微侃醫林 117：咳嗽暈厥心跳驟停

來源: 並州客於 2023-06-05 09:14:48 [檔案] [博客] [舊帖] [給我悄悄話] 本文已被閱讀：次 (7053 bytes)

將近40 歲的女病人。過去史：高血壓，哮喘，抑鬱症。急診室醫生打電話，要我收這個病人。說病人嚴重咳嗽，導致暈厥。我想：咳嗽太凶了，當然有點頭暈。有什麽大驚小怪的。

先在計算機上查了一下病人情況。病人咳嗽幾天，每天因為咳嗽暈厥幾次。幾次來到急診室，開了咳嗽藥，抗菌素，然後讓病人出院。急診室醫生把病人推薦給肺科醫生。肺科醫生又開了支氣管擴張藥。病人症狀沒有改善，仍然咳嗽暈厥不止。那一天病人咳嗽暈厥，摔倒在地上。把右眼眶上方摔出血腫。

看來急診室醫生沒有大驚小怪。這麽嚴重的病情，連續幾天來急診室，連續幾天讓病人出院。急診室醫生大概和我的想法差不多：咳嗽厲害了，就有點頭暈，沒什麽了不起。另外，病人年輕，住院的門檻就高。不像80-90 歲的老頭老太，早晨起床有點迷迷糊糊也要收入院，診斷是代謝性腦病。

看完這些材料，我的問題是：為什麽咳嗽竟然會導致如此頻繁嚴重的暈厥？

去看病人，病人急性病容，特別是很焦慮。病人的先生也在那裏。病史和急診室醫生的描述差不多。病人沒有發燒發冷，沒有咳帶顏色的痰。病人沒有肺炎。幾個月前發生過類似的暈厥，但是遠遠沒有現在嚴重。病人不吸毒，最近沒有改變藥物。注射了3次新冠疫苗，新冠陰性。查體，肺上沒有喘鳴，支氣管裏有些分泌物，有點堵塞，像是支氣管炎。問了一陣，查了一陣，找不出病因。

我對病人和她的先生說：我要把她留在醫院。 1 控製咳嗽，特別是控製暈厥。 2 尋找病因。雖然我現在不知道病因。

從急診室出來，一邊走一邊想，究竟是什麽原因或者病理機製？有一個病叫發作性睡眠症（Narcolepsy)。病人突然失去知覺，昏睡。但是睡眠症和咳嗽沒有關係。是不是迷走或者交感神經過張力過高，或者反應過度。但是再反應過度，也不至於導致暈厥。

想不出原因。這天值班的神經科醫生，是我信任的醫生。於是去問她。她說：這是典型的咳嗽暈厥。嚴重咳嗽，導致胸腔內壓力增大，血液不能回流，於是導致暈厥。她像是見慣不驚。我想：也有道理，就算是這個機理吧。雖然我從來沒有遇到過這種咳嗽暈厥。

病人太嚴重，決定下大包圍。上兩個止咳藥：Guaifenesin 和dextromethorphan，如果效果不好就上嗎啡類。支氣管擴張藥，長效短效一起上, 再加皮質激素。病人肺炎的可能性很小，但還是上抗菌素。很少下大包圍。這是沒辦法的辦法。醫生不知道病人是什麽病，法寶就是下大包圍。

病人入院後不該我管，但是一直跟蹤病人。病人入院後，咳嗽逐漸緩解，沒有發生暈厥。接手的醫生繼續大包圍。病人逐漸改善，看來就是咳嗽暈厥。有兩天沒有追蹤。過了5天，又去查病人。發現病人心跳驟停，搶救無效，已經死亡。

大吃一驚。她的突然死亡，和咳嗽暈厥一定有聯係。她的心髒一定有什麽毛病，很可能是遺傳性疾病。遺傳性心髒疾病，突然死亡，往往是左心室或者右心室流出道肥厚。流出道心肌退化成纖維，心肌電生理異常，突然室性心動過速或者室顫。另外，左心室流出道肥厚，心動過速，心髒射血速度加快，導致流出道關閉，休克死亡。

看心髒超聲波報告，沒有異常。又看心電圖記錄。心跳驟停時，心電圖仍然有電波，但是沒有脈搏，這叫 pulseless electric activity (PEA)。心電圖一開始是正常節律，然後變成室上性室性心動過速。然後變成房室傳導阻滯，每5個p 波隻有一個下傳到心室。然後是torsades de pointes （尖端扭轉型室性心動過速）。然後是心動過緩。最後是一條直線。這是病人死亡前的心電圖，以前有沒有類似的心電圖？病人是第一次入院，沒有以往記錄。