可怕的猝死

所謂“猝死”，其實更準確應該叫做“猝發性心跳驟停”。這一點有待中文命名的更正，因為死的定義就是生命活動不可逆的終止，搶救猝死從邏輯上說不通，應該叫搶救心跳驟停更恰當。猝死的發生突然，很可能前半個小時還有說有笑的人，一轉眼就永遠失去了，所以往往讓人感覺震驚和惋惜。猝死同時又不罕見，很多人認識至少一個猝死的人，包括一些家喻戶曉的明星。

心髒病毫無疑問是猝死的主要原因。有心髒病史的人，有可能會突然發作導致死亡。常見的心髒病是冠心病，也就是供應心肌的冠狀動脈發生斑塊破裂並阻塞。然而猝死的人裏麵，有過心肌梗死病史的人隻有不到百分之二十。也就是說大約八成的猝死者，死前從來沒有發現自己有心髒病。

有些心源性猝死固然是心髒慢性損傷的積累，比如平時心髒的供血就已經處於代償的邊緣，某天的勞累或者激動促使火山爆發，換句話說，確實有很多人第一次心肌梗死就沒逃出來。但是對猝死病人的屍體解剖發現，很多人冠狀動脈裏根本沒有血栓。發現有血栓最多的比例可以達到64%，但最少的比例卻隻有18%。換句話說，最少有三分之一的心源性猝死病人不是冠心病造成的。此外，心肌梗死大多是中年以上人才會發生的情況。從動脈硬化到斑塊形成再到血栓形成需要長期的積累，但很多猝死者卻又是青壯年，甚至是年輕運動員。有報道歐洲高水平職業運動員相比普通年輕人的猝死風險增加兩倍多。對於這些嚴格控製體脂含量和飲食的年輕人，心肌梗死更不大可能他們猝死的原因又是什麽？

好在借助現代醫學的設備，尤其是心電監護的幫助，以及起死回生的心肺複蘇術，有不少猝死的病人幸存下來。就算病人沒有搶救過來，病人的心電圖依然給我們留下了寶貴的線索。這些線索是單純依靠觀察病人的症狀無法得出的。從這些病人的心電圖上可以看到，猝死之前多數病人出現了快速性的心律失常，最嚴重的是室顫。

通過對這些非心肌梗死猝死者，尤其是對年輕職業運動員的進一步檢查發現，他們很多患有肥厚性心肌病。這是一種原發於心肌細胞本身的疾病，由於表達心肌蛋白的基因突變，使病人的心肌細胞肥大，排列紊亂。結果病人的心髒，尤其是心室部分明顯肥厚。更由於心髒內電信號的傳導也是依靠特殊分化的心肌細胞，所以容易發生導致猝死的心律失常，比如前麵所說的室顫。有的人平時可能有心髒病相關的症狀，很多人沒有，猝死往往是第一次發病的表現。一旦發生真的讓人猝不及防。

美國醫學會雜誌對1985年到1995年期間心源性猝死的150多名運動員進行回顧性調查發現，在運動員的平時體檢中，發現有心髒病的隻有3%，猝死後第一時間能確定是心髒病的隻有一個人。說明第一，當時的人們對年輕人猝死認識嚴重不足，第二，運動員的常規體檢發現不了潛在的心髒疾病。比如心電圖，到現在很多人依然認為是中老年人才應該查的項目，年輕人，尤其是體質較好的年輕人沒有必要。基於此，美國心髒病學會從1996年開始建議對年輕競技運動員常規進行12導聯心電圖檢查，歐洲心髒病學會則在2004年發布了對年輕競技運動員常規進行12導聯心電圖檢查的共識，以期發現潛在的猝死高危者。

但是也有一部分猝死病人，主要是年輕男性，不僅沒有冠狀動脈的阻塞，也沒有心肌肥厚。這些猝死一度被稱為不明原因的猝死。早在1989年，就有人在這些人的心電圖上發現了一種奇怪的表現：胸導聯的V1-V3出現了類似於右束支傳導阻滯，同時伴有ST段抬高的波形。

最終發現其病因的是西班牙/比利時的心髒病醫生：佩德羅·布魯格達，約瑟夫·布魯格達。他們發現這種疾病也是因為心肌細胞基因突變導致的蛋白異常，但這個蛋白不是肌蛋白，而是心肌細胞表麵的一種離子通道蛋白。這個基因位於第三號染色體的斷臂上，被命名為SCN5A，目前已經發現了超過160種突變類型。

生理學研究告訴我們，心髒的起搏、傳導和收縮，都是由心髒的電活動觸發和調節的。所謂的電活動，又是通過心肌細胞膜內外側的離子移動實現的，比如鈉離子、鉀離子和鈣離子。控製這些離子進出心肌細胞的，就是離子通道蛋白。

SCN5A基因突變導致離子通道蛋白的異常，導致心肌細胞，尤其是心室的心肌細胞電活動不能一致，當上遊的信號傳導到心肌時，心肌細胞活動就會混亂，甚至出現致死性的室顫。打個比方，一支遊行隊伍，有人領著喊口號，假如大家精力集中，口號就會整齊響亮；如果人人都在開小差，有玩遊戲的、有看微博的，口號就會亂七八糟。

 

正常人（A）和布魯格達綜合征（B）患者的心電圖

猝死的預防措施根據不同的基礎疾病而有所不同。對中老年人多見的冠心病所致猝死，因為涉及的人數最多，所應用的藥物和器械也最複雜，所以人們重視的多。

預防可以簡單總結為ABCDE，分別代表不同的藥物和生活方式改變。

• A為阿司匹林（aspirin）和抗心絞痛治療（anti-anginaltherapy）；
• B為β受體阻滯劑（beta-blocker）和控製血壓（blood pressure control）；
• C為戒煙（cigarette quitting）和控製血脂（cholesterol lowering）；
• D為飲食（diet control）和控製糖尿病（diabetes treatment）；
• E為鍛煉（exercise）和教育（education）。

而青年病人，尤其是男性的猝死，則需要通過普查發現高危的病人，比如肥厚性心肌病和布魯格達綜合征的病人。目前健康查體大多包括了心電圖檢查，可以起到初步篩查的作用。對於布魯格達綜合征的病人，已經證實藥物不能預防猝死，需要提前置入心髒起搏器預防。

猝死發生之時的急救各種病因之間相差不大。至關重要的是盡快進行心肺複蘇。最好是一發現沒有脈搏和心跳立即開始，一秒鍾都不要耽誤，中間除了非常必要的情況，比如氣管插管，除顫儀除顫，不要停止。心肺複蘇同時要呼叫幫助，因為合格強度的心肺複蘇很快就能讓人筋疲力盡，一個人頂多做幾分鍾，再繼續做維持不了重要器官組織的灌注，哪怕有再強的救人欲望也沒用，所以至少需要兩個人輪流進行。

原文部分轉載自https://www.lizi.tw/ribao/1036.html

MH

 

 

 

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