幫助您了解美國醫療係統 --- 麻醉篇
(2010-12-18 11:17:35) 下一個
當 一個病人需要接受手術治療時，他（她）會有各種各樣的顧慮。一般人會覺得：病人對手術最大的顧慮無非就是手術是否會失敗，手術後是否會很疼，等等。但實際 上，當你在病人手術前問他們，最擔心的事情是什麽，相當多的人（甚至是大多數人）的回答是：擔心手術後會醒不過來，尤其是有點年紀的人更是如此。他們覺 得，手術再糟，頂多就是演砸了，死不了人；而麻醉出了事，可是人命關天的。
前一段時間超女王貝整容意外死亡，媒體報道得沸沸揚揚，其中一種說法是：王貝的死因是麻醉意外。那麽麻醉的風險究竟有多高呢？對於病人來說，我們能做些什麽來減少麻醉風險呢？
（一）曆史簡介
中國人認為，麻醉的鼻祖是華陀的“麻沸散”。而現代（西方）醫學的觀點是：麻醉誕生於1846年麻省總院的ether dome，一個叫Morton的牙醫第一次向公眾展示用笑氣在手術中麻醉病人。
自從二十世紀六，七十年代現代麻醉氣體，現代麻醉藥物的發現，以及一些現代麻醉技術的應用，現代麻醉學有了長足的發展，從而大大提高了麻醉的安全性。
（二）麻醉風險
麻醉風險一般用與麻醉相關的死亡率來衡量。在二戰後（1948-1952），美國曾經做過一個大範圍的調查，發現與麻醉相關的死亡率居然有將近1：1000，也就是說每做一千個手術，就有一個人可能會死掉，這樣計算下來的結果，發現麻醉相關的死亡數量居然比當時死於小兒麻痹的人數還要多一倍！
那麽到了二十一世紀的今天，麻醉還是如此恐怖嗎？最新數據（1999-2005）顯示：（你能猜到全美國在這七年間，總共與麻醉相關的死亡人數有多少嗎？）2211人（平均每年315）。比較一下美國每年因為以下原因死亡的人數：
心血管病：93萬多；癌症：55萬多；車禍：4萬多；不小心槍支走火（還不是所有槍殺致死的）：700多。
也就是說，與麻醉相關的死亡率，是因為槍支走火造成的死亡率的一半還不到。而在這2211死亡案例中，僅241例（約占10%）是直接由於麻醉造成的死亡；剩下的1970例，麻醉隻是一個潛在因素（contributing factor）。另外，計算下來的與麻醉相關的死亡率是，約每十萬台手術可能會有不到一個死亡。
可是，我隻有一個，如果讓俺碰上了就是100%。那麽對於每一個個體來說，哪些因素會增加麻醉風險呢？
（三）影響麻醉風險的因素
1．年齡。從零歲到70歲，平均與麻醉相關的死亡率都不到1/10萬手術；但70歲以上的病人，死亡率明顯增加；
2．性別。男性高於女性；
3．一般身體狀況。美國麻醉師協會按照病人的一般健康狀況，把他們分為1-5級（ASA1 – ASA5），一級是完全健康的病人（如超女王貝）；五級是病危瀕死的病人。顯然，級別越高，麻醉風險越大。如果算上所有圍手術期的總死亡率（不僅僅是麻醉相關的死亡率），ASA1級的總死亡率小於0。05%；而ASA5級的總死亡率可能會高達30-50%。
4．手術類別。手術本身又分為高風險（如心髒手術，大血管手術等），中風險（如大多數腹部，胸部手術，以及骨科手術等等），及低風險手術（如一般乳腺手術，白內障手術，以及胃鏡腸鏡檢查等等）。一般來說，高風險手術是指總體死亡率高於5%的手術；中風險手術是指總體死亡率在1-5%之間的手術；而低風險手術則小於1%。另外，急診手術的風險性又會比常規的擇期手術要高很多。
（四）手術後恢複及麻醉並發症。
有 人說了，俺覺得俺身體還不錯，手術下來估計死不了，但弄個殘疾回來也不是鬧著玩的呀！那麽麻醉並發症的發生率有多高呢？一個簡單的回答是：不低，但絕大部 分都是暫時性的，而沒有長遠影響。一般手術結束後，病人都會在麻醉（手術）後恢複室待上個把小時，由麻醉恢複室的護士照顧，觀察處理一些常見的麻醉並發 症。
1．手術後惡心/嘔吐。多見於年輕女性，乳腺/婦科手術。一般人群發生手術後惡心/嘔吐的概率大約在20-30%左右。現在隨著新藥的不斷開發，和麻醉界對此的不斷重視，術後惡心/嘔吐的發生率在逐漸下降。
2．術後疼痛。一般麻醉醫生/護 士在手術中就會給病人一些鎮痛藥物，使病人醒來以後不至於聲嘶力竭：殺人啦。但還是有相當一部分人在恢複室會需要補加鎮痛藥。有些人可能認為，鎮痛藥對身 體不好，尤其可能傷大腦，能忍最好還是忍著，疼過一陣兒也就消了。其實不然，手術本身對於病人來說是某種意義上的創傷，機體自然而然地就會產生一係列的應 激反應，尤其在疼痛的狀態下，心率加快，血壓升高，呼吸急促/或不規律，血糖上升等等，這些對於身體恢複有害無益。適當的鎮痛藥物有助於幫助機體應對這種“創傷/應激”狀態，而有益於手術後機體康複。
3．其他一些不常見的並發症，如牙齒損傷，手術後因為體位原因導致的腰酸肩膀疼，手術後尿瀦留，等等。另外想提一下術中知曉。有些病人在看了電影《Awake》以後，會很擔心地問：我會不會在手術中間醒過來呀，那太恐怖啦！實際上，這種事情發生的可能性極低極低。有些病人說：俺上次拔牙全麻當中就醒來了幾秒鍾，額滴那個神呀！實際上，他拔牙可能用的不是全麻，而是鎮靜麻醉（見下一章節）。
4． 麻醉會不會傷大腦呀？很多人認為，每來一次全身麻醉，就殺死幾萬個腦細胞，對大腦就是一次摧殘，最後結果就是“變相腦慚”。具體一次全身麻醉能殺死多少腦 細胞，我不清楚，但是麻醉影響短期記憶是公認的事實，所以最好不要選期末考試那兩天做手術。一般來說，麻醉是可逆性的意識喪失，對於長期記憶/認知判斷能力沒有太多影響。當然，個別情況（尤其是老年人）手術/麻醉後的認知障礙的具體機製還在研究中。
5．最後想回答一個常見的關於麻醉恢複的問題：我在全身麻醉後需要多長時間能恢複意識，清醒過來呀？這個問題很難回答，一是因為麻醉醫生定義的清醒（alert） 和我們眼中的清醒可能不是一個概念：大多數情況下，病人在離開手術間時，他們在麻醉醫生眼裏是“清醒”的，因為他們會遵照指令，睜眼，回答問題，但是這些 病人精神狀態還處於“醉態”，在“真正”清醒後根本不記得在手術室裏還“睜眼，回答問題”來著。二是不同人的個體差異很大。同樣歲數，同樣手術/麻醉，有的人可能也就“迷糊”個一兩天，有的人卻認為他們在一兩個星期之內都無法集中注意力。三是麻醉/手術時間越長，麻醉藥物在體內滯留的時間越長，徹底清除需要的時間也越長，雖然這些體內殘存的藥物濃度一般不至於影響人的意識。
（五）麻醉種類
麻醉在大體上可以分為全身麻醉，局部麻醉，以及鎮靜麻醉等幾大類。
1．全身麻醉（general anesthesia）：病人在麻醉後完全失去意識。一般在全身麻醉時，都會根據具體情況采取不同方式輔助呼吸。
2．局部麻醉（regional anesthesia）： 通過在局部注射藥物，起到麻醉少數神經的作用，包括神經阻斷，硬膜外麻醉（如孕婦正常分娩時鎮痛用的腰麻），椎管內麻醉（如大多剖腹產時用的腰麻）等等。 局部麻醉本身不影響意識，但有時侯在做局部麻醉時，為了減少病人的緊張情緒，會給一些影響意識的“鎮靜藥物”。另外，對於不同的手術，麻醉方式可能會采用 單獨局部麻醉，或局部麻醉加全麻，或局部麻醉加鎮靜麻醉。
3．鎮靜麻醉（conscious sedation/monitored anesthesia care）：給予病人鎮靜/鎮痛藥物，達到減少焦慮/疼痛，配合手術/檢查，但是病人不完全喪失意識。大多數胃（腸）鏡檢查都是這種“麻醉”。可是俺腸鏡時人事不省，拍了裸照都不知道耶。那時因為這些“鎮靜”的藥物有“健忘”的作用，隻不過您當時特意擺好POSE“拍裸照”，現在不記得了。哇，好恐怖呀！（開玩笑啦，嗬嗬。）所以，如果您記得在鎮靜麻醉的過程中“擺的幾個POSE”的話，是正常的，不屬於“術中知曉”。
（六）麻醉劑量.
俺們中國人一個個小巧精致的，可不能跟老美那些“大洋馬”比。麻醉醫生會不會給俺酌情處理呀？他會不會給俺這個“中國喜羊羊”用上美國“阿拉斯加大黑熊”的劑量，讓俺兩眼一翻，昏死個十天半月呀？
有研究認為，不同種族對於麻醉藥物的敏感程度不一樣，但這種差異還沒有達到天上地下的差別，所以大多數麻醉醫生都會根據具體情況酌情處理，但不太會因為我們是中國人，就把麻醉劑量減半什麽的。可是，那他們怎麽保證我們的安全性呢？
（七）規範化VS藝術
麻醉學發展到今天，已經相當成熟。美國麻醉師協會對於麻醉的大體處理有一些綱要性的指導，使得麻醉師對於手術麻醉的處理更科學化，更規範化，從而最大程度地 提高病人在麻醉狀態下的安全性。而這些綱要性的指導一般是針對手術中麻醉處理的最最基本的原則，它並不幹預麻醉醫生的具體麻醉方案。
如果是針對你我這樣的年輕健康的人，麻醉醫生至少有好幾種方案，甚至十幾種不同的方案，能把哥幾個撂趴下囉。這使得手術麻醉在某種意義上也是一種藝術。不同的麻醉師，會根據不同病人，不同手術，以及各自風格，泡製出風格迥異的“蒙汗藥”來。
（八）麻醉人員
在美國，麻醉師大致上由兩大類：麻醉護士（CRNA）和麻醉醫生（Anesthesiologist）。
麻醉護士是在有兩年以上重症監護（ICU）護士（或相關專業護士）經驗的基礎上，再通過一年半到兩年的專業培訓後，經過考試認證後取得資格。
麻醉醫生則是在醫學院畢業後，通過4年的麻醉住院醫生培訓後，取得資格。
絕大多數州規定麻醉護士必須在麻醉醫生的指導監督下才能履行麻醉任務；少數州通過法律允許麻醉護士可以在外科醫生的指導監督下，或者甚至獨立完成麻醉任務。
麻醉護士是少數平均工資能夠超過普通內科/家庭醫生的一種護士。
（九）麻醉前禁食
在手術/麻醉前，醫生/護士都會跟病人囑咐：從手術前一天晚上午夜後要禁食。對於手術安排在下午比較靠後的，可能可以視情況允許吃早飯。一般禁食需要大於8小時。
對於嬰幼兒，奶粉喂養禁食需要超過6-8小時，母乳喂養禁食需要超過4小時，水或透明果汁禁食需要超過2小時。具體情況，可以谘詢你的醫生。
（十）如何挑選麻醉師
大多數情況，麻醉醫生/護士沒有什麽挑選餘地。因為麻醉醫生/護士不象外科/內科/家庭科醫生那樣，需要經常接觸，就會有一些口碑。大多數麻醉醫生也就是在手術前後“神龍見首不見尾”，沒有什麽太多印象。而且，大多外科醫生都有對口的麻醉醫生的group，所以對於病人來說，沒有什麽太多的選擇餘地。偶爾，在牙科醫生那裏，可能會讓自己挑選一下麻醉醫生。這種就純粹是撞大運了，頂多看看他的背景什麽的。
總結
大多數病人對於麻醉的恐懼程度超過對手術本身的恐懼，但是麻醉醫學發展到今天，已經相當成熟。現代麻醉相當安全，與想象中的不同，與麻醉相關的死亡率實際上 是極低極低的。那麽作為病人，如何才能將麻醉風險降到最低呢？鍛煉身體，注意飲食，如果有病，積極治療，保持良好的一般身體狀況。這不廢話一句，等於沒說 一樣嗎？身體狀況良好誰還手術呀？其實不然，即使有一些高血壓/糖尿病等係統性疾病，如果認真注意飲食，適當鍛煉身體，同時積極治療本身疾病，仍然可以保持良好的身體狀況，在需要手術時（如乳腺手術，腸鏡等等），手術/麻醉風險會大大降低。
