微侃醫林175: 雜誌快餐10-明鏡照美國醫療敗狀

附NEJM病例: 腹痛嘔吐;呼吸困難突然加重

明鏡2024:美國醫療體係失敗的寫照。與10 個國家比較業績

這是美國一個NGO, The commonwealth Fund 的報告。The commonwealth Fund 成立於1918年, 宗旨是:“促進高效的醫療保健體係,實現更好的就醫、更好的質量和更高的效率,特別是針對社會最弱勢群體,包括低收入人群、無保險人群和有色人種。” 明鏡(或者豬八戒照鏡子)報告2004第一次發表,這是第8次報告。

微侃醫林 175 1先看美國醫療支出占GDP的比例。1980年,和其它國家差別不大,雖然美國位居榜首8.2%, 其它9個西方國家在5%(英國)和8%(德國)之間。到了2023年,美國是16.5%,第一名,第二名是德國,11.8%。最低是澳大利亞 9.8%。除了瑞士,美國人均GDP比這些國家高。如果算人均醫療費用,差別更大。

美國花了那麽多錢,美國人是不是更健康,看病更方便?

微侃醫林 175 2美國花錢最多,醫療係統效果最差。其它國家有類似的趨勢,花錢越多,業績越差,但是好歹還聚在一起,大哥二哥差不多。而美國不管是花錢還是劣質效果,都是高居榜首,與其它國家差一大截。

微侃醫林 175 3

分類比較:
1: 看病是不是方便 (Access to Care)。美國倒數第一。這個結果讓我詫異。根據我的經曆,至少加拿大比美國看病更不方便,排隊的時間更長。也許我在美國和加拿大行醫的地方沒有代表性。
2:醫療服務(Care Process)。但是一旦去看醫生,進了醫院,美國的服務很好,僅次於新西蘭, 排名第二。
3: 管理效率。美國倒數第二,倒數第一是瑞士。人均GDP,在這10個國家中,瑞士第一,美國第二,有錢就任性就臃腫。
4:平等。美國倒數第一。曾經讀過一篇文章,美國黑人孕婦剖腹產的百分率,遠遠超過白人。當醫院手術室忙的時候,黑人白人孕婦剖腹產的幾率一樣。當醫院手術室空閑的時候,黑人孕婦剖腹產的幾乎就大幅度增加。

群友1:我看你醫治的病人都受到最好的治療(醫生 藥物),但為何壽命啊什麽的好像沒有相應的那麽高。我們這裏的公立醫院等兩三年。
清醫: 我講的病例,不少病人實際上受到的是很糟糕的治療。醫生態度好是肯定的。
群友1:香港醫護水平態度一般都很好。就是得等到小病變大病,大病bye。
清醫:如果真的有病,至少我這個醫院治療基本上及時而有效。問題是小病當大病治,小病花大錢,小病治成大病。

微侃醫林 175 4保險公式付錢是否痛快,美國倒數第二,瑞士墊底。私人保險公司,自然是能不付錢,就找借口不付錢。保險公司是不是醫生一報帳就給錢? 我認為不應該。看到那些過度檢查過度治療,有時候我想,保險公司會不會付錢?我認為保險公司不應該付錢。我曾經想在保險公司找個工作,專門判斷哪些檢查哪些治療該付錢,哪些不該。但是找了一陣,沒有找到。大概保險公司再挑剔也沒有我挑剔。照我這麽幹,保險公司說不定就倒閉了, CEO 都被殺完了。保險公司更可能是欺軟怕硬。大醫院,特別是醫院係統,醫療集團,保險公司不敢挑剔。私人開業的醫生,小醫院,保險公司就要挑剔得多,拒絕給錢的更多。其它國家都是是全民保險。全民保險並不是要錢就痛痛快快的給。至少在加拿大我曾經呆過的省,付錢的門檻高得多。想作個MRI,先得填張表,解釋為什麽要作MRI,為什麽CT或其它診斷手段不行。在這裏,一個人嘴巴麻木20秒也作MRI,什麽解釋都不需要。其它國家的保險公司(政府),門檻再高,也不像美國的保險公司一樣引起公憤。也許是政府沒有損人自肥的嫌疑。

保險公司聯合健康CEO 的殺手Luigi Mangione 寫道:“我們的醫療體係是世界上最昂貴的,但美國人的預期壽命卻排在世界第 42 位。” 這個殺手大概認為美國醫療係統花錢最多,效果最差的禍首是醫療保險公司。保險公司自然責任難逃,製藥公司也許罪責更大。也許最大的禍首是醫療集團、是醫生。沒有他們過度檢查過度治療,離譜收費,保險費就不會那麽貴。沒有他們漫不經心地開那些昂貴而療效平常的藥物,動輒手術、冠脈造影、支架、MRI、PET-CT,美國人也不會花那麽多錢看病。媒體隻是偶爾注意到醫療集團對醫療費用的影響。而醫生,一直是美國人羨慕崇拜的對象。因為他們醫術精湛、品德高尚、錢包鼓鼓。

槍殺保險公司CEO,不可能改變美國醫療係統花錢最多業績最差的現狀。環保勇士、河流保護神、窮人和印第安人的羅賓漢、否定上百年西醫傳統的造反派老將小肯尼迪,能不能改變?他的書“ The real Anthony Fauci”讓我感到,他可能打爛現有的醫療體係,但是沒有能力建立一個新的高效的醫療體係。結果是比現狀更糟,說不定來幾個病毒死灰複燃大流行。

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病例 1:Case 36-2024: A 16-Year-Old Girl with Abdominal Pain
N Engl J Med 2024;391:1937-1945
DOI: 10.1056/NEJMcpc240249
這是NEJM 的一篇病例報告。 16歲的小女孩, 4個星期前,突然開始腹痛。最初幾天一次,逐漸發展為每天兩次,每次持續2分鍾左右。

2個星期前,除了腹痛,又開始惡心嘔吐。父母帶她到一個醫院的急診室。小孩的描述是: 疼痛位於上腹部,尖銳性疼痛,嚴重程度8/10。查體:生命體征正常,粘膜幹燥,整個上腹部壓痛。化驗隻作了全血相(CBC):白血病升高14,900。腹部盆腔超聲波沒有發現異常,闌尾沒看見。急診室給小孩開了抗酸藥、止吐藥和消炎鎮痛藥,讓小孩出院。

這個醫院隻作了血相和超聲波,讓我詫異。在大部分醫院,腹痛到急診室,至少作血相、肝功腎功電解質(CMP)、尿常規、尿和血細菌培養,再加上腹腔盆腔強化CT。我認為超聲波對腹痛診斷幫助不大,除了膽囊膽道毛病。這個女孩的腹痛,膽道係統異常隻能是幾個鑒別診斷之一而已。讀的時候,我想,這是什麽地方的醫院? 是不是哪個第三世界國家?一看作者,是麻省總醫院的醫生。我差點忘了,NEJM 的病例都來自波士頓與哈佛相關的幾個醫院。這個小女孩上一趟急診室,隻作了兩個簡單的化驗圖像。比起其它作一大堆檢查的醫院,這個醫院是更好還是更差?

小女孩出院後,腹痛繼續加重。這天,腹痛持續了15分鍾,嘔吐5次,來到麻省總醫院。小女孩描述疼痛是突然發燒,隨後惡心,嘔吐。嘔吐後腹痛減輕。病人上次大便是4天前。腹痛沒有誘發因素。沒有發燒腹瀉。過去史:缺血性貧血、焦慮症、3歲前曾經有異食症。查體,除了彌漫性腹部,特別是劍突下壓痛,其它都正常。BMI 25.9,小孩沒有營養不良。化驗:白血病15,720,電解質、肝功、腎功和人絨毛膜促性腺激素都正常。腹腔盆腔加強CT沒有發現,升結腸乙狀結腸裏有少量大便。

信息就這些。小女孩究竟是什麽病?可能是什麽病?
1 胃炎胃潰瘍食道炎。這些疾病往往是緩慢發作,持續時間更長的上腹部疼痛。嘔吐少見,嘔吐也不會讓疼痛消失。
2 膽囊特別是膽道結石。膽道結石疼痛往往突然發生,但是很少持續幾分鍾就消失。很可能持續疼痛,直到石頭自行排出,或者ERCP取出。石頭一旦排出,疼痛不會再次發生。另外超聲波和CT已經排除了膽結石。
3 腸梗阻。腸梗阻應該是持續性腹痛,嘔吐。腹部檢查肚子膨脹。CT自然會發現腸梗阻。
4遺傳性血管性水腫(hereditary angioedema HAE)。這是一個罕見的遺傳性疾病,發生率5-15萬分之一。HAE的病理是反複發生的血管性水腫,可以被多種因素誘發。如果水腫發生在腸道,就引起腹痛。但是腹痛往往持續1-3天。
想了半天,搞不清楚這個小女孩究竟是什麽毛病。

看看文章怎麽說。 文章列了一長串鑒別診斷:便秘,腸子腦袋互動障礙(第一次聽說 大概是腦袋亂指揮,讓腸子疼痛),胃炎,病毒感染後胃蠕動障礙遲緩,腸扭轉,腸套疊,Crohn’s 病,還有很多很多。讀到這裏,我暈,完全不知道小女孩究竟是什麽問題。直接跳到診斷。

小女孩作了胃鏡, 發現了什麽?

微侃醫林 175 5頭發在幽門裹成團,裏麵不知道裹了什麽東西,膽酸,食物,胃沾液?就這麽一團,把幽門堵住,導致腹痛惡心嘔吐。

回頭再讀文章,發現最後一個鑒別診斷是胃流出道堵塞。作者的分析是: 胃流出道堵塞不僅可以解釋小女孩腹痛惡心嘔吐,白細胞升高,還解釋了嘔吐後腹痛消失。另外,小孩小時候有異食症,堵塞的原因可能是頭發形成的結石。

麻省總醫院的醫生,高明。不過,如果是胃流出道堵塞,主要症狀應該是一吃喝就吐,無法進食,營養不良。病人沒有這些症狀。但是,如果所有病人都有典型的症狀體征,醫生就沒有高低之分。

病例2:Case 34-2024: A 69-Year-Old Man with Dyspnea after Old Myocardial Infarction
N Engl J Med 2024;391:1633-1641
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402505
另一個病例報告。69 歲男性,呼吸困難突然加重。

病人身體一直不錯,69歲還在上班。2 天前上班時突然感到不舒服,從家裏走到上班地點呼吸困難,平時可以上2-3層樓梯才呼吸困難。 1天前,又開始心悸,頭重腳輕。於是去看家庭醫生。

其它症狀(係統回顧 Review of system ROS):間歇性幹嘔、厭食;沒有發燒、接觸其它患者、暈厥、胸痛、體位性呼吸困難、半夜突然發作的呼吸困難、水腫、腹瀉、體重改變,腹痛腹脹,尿痛、肌肉疼痛。3個月前才檢查了除顫器。

過去史: 1 冠心病30多歲就發生了心肌梗塞,50多歲作了搭橋術,以後又安了支架。兩年前冠脈造影支架和搭橋的血管暢通無阻。2 梗塞性心肌病,心髒射血分數降低。 3 三年前室性心動過速,心跳驟停,多次電擊除顫後恢複。隨後安了除顫(ICD)。以後查ICD 發現病人持續性室性心動過速,心率109-117。又作了心室疤痕燒灼術。6個月後查ICD,發現仍然有室性心動過速。一直在服抗心律失常藥胺碘酮,但是6個月前停止,因為肝酶升高。4 人工主動脈瓣,服抗凝藥華發素。5 肺動脈栓塞。6其它。

查體:
坐位心率124,血壓84/59。出汗。全身皮膚溫暖。氧飽和度正常。
無法看出頸靜脈是不是膨脹。
肺髒底部有一點點濕羅音。
心髒沒有雜音。
雙側腳板有一點輕微水腫。
(查體看不出有嚴重心衰。心衰病人,又冷又濕意味著嚴重。幹而溫暖,意味著不嚴重。)

化驗:
腦鈉肽正常,沒有提肌鈣蛋白。
心髒超聲波射血分數31%,大概以前就是這個數。左右心室收縮力下降。
微侃醫林 175 6心電圖,起搏器節律,心率60/分鍾,看得出以前心肌梗塞的痕跡。

這個病人,突然加重的呼吸困難,究竟是什麽原因?我所能想到的,就是心肌梗塞導致心衰加重。病人確實有心衰的症狀,但是查體、腦鈉肽心衰似乎並不重。另外,病人沒有查肌鈣蛋白,無法知道是不是有心肌梗塞。不查肌鈣蛋白,我認為是失誤。這個病例也來自麻省總醫院。一方麵我認為是失誤,一方麵我佩服麻省總醫院的不過度檢查過度治療。

不是心肌梗塞導致心衰加重,呼吸困難加重,還有其它什麽原因?肺部疾病可以引起呼吸困難加重。 但是病人病史查體看不出有什麽肺炎或者其它肺部疾病。會不會是新的肺動脈栓塞? 有可能。但是麻省總醫院沒有作CT胸腔血管造影。肺動脈栓塞不在他們的鑒別診斷之列。

想不出病因,看看這些醫生的鑒別診斷。
1 不會有肺動脈栓塞,因為病人在服抗凝劑。(服抗凝劑也可能發生,雖然發生的可能性更小。)2 氣胸,沒有證據。 3 急性貧血。病人血細胞比容 44.0%,正常。 4 感染,沒有證據。 5 心衰加重,不應該是突然發作,應該是漸進過程。(心肌梗塞呢? 作者沒提)。 6 突發性肺水腫。查體不像,但至少應該作一個胸X片。7 還有其它可能的診斷……

不是這個,不是那個,作者認為心律失常可能最大,特別是病人有心悸、頭重腳輕的症狀。

微侃醫林 175 7圖A是家庭醫生那裏作的心電圖,作者認為是室性心動過速。心率120-180左右。圖B是ICD 的心電圖。上麵心房顯示竇性節律,50/分鍾。下麵右心室顯示室性心動過速,心率166 左右。

室性心動過速也許是病人呼吸困難突然加重的原因。 但是病人的室性心動過速不是持續性的,因為第一張心電圖心率正常。陣發性心動過速應該導致陣發性呼吸困難,但病人的呼吸困難是持續性的。在他心電圖正常的時候,呼吸困難並沒有緩解。

給病人上了一個抗心律失常藥 mexiletine,病人呼吸困難改善。也許上麵的診斷正確。
最後一個問題是,病人為什麽頻繁發作室性心律失常?回答是心肌梗塞,心肌成為傷疤,這種傷疤是心律失常的根源。病人已經作過消融術,用過抗心律失常藥。這次上了一個新的抗心律失常藥,不知道能管多久。




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除了包急診之外,要是每人一年都是同等金額的福利卡,每年用不完的變現,還會不會有這麽多問題?醫療水平估計會極大提高。 -簡芳齋主- 給 簡芳齋主 發送悄悄話 簡芳齋主 的博客首頁 (216 bytes) () 12/15/2024 postreply 09:54:34

估計不會。 -並州客- 給 並州客 發送悄悄話 並州客 的博客首頁 (0 bytes) () 12/15/2024 postreply 16:13:49

保險公司是金融機構 -ahhhh- 給 ahhhh 發送悄悄話 (141 bytes) () 12/15/2024 postreply 13:13:34

原因之一也許是監管不夠。“Sickening" 一書講了很多。 -並州客- 給 並州客 發送悄悄話 並州客 的博客首頁 (0 bytes) () 12/15/2024 postreply 16:16:14

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