病人 1： 男， 60 多歲。過去史：糖尿病，高血壓，冠心病，都不嚴重。急診室醫生來電話，說這個病人是中風。急診室醫生說： 這個病人半夜醒過來，發現自己舌頭麻木，下肢無力。坐在床邊，感到眩暈。她說：她在考慮是不是給病人注射溶栓劑。 打了電話找神經科醫生，神經科醫生告訴她作MRI。 CT 已經作了，沒有發現異常。
聽起來不像是中風。我告訴急診室醫生：別注射溶栓劑，等我看了病人再說。
太多的醫生思維慣性。 身體什麽地方有點麻木，軟弱，就是中風。哪怕臉上2 厘米一片麻木。 完全不想想，從解剖生理的角度來看看，中風會不會是這種表現。胸痛就是心肌梗塞，哪怕病人明明白白告訴醫生，他/她搬了一天箱子後發生胸痛。呼吸困難，不是心衰，就是肺炎。這種慣性或者機械性思維，適合診斷治療機器，但不適合診斷治療人。
去看這個病人。看他的模樣很焦慮，甚至惶惶不安。坐下來，慢慢和他談。把病史搞清楚。病人晚上10 點睡覺， 睡前完全正常。12：30 醒過來，感到舌頭麻木，膝蓋以下無力，持續半小時後消失。病人同時感到頭重腳輕。他在床邊坐了半小時，又睡覺。 半夜2：30， 6：30 起來拉尿，走路沒有問題。早晨7：30 起床。烤麵包，燒咖啡，作每天常規，沒有問題。 但是仍然有一點頭重腳輕。 終於想起來到醫院。
病人的太太也在急診室。問他們是不是有什麽不愉快的事，心理壓力重。病人太太說： 病人不是那種愛焦慮的人，沒有抑鬱症。
我認為這個病人沒有中風，沒有一過性腦缺血。病人的症狀，無法和解剖生理掛鉤。舌頭麻木和下肢無力半小時，不知道是什麽原因, 無法用大腦一個部位異常來解釋。半夜三更醒過來，糊裏糊塗，什麽症狀都可能發生，或者什麽感覺都有可能。是不是真的麻木，真的無力還難說。我有時候半夜起來方便，也感到下肢無力，頭重腳輕。病人為什麽頭重腳輕持續那麽就不清楚。 血壓好像不是太低。
收病人入院觀察，測體位性血壓。找理療師幫助病人活動。
第二天作MRI ，正常。當天另一個神經科醫生看病人。這個醫生問病史很詳細。他說： 這個病人沒有中風。舌頭麻木，也許是病人睡覺時，呼吸過快，導致二氧化碳下降，血液pH 升高。這個原因我從來沒有想過。是不是這個原因很難說。但是多想，多分析，是良醫的素質之一。
第三天，病人出院。
病人 2： 80 多歲大爺，過去史高血壓，還有點抑鬱症不知真假。急診室醫生打電話，說這個病人左下肢無力，持續半小時後消失。 在急診室，又發生短暫的左上肢無力。聽起來像是一過性腦缺血（TIA)。 急診室已經作了腦袋CT， 正常。
如果真是TIA， CT 當然正常。我認為TIA沒必要作CT，雖然這是常規。
去看病人。 看起來正常。先問病史。 病人身體健康，自己照顧自己，一天到晚在後院勞動。那天早晨10點半，從沙發上起來，突然感到雙下肢軟弱，但是左下肢更嚴重。病人還突然感到左臂軟弱，隻持續了一分鍾。雖然軟弱，仍然從客廳走到廚房，又從廚房走到後院。料理花草，裝好喂鳥的水。整個過程，病人一直感到軟弱，但是能幹完那些活。病人很焦急，感到他的下肢有什麽問題，好像不是他的腿。說他走路打飄飄。沒有其它症狀，沒有尿失禁，沒有脊柱外傷，沒有癌症史。
查體。左側肢體力量稍微弱一點。 正常力量是5/5， 他的左側肢體是5- / 5。要是不注意，很可能以為是正常。這麽一點無力，也可以說是正常。
問完病史查完體。我不知道這個病人究竟有什麽毛病，有沒有毛病。毛病應該是有的。突然發作下肢軟弱，病人感覺很不好。這個病人不是那種經常來醫院的人。他的症狀應該是真的，不是焦慮所致，更不是裝病。但是查體，那麽一點點異常，不可能有什麽毛病，至少沒有大毛病。
想了一下，決定作一個腰椎脊髓MRI。突然發作的下肢軟弱，要考慮脊髓急性病變，如腫瘤壓迫、脊柱化膿、脊柱骨折壓迫脊髓。脊髓急性病變是急症。如果確診，得趕快處理。套話是病人進來是什麽，出去就是什麽。意思是如果不馬上控製，病人就可以永遠下肢截癱。另外，病人左側稍微無力一點。中風的可能性太小，但是不能非常肯定地排除。除了腰椎脊髓MRI，決定再作一個腦MRI。我現在也習慣了大包圍，CT/MRI作一個又一個，好像美國佬有花不完的鈔票。
診斷脊髓病變，MRI 比CT好。 因為CT收到脊椎骨的幹擾。診斷中風，48小時內，即使有中風，CT 也可能陰性。但MRI可以馬上發現異常。
等了一個小時，報告出來。腰椎脊髓本身沒問題，有彌漫的脊椎硬化。右側橋腦有一個2 x 0.7厘米的小埂塞（lacunar infarct)。
病人脊椎硬化，可能是他下肢無力的原因。但脊柱硬化是慢性病，怎麽會突然發生下肢無力。也許他以前不太注意。腦幹中風讓我感到意外。MRI 報告說是小中風灶。但是，橋腦的尺寸：左右 3.8 cm， 上下2.5cm, 前後2 cm。2.0 X 0.7 cm 的中風灶，放在大腦，也許是小中風灶。 放在橋腦，就是大中風灶。一側腦皮質到脊髓的神經束要穿過橋腦，到了延髓交叉到對側。右側橋腦中風，左側癱瘓。解剖位子是對的。但是如此嚴重的中風，為什麽病人隻有一點點無力？想不通。
過了兩天，病人出院。服藥阿司匹林，Plavix，再加理療。想得通想不通都是這些治療。
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