醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記
20. 談談美國的急診
與中國國內的同事朋友交流，他們對美國的急診製度都會很關注。其中的一個主要原因是，兩者的看病付費製度截然不同。國內病人看急診是要先付費，沒有錢是看不了病的。我也曾經問過朋友，那麽如果病人真的是沒有錢怎麽辦？朋友答曰，醫院規定總值班簽字。一旦這個字簽下去，如果病人賴賬走人，最後是那個總值班要扣錢的。因此我們經常看到病人入了急診室，家屬急著去交錢，錢不夠，用不上藥，醫療紛爭就上來了。
在美國，急診和住院都是先服務後收費。1986年美國通過一項聯邦法律，EMTALA即Emergency Medical Treatment and Active Labor Act。它要求醫院不論病人的移民身份，不論病人是否有錢，都要為病人提供所需的急診醫療服務。這項法律是所有住院醫生及治療醫生上崗培訓的必修課。那麽，病人出院後的收費是如何處理的。醫院有特定的財政部門會負責向病人收取急診或住院費用。病人出院後會在一個月內陸續收到醫院的各種賬單。當你看到數額龐大的賬單時不要緊張，付費情況會有以下幾種。1. 如果你是有醫療保險的，醫療保險將支付你的急診和住院費用，稱為第三方付費。你一般隻要支付急診或住院的COPAY（按照保險規定每次看病的自付費用），比門診的COPAY會高一些，大約100-200美元一天（很多保險一次住院最多付三天的COPAY）。然後是根據不同的醫療保險協議繳費一定的比例，比如有些保險有deductible（自付額）的數額。2. 如果你沒有醫療保險，你是美國公民或綠卡持有者，根據你的經濟收入有不同的支付方式。如果是低收入家庭，醫院的社會工作者會幫你申請Medicaid（美國政府針對低收入人群的政府醫療保險）的資助。我有過一個墨西哥移民的綠卡持有者，有家族性高血脂病和冠心病，我們給她申請過Emergency Medicaid，支付了她的一次心髒搭橋手術及兩次心髒支架手術。3. 如果你是美國公民或綠卡，你是中產階級，但沒有買保險，往往這樣的情況下，住院費用會讓你的生活質量掉一個檔次，畢竟這個費用不便宜啊。但是，很多時候你可以與醫院談判，如果你符合相應的條件（總會有一些條件），費用可以有一定的減免。做住院醫生時，我曾經有一個病人剛收入院就查出肺癌，那是一個退休的黑人婦女，有車有房，沒有醫療保險，她一直擔心住院的費用。我的主治醫生第一次看她就對她說，好好治療疾病，不要擔心費用，回家後收到賬單也不要付。黑人婦女緊張的看著主治醫生，這不可以的，我從沒有錯過一次應付的賬單。主治醫生強調你的病不要付，因為她會符合Medicare的申請及癌症治療的免費項目。這裏有個提醒，如果費用太高，先不要急著付費，可以和醫院溝通討價還價，是的，美國的醫院賬單可以有討價還價的餘地。美國人有沒有賴賬的？答案是很少，因為這樣做後，你的信用分數會一擄到底。沒有了信用在美國寸步難行。4. 如果你沒有醫療保險，你又不是公民和綠卡，怎麽辦？合法身份的情況下，很多時候你可以出具你低收入的證明幫你度過難關。這樣醫院的社工同樣可以為你申請相關Emergency Medicaid來支付你的醫療費用。但是每個州的做法有不同。紐約比較寬鬆。我在紐約做醫生的時候經常看到有從加勒比海國家來的病人，到肯尼迪機場一下飛機直接到公立醫院進急診，說有這個心髒病有那個癌症，接下來的治療最後都會豁免。我有一個海地的病人，8年前在我們這兒裝的心髒起搏器，8年後起搏器沒電了，當地的醫生跟他說去美國換吧，來回飛機票比在海地換起搏器便宜。5. 如果你沒有醫療保險，你又是非法身份，結果是，醫院將墊付所有費用。因為很多小病可以痊愈，他們基本都會在移民局找上門前自動出院。我在紐約看到過一個非法移民肺衰竭在我們醫院住了超過一年，因為沒有痊愈不能開出院，如果醫院硬讓病人出院，病人家屬都會告到醫院破產的。聽說一個故事，在佛羅裏達州曾經有一個醫院不堪負擔一個非法移民的長期護理費用最後醫院租用了私人飛機請病人回到他自己國家。看了上麵關於付費的一般介紹是不是覺得不可思議？其實羊毛還是出在羊身上。Medicare和Medicaid都是從納稅人口袋裏出的。這種不可思議也同樣從一個側麵理解為什麽美國醫療費用龐大了，而且醫院的墊付不能保證會收回成本，下麵會談到醫院的負擔。
在美國，急診室的設計模式是千篇一律的。美國醫療的一個大特點，就是規範。急診室的建築模式是統一規範的。不論是上千床位的大醫院還是一百來張床位的小醫院，急診室的設施都是類同的。急診室都設置在一樓，進門後是候診室。候診室與急診室之間有門衛把守。不是象電視裏看到的，什麽人都能進急診室。病人在候診室等候，病人被叫到名字後才能進入。進入急診治療室，中央區是醫生護士區域，圍繞四周是急診床位，一室一床。又分有搶救床位和隔離床位若幹。每個床位旁有個紅顏色的器具櫃，比一般床頭櫃大，內有針管，針頭，紗布，生理鹽水等等，有密碼鎖定。由於急診室的大小，床位多少有不同。如果今天晚上把我緊急調動到梅奧醫院的急診室工作，我可以在一分鍾之內進入角色，知道那些物品會放在哪兒，無縫連接看病人。
如何區分急診室的能力大小？急診室的分級根據創傷處理能力來分的，Trauma Center Level I，II，III， Level I是最高級。我曾經在的一個醫院的急診室是美國Top3忙的急診室，是Level I，它還有單獨一個Critical Care（病危醫療）的搶救中心。急診室都有兩個門，前門是給Walkin（步入）的病人，後門是Ambulance（救護車）的病人。前後門都有相應的Triage護士（預診）。病人來急診室就診，先填相應個人資料表格，然後經過預診護士。預診護士是急診的第一道把關，一般需要有經驗豐富的擔當，根據Emergency Severity Index（ESI）把病人分為1-5級，Level 1是急中之急，有生命危險的疾病，一般都是Ambulance進入，直接上搶救床位。Level 2是我們所說的急診，高風險的疾病，如胸痛或中風。Level 3是相對穩定病人，生命體征平穩，但要動用兩種急診資源，如孕婦待產。Level 4是需處理但不是很急的，動用一種急診資源，如一般的骨折，需要Xray拍片。Level 5是輕微疾病，無需動用急診資源，如發燒或感冒症狀。所有病人的資料和ESI分級都會顯示在急診室醫生的電腦上。醫生按照疾病的嚴重程度來看病人，而不是先來後到的次序。這就不難理解，一個發燒咳嗽的病人定位Level 5的要在急診室等上4，5個小時才能看到醫生，因為在急診室總有比你更急情況的病人出現而排在你的前麵。我以前在的那個大急診室為此有一個Fast Track讓APP來處理Level 5 的病人加快病人周轉。輕微病症病人到了急診室後會感覺醫生並沒有給你多少的處理，可能退燒藥也沒有用就打發回家了，很多是叫你第二天再去看你的家庭醫生。因為，美國的急診室是真正搶救病人挽救生命的地方，而不是診斷治療“非緊急”的疾病。一般疾病的診治在門診都可以很好的處理。我經常告訴朋友，一般的小毛小病沒有必要去急診，去急診室隻會增加急診的負擔，也解決不了問題，更會增添自己的鬱悶。
一個小竅門，如果是發熱咳嗽腹痛腹瀉還是想去急診室，建議去中小規模的社區醫院急診，在那兒急重病人不會有大醫院急診室那麽多，你等的時間可以短些。
在美國，對急診疾病的診治是規範化的。急診科醫生的培訓是全國統一規範，上崗資格是通過全國統一的考試。醫生對各種疾病的診斷和治療也是遵循全國統一的臨床指南。因此，對於同一種疾病，在最好的約翰霍普金斯醫院，還是在新墨西哥州的鄉村醫院，診斷和治療都是一致的。比如，肺炎（Community Acquired Pneumonia）， 都是用ceftriaxone 加azithromycin。比如，胸痛病人在入急診室的10分鍾內必須有心電圖的檢查等等。這樣的製度下保持了全國的平均醫療質量，同樣也避免對大醫院的盲目崇拜，避免大醫院的超負荷。大家會發現美國的醫院沒有如中國那樣分甲乙丙級別。我之前在的一個社區醫院150張床位不到，放在中國連個區級醫院規模都不是。但是我們每年可以做100個左右心髒搭橋和瓣膜手術。我們手術室有先進的Da Vinci機器人。當然，不同的醫院能力是有不同的。就如急診室分3級一樣，如果有診治不了的病人，小醫院會毫不猶豫的把病人轉到大醫院醫治。比如要做經皮導管主動脈換瓣術或者心髒移植，我會毫不猶豫的把他們轉到我們係統的總院治療。朋友會問，一般的疾病小醫院都能搞定，那麽美國大醫院的好處是什麽？大醫院的好處是它有更多的資源，它有對疑難雜症的科研，它有眾多的新型藥物臨床試驗和新技術的研發。醫學是在不斷的發展，臨床指南也是每年都有修訂，這些修訂都是從大醫院的科研中出來的。因此，如果有了疑難雜症還是要去大醫院做第二診療意見。
在美國，同樣有過度濫用急診資源的情況。由於害怕過度的醫療訴訟，急診科醫生有時會把小病當大病治，我們稱為“Defensive Medicine”（防衛式醫療）。一個胸痛病人進來，不問青紅皂白，全套的排除心梗的檢查一起上還要加上排除肺栓塞。醫療費用的上漲可想而知。由於聯邦法律的保障，看急診不需付錢，很多病人會濫用急診室。更有甚者，曾經看到有的病人來急診是為蹭飯的。來急診室後醫院管一日三餐。在急診室還經常會看到有癮君子們上門討嗎啡類藥。不論是何種情況，一旦進了急診室，一套檢查都會做下來，往往是平安無事，但是費事費錢啊。急診室的醫生可以輕鬆的告訴你誰是這個急診室的常客（Frequent Flyer）。有統計指出，全美國範圍內Frequent Flyer占用40%的急診室的訪問數。2009年曾經有過個報道，在德克薩斯州奧斯丁市，有九個病人在六年期間入不同的急診室2600次花費醫療費三百萬美元，其中的八人是吸毒者，七人有精神疾病，三人無家可歸。前麵提過，低收入者可以申請Medicaid（政府保險）。但是，一者，申請需要時間，二者，不是所有的申請都能批準。批不下來的錢，醫院隻能自己墊付了。在紐約市，由於醫院墊付的金額龐大，日不付出，資金周轉出現問題，有多家醫院相繼倒閉，著名的一家便是在曼哈頓下城區有150年曆史的St.Vincet’s醫院。
如何更好的平衡優化急診室的使用，是對整個醫療係統製度的拷問。我認為製度上固然需要進一步調整，但是技術的更新是解決問題的直接方式。新的醫療技術的應用可以減少不必要的醫院費用。比如，急診心髒CT掃描，一個檢查可以快速診斷多個凶險疾病如冠心病，肺栓塞和主動脈瘤及動脈瘤破裂。全麵實施跨醫院跨州的病人資料電腦化，可以杜絕病人濫用急診室的現象，減少Frequent Flyer。最後，在製度上限製過度的醫療訴訟和金額，可以製止“Defensive Medicine”的擴展，提供醫生良好的行醫環境。很多州已經執行相關的Tort Reform。希望看到更多的改革措施。
對於廣大華人朋友來說，應該入鄉隨俗，了解和使用好美國的醫療製度，更好的為自己的健康服務。
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