世界肝炎日｜我們距離徹底治愈乙肝還有多久？
澎湃新聞記者 姚易琪
2023-07-28 07:10
來源：澎湃新聞
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·肝炎中最難醫治的就是乙肝，目前醫學界還無法徹底治愈乙肝，臨床主要的乙肝治療措施為抗病毒治療。根據治療目標不同，分為長期抑製病毒和追求臨床治愈（病毒的基因還在病人細胞裏，隻是通過免疫治療，消除血液中的病毒）兩種。從目前整體情況來看，通過口服藥，長期抑製病毒的患者更多。
2023年7月28日是第13個“世界肝炎日”，今年中國的宣傳主題為“堅持早預防，加強檢測發現，規範抗病毒治療”。肝炎到底有幾種？肝炎會傳染嗎？能治愈嗎？
對於這些疑惑，澎湃科技采訪了四川大學華西醫院感染性疾病中心副主任醫師杜淩遙，他表示，肝炎有很多種，可分為傳染性肝炎、非傳染性肝炎，以及藥物性肝炎、自身免疫性肝炎。其中，最常見也最難治愈的，就是類屬傳染性肝炎的慢性乙型病毒性肝炎，簡稱“乙肝”，可通過輸血、性接觸、母嬰三種途徑傳播。杜淩遙表示：“很多人擔心跟肝炎患者共同進餐會得肝炎，的確，甲型肝炎和戊型肝炎會通過糞-口途徑傳播，不過這兩種肝炎的治愈率也比乙肝要高。另外建議有肝病家族史的人定期檢查肝功能，因為密切的生活接觸也可能傳染乙型、丙型和丁型肝炎。”
杜淩遙說，由於乙肝疫苗的預防率較高，“在沒有感染的狀態下，成功接種乙肝疫苗能夠獲得約95%的保護效果”，所以新發乙肝病例較少，但目前，我國依然是乙肝大國，因為既往診斷還有篩查率較低，且 1992年以前，中國還未推廣接種乙肝疫苗，所以既往肝炎患者較多，存量較大，有很大一批通過母嬰傳播感染乙肝的患者。
在治療方麵，因乙肝病毒特殊的存在形式，目前還未能徹底治愈乙肝，隻能達到控製病毒，或臨床治愈（病毒的基因還在病人細胞裏，隻是通過免疫治療，消除血液中的病毒）的效果。杜淩遙說：“不管是控製病毒，還是臨床治愈，都有其局限性，若隻想控製病毒，可采取口服核苷類似物的方式，但缺點在於需長期、甚至終身服藥，還會產生耐藥性；若想臨床治愈，首先治愈率較低，其次注射藥物價格較貴。因此，徹底治愈乙肝，一直是醫學界努力的方向。”
至於肝炎和肝癌的關係，杜淩遙稱，肝炎並不一定會發展成肝癌，但肝炎是造成肝癌的風險因素之一，不同肝炎誘發肝癌的機製也不一樣，此外，還有肝炎病毒影響原癌基因（存在於生物正常細胞基因組中的癌基因）等更複雜的原因，也會造成肝癌。
【對話】
肝炎傳染途徑有哪些？
澎湃科技：肝炎分幾類，最常見的肝炎是哪種，臨床表現有什麽？
杜淩遙（四川大學華西醫院感染性疾病中心副主任醫師）：肝炎有很多種，有傳染性的肝炎——病毒性肝炎，還有一些沒有傳染性的肝炎，比如脂肪性肝炎，分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，還有藥物性肝炎，自身免疫性肝炎。沒有傳染性的肝炎要麽是基因的問題，要麽就和自身生活習慣有關，比如經常喝酒、吃傷肝的藥物等。
病毒性肝炎也分為兩大類，一類是嗜肝病毒（肝炎病毒）引起的肝炎，我們經常說的甲乙丙丁戊型肝炎就是嗜肝病毒引起的肝炎；一類是非嗜肝病毒引起的肝炎，臨床上較常見的是巨細胞病毒（CMV）或者是EB病毒（人類皰疹病毒4型）引起的肝炎。但不管哪種肝炎，它的臨床表現都是統一的，比如轉氨酶升高（穀丙轉氨酶，在肝髒有損傷的時候最先出現異常）、肝髒穿刺活檢後發現肝髒有炎症等。總體來看，無論什麽原因引起的肝炎，表現症狀大都是乏力、厭油、納差（吃不下東西），有些人還會有惡心嘔吐等消化道症狀。
在中國，最常見的就是乙肝，目前乙肝的新發病率已經較低，既往肝炎患者較多，存量較大。主要原因在於既往診斷還有篩查率比較低。並且 1992年以前，我國沒有推廣接種乙肝疫苗，對乙肝的阻斷成功率也非常低，因此有很大一批通過母嬰傳播感染上乙肝的患者。
當然現在的乙肝疫苗預防成功率已經非常高了，在沒有感染的狀態下，成功接種乙肝疫苗能夠獲得約95%的保護效果。
澎湃科技：不同肝炎的傳播途徑有哪些？
杜淩遙：乙肝、丙肝和丁肝通過輸血、性接觸、母嬰這三個主要途徑傳播；甲肝、戊肝主要通過消化道，也就是糞-口途徑傳播。如果有肝炎家族病史，建議去醫院檢查一下。
澎湃科技：肝炎和肝癌的關係是什麽？
杜淩遙：肝炎是促發肝癌的一個風險因素，不同肝炎誘發肝癌的機製也不一樣。有些是因為肝髒在反複炎症損傷的過程中會觸發肝癌的發生通路，然後產生肝癌。還有些肝髒在損傷修複的過程中會形成肝結節，也會增大肝癌的發生風險。還有一些更複雜的原因，比如肝炎病毒影響了一些原癌基因（存在於生物正常細胞基因組中的癌基因）、抑癌基因（一類存在於正常細胞內可抑製細胞生長，並具有潛在抑癌作用的基因）等。因此，和健康群體相比，當然肝炎患者發生肝癌的風險會增高。
澎湃科技：日常發生哪些現象需要我們警惕？如果懷疑有肝炎，應該做什麽檢查？
杜淩遙：首先要關注自己的生活環境還有家族史。密切接觸、共同生活的人是否有肝炎，你的父母輩，以及其他有血緣關係的親屬是否患有肝炎、肝硬化甚至肝癌病史；其次是看是否有上述提到的肝炎相關臨床表現；另外還要關注風險因素，比如，是否去了肝炎高發地區，是否在這些地方有不潔飲食或者高危行為。
如果要檢測，首先應該做肝功能檢查，因為不管哪類肝炎，都會出現肝功能損害現象。如果肝功能有問題，就要根據風險因素進一步鑒別肝炎類別，這時我們建議大家做肝炎病毒標誌物篩查。具體來說，主要檢查乙肝兩對半（表麵抗原、表麵抗體、E抗原、E抗體、核心抗體）、甲肝抗體，丙肝抗體等等。
如果沒有任何的風險因素，檢查頻率約為每年一次，如果既往已經診斷為慢性肝炎的患者，我們建議三個月檢查一次。
肝炎能治好嗎？
澎湃科技：肝炎的治愈率大概是多少？現在最難治的肝炎是哪一種肝炎？
杜淩遙：像丙型肝炎這樣的慢性肝炎，通過抗病毒治療，臨床治愈率在95%以上。但如果是乙肝，治愈非常困難，很難達到徹底治愈，目前隻能在部分人群中做到臨床治愈，即病毒的基因還在病人細胞裏，隻是通過免疫治療，消除血液中的病毒，實現“兩對半”的轉換，降低病毒對肝功能的損害，進而降低未來發生肝硬化、肝癌的風險。
肝炎中最難醫治的就是乙肝，因為乙肝病毒會整合到人的基因裏。乙肝病毒在複製產生子代病毒的過程中，會產生共價閉合環狀的脫氧核糖核酸（cccDNA），這是一部分處於遊離狀態，就像衛星一樣存在我們的肝細胞裏的病毒基因，另外一部分則直接整合進入肝細胞基因裏，這種獨特的存在形式，導致它非常難清除。
澎湃科技：臨床主要的乙肝治療措施是什麽，有何優缺點？
杜淩遙：主要的乙肝治療措施為抗病毒來治療。根據治療目標不同，分為長期抑製病毒和追求臨床治愈兩種。臨床治愈最主要的還是使用幹擾素，這是一種免疫治療方法。長期抑製病毒通常是通過口服核苷類似物（天然核苷的模擬物，已被廣泛用作化學生物學工具，且作為抗腫瘤藥物和小分子抗病毒藥物用於多種疾病治療），比如替諾福韋（Tenofovir）、恩替卡韋（Entecavir）等來實現。
不同療法也有其優缺點。幹擾素治療的優點很明顯，至少在現在已經上市的藥物中，這是目前能夠達到臨床治愈的唯一手段。然而，幹擾素治療也存在一些不足。首先它的治愈率有限，有些研究數據顯示，幹擾素治療的臨床治愈率約有30%左右。其次，抗病毒藥的藥費較貴，副作用較大。雖然目前很多地方幹擾素已經納入了醫保報銷，可以大大降低患者經濟負擔，但是仍需謹慎對待幹擾素治療，需要在使用前做好篩查評估，在使用時定期監測不良反應。
從目前整體情況來看，還是選擇口服藥的患者更多，雖然大多數情況下，它隻能長期抑製病毒，但是口服藥便宜，抑製效率高，副作用少，安全性好。不過口服藥的缺點也顯而易見，長期甚至終身服藥是現階段很多患者不得不麵臨的挑戰，此外還存在長期用藥的不良反應、耐藥性等問題。
所以提高臨床治愈率、追求完全治愈，就是目前乙肝治療還未滿足的臨床需求。當然，如果有新藥能實現這一目標，我們還要考慮可及性、性價比等問題，但首先要實現這一醫學突破。
澎湃科技：2023年1月，《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）發表研究稱，發現了新的乙肝療效判斷標誌物HBV RNA和HBcrAg，這意味著什麽？
杜淩遙：其實這兩個標誌物已經被發現很多年了，此次研究是發現了這兩個新型標誌物，和細胞裏的病毒基因組，也就是共價閉合環狀的脫氧核糖核酸（cccDNA，病毒複製的中介，慢性乙肝持續感染的元凶）存在一定的線性關係。
這隻是意味著我們發現了一個比較便捷的，衡量細胞裏乙肝病毒量的方法。按照以往的技術，我們就必須做肝髒穿刺，取一些肝髒細胞進行檢測。但現在發現血液裏的指標和細胞裏的指標有相關性，我們就可以通過血液裏的指標檢測去估算細胞裏的乙肝病毒量。但是它隻是一個檢測指標而已，可以衡量療效，和乙肝治療本身沒有直接關係。
