8月11日，醫藥代表陳曦坐在寶山區某醫院門診大廳，緊盯診室門口。
入行三天以來，她沒敢敲眼前的門。身邊不時有保安巡邏，她牢記經理囑咐，病曆本要一直握在手裏，特殊時期千萬“頂風作案”，不然很容易被保安架走。一切合規拜訪，“等風頭過了再說。”
2023年7月21日，“全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作視頻會議”召開。全領域、全鏈條、全覆蓋的醫藥反腐風暴就此開啟，為期一年。
一時間，醫藥銷售成為重點打擊對象。拜訪業務、學術會議、行業活動紛紛暫停，許多從業者休假、轉崗、轉行。焦慮的醫藥代表們湧向社交媒體，寫下“行業大變天”“醫藥銷售圈人人自危”“代表何去何從”……
這並非醫藥領域第一次反腐行動，卻是整治力度前所未有的一次。
當行業走過“野蠻生長”，無序的一麵正在風暴下顯露。
圖源解放日報
“神經末梢”
“我們就像毛細血管，處在醫藥係統的神經末梢。” 董冉曾做過10多年的醫藥代表，如今在一家藥企的市場部工作。
她說，醫藥代表數量大，卻是醫療組織架構裏最弱勢的群體，在行業 “陣痛”中反應最強烈。
反腐以來，她眼見銷售圈裏的同行“被迫休假”。不少代表調侃，朋友圈不是在外旅遊，就是兼職幹起賣玉石、美妝等行當。
陳曦還在崗位上，工作任務卻從拜訪變成“打卡”：每天跑兩到三家醫院，進出各拍一次照上傳釘釘。“進醫院和做賊一樣心虛，難道以後都得這樣？”作為新人，她沒有任何客戶資源，這個月沒業績的話，到手隻有5800元的稅前工資。經理承諾，等過陣子帶她去見客戶，現在“保命要緊”。
上海匯業律師事務所郭亞飛律師指出，此次醫藥反腐力度空前，將會明顯加大對行賄端的刑事追責力度。多省的集中整治舉報對象中，“醫藥代表”赫然在列。
此前董冉的抖音賬號，分享過不少醫藥代表的日常。8月起，這些視頻底下不斷有網友留言：“女代表是不是都靠那種交易？”“代表就是送錢。”“找個正經點的工作吧！”
她感到委屈：曾經，醫藥代表有過體麵的形象。
上個世紀八九十年代，外資藥企湧入中國，國內第一次出現“醫藥代表”，屬於醫藥企業銷售部門。2015年，《中華人民共和國職業分類大典》將醫藥代表定義為“從事藥品信息傳遞、溝通、反饋的專業人員”。可以在合規的前提下，拜訪醫院醫生。
2000年，藥學畢業的董冉通過朋友介紹，進入世界500強的某外資藥企，成為一名醫藥代表。
董冉記得，公司管理很嚴格。“每個代表都要經過15天的封閉培訓，衣服必須有領子和袖子，裙子的長度不能在膝蓋之上，連每天背包裏要放哪些資料，都是規定好的。”
當時，董冉每個月有8000到9000元收入，每年有固定的加薪，出差時住的酒店幾乎都是五星級。她看起來，比很多在醫院、藥店的老同學“光鮮”。
但同時，她眼見醫藥行業裏，個人代理商的數量龐大。
一位藥企管理者表示，90年代起，藥品生產廠家便開始找代理商負責藥品銷售，主要出於節約時間、人力成本、合理避稅的考慮。代理商從一級到多級，由省市向地區層層下放。這些從業者賺取藥品成本和銷售額之間的差價，被業內稱作“大包”或“外包”。
“現在所說的300萬醫藥代表，應該是把這些代理商都算在內。”董冉認為，代理商的從業人員和傳統醫藥代表相比，專業性和收入難以保證，魚龍混雜。“他們如果沒有客戶關係和資源，根本拿不到產品。”由此，一些不合規的拜訪、銷售行為開始出現。
“神經末梢的反應，隻是大家看到的表麵現象。”董冉說。代表們的“震動”背後，是行業長期的“野蠻生長”。
競爭入院
曾在罕見病藥企工作的餘珺看到，藥品從一個理論、一個靶點最終成功上市，平均是10年，其間需要多輪融資。錢是醫藥研發的“生命”。
但一款藥物的專利期限是20年，從研發開始算起，申請上市還要12到18個月。很多藥品上市時，專利期隻剩兩到三年。專利一過，就會有大量仿製藥出現。因此，大部分藥品需要在有限的時間裏，競爭入院的機會，以搶占更大的市場份額。
北京大學公共衛生學院副研究員傅虹橋表示，目前80%左右的藥物品類仍在集采（國家統一采購藥品）之外。
前醫藥代表黎暉談到，集采之外的藥物入院門檻較高，需要經過臨時采購、主任提單、開藥事會表決、院長等簽字。那麽對於藥企來說，就要“打點”其中一些關鍵的權力人物。“除了主任，藥企基本會把藥事會成員都走一遍，一些藥企直接讓主任去做成員工作，避免直接接觸。”他說，不同醫院的藥事會周期不同，藥品進院最快是兩到三個月，“打點”工作需要從臨時采購前就提早準備。“打點”的操作很多，最直接的就是送錢。
“如果不要錢就能談下來，幹嘛要花錢？無非是市場太難做了。”董冉表示，進院難一方麵是藥品“不好”或“可用可不用”，大部分醫生是有良心、冷靜的，不會選擇這樣的產品；另一方麵是產品同質化嚴重。同類藥品要做差異化，評判指標首先是療效、安全性，然後是價格和客情關係。
餘珺負責過一款罕見病創新藥的銷售，需要代表去向醫院普及藥物。“十萬個人裏隻有一個患病的，根本賺不到錢，人家憑什麽用？”她苦笑，一個醫生留給醫藥代表的時間往往隻有兩到三分鍾。如果對方看不到藥品的“痛點”，代表根本沒機會介紹臨床數據。
在黎暉看來，藥品市場很“卷”，特別是心血管、骨科和慢性病藥物。就拿治療腫瘤的PD-1藥物來說，截至今年2月已有100多家企業涉足研發。
不過，餘珺和黎暉都談到，目前醫藥市場仍以仿製藥為主，真正的創新藥很少。現有的創新大多是對已有的藥物進行修改，或對老藥提純，沒有“獨一無二”的競爭力。
“我要在同質化的藥品中去找細微的優點，不斷擴大、擴大。”黎暉說道，因此申請入院的過程中不免有惡性競爭：打低價戰、提高回扣、舉報對手“使絆子”等等。
同時他提及，集采範圍內和已經進院的藥品也會尋找增量市場。這些藥物的價格被壓得較低，需要“走量”獲取更高利潤。
全國某綜合性醫院的醫生江皓透露，早期，一些醫藥代表會找科室主任談回扣。在他所在的醫院，回扣一般在藥物價格的10%到20%之間，再由科室主任分配給手下的醫生。“他們會找信息科統方（調出每位醫生的開藥數量），以此為依據算錢。”
天價銷售
在一張2022年上市醫藥公司的支出清單中，銷售費用超過50億元的公司有10家，超過10億元的有89家。其中，最高的銷售費用達到91.71億元。
黎暉指出，“天價銷售”一是用於醫院回扣等利益輸送，二則是舉辦各類推廣活動，最典型的是學術會議。“同時銷售也是個‘萬金油’，很多未知的支出都被包裝成銷售費。”
餘珺表示，藥物剛上市時沒有名聲和口碑，根據法律規定，不能直接向患者做廣告，隻能通過學術會議“隱性推廣”。
“來講課的都是專業大咖，對台下的醫學人士很有影響力。”她說，藥企的市場部會為專家“編好故事”：設計部分講稿或幻燈片內容，介紹企業新推出的藥物。“內容都是事實，隻不過是有利的事實。”
她談到，學術會議需要大量讚助，比如每一年度的乳腺癌大會需要50到80萬元，招商明碼標價。其中一個小展台的價位大約是5萬元，茶歇的廣告位是10萬元。一場學術會議還會有許多“衛星會”，大家在大會場聽完之後，再到其他的小會場舉辦論壇、沙龍。這些費用，由一家或多家企業讚助。
對於備受爭議的專家“講課費”，董冉強調行業內有“321”的支付標準：按醫生的職稱等級劃分為3000元、2000元、1000元。“如果是院士或頂級的老師，可能會增至5000元，8000元到頂了。這是同類公司都默認的事。”
“一些小公司沒有名氣，會瘋搶一個展台的推廣位。”一位醫藥代表曾見過，原先教授的講課費是3000元，但不少公司惡意哄抬價格，“有人突然喊出一萬元，很快就會有兩萬、三萬元的跟上。”
對此，上海市律師協會醫藥健康業務研究委員會主任盧意光表示，判斷學術會議是否合規的標準一是“定性”，有些是假會議，根本沒開，或者就是打著學術幌子做廣告宣傳，專家成了藥企的“廣告代言人”。二是“定量”：醫藥企業支付給專家的報酬是多少？比如2000到5000元是合理的，但他曾碰到過極端的案例，一堂課下來教授的講課費高達5萬元。
“一些藥企的利潤，50%以上，甚至80%、90%都用來做營銷、做推廣。這些費用應該用以開發新藥。”盧意光直指，長期以來，很多人會指責“我們的藥品安全無效，費用高”。如果不扭轉營銷至上的氛圍，藥企會陷入重推廣、輕研發、藥物難以創新、不得不加大推廣力度的“惡性循環”。
餘珺卻感到無奈：很多有醫學前景的研發項目，因為沒有打動人的“故事”，難以打開市場，“投資人精得很，自然不願意投”。由此，企業沒錢用以研發，研發失敗後虧損更多的錢，直至倒下。“再高尚的科學，也需要錢養著。”
2022年初，餘珺所在的藥企因為利潤下降，沒有融資，辭退了三百多位員工。45歲的餘珺是其中之一。
圖源新華社
合規之路
盧意光曾是一位外科醫生。他看到，2000年前後，市場化改革鼓勵醫院創收，允許藥品加成。“以藥養醫”的背景下，催生了看病貴、看病難等許多矛盾。
江皓工作已有30餘年，他描述，當時是醫藥代表“最猖獗”的時候：一些醫生治療時，有醫藥代表就坐在一旁數數，一天下來開了多少支藥，直接當天結算；一些醫生剛做完手術，門口就會有代表準備好的小吃、飲料。
“比我大的主任和前輩都在拿，我為什麽不拿呢？”他坦言：“不拿的話，很怕被孤立。”
盧意光說道，早期，年輕的醫生受到整體環境影響，會覺得拿回扣是件很正常的事，長此以往助推了醫藥行業“劣幣驅逐良幣”的風氣。
但董冉觀察到，2000年以來，很多藥企開始開展合規工作。以她所在的企業來說，每個月老板會給到每位醫藥代表最多三節科室會（代表去醫院科室的產品宣講會）的預算，3000元左右，其他費用是沒有的。代表在科室會後，需要向公司提交相關的證明材料：時間、地點、任務內容。“每個月我都要花大量時間，把材料做成一本書。”
在盧意光眼中，合規之路真正啟步，是在2009年“新醫改”之後：全國範圍內逐步取消藥物加成；推行“兩票製”，在藥廠到醫院的藥品流通環節隻能開兩張發票，減少層層盤剝；各地開展藥品集中帶量采購工作等。“以藥養醫”的時代漸漸落幕。
而讓董冉切身感受到合規趨勢的，是2014年，跨國藥企巨頭葛蘭素史克因行賄受賄案，被開出30億罰單。這一年，多家藥企頻頻被罰，醫藥行業出現了“跳槽潮”，越來越多的從業者開始在就業時重視合規政策。
近年來，江皓所在的全國某綜合性三甲醫院，已經對臨床醫生用藥有嚴格的製度規範：醫生一旦被發現開藥的用量、次數或適應症不對，每一例的罰款是藥物的原價。如果是重大過錯，每發現一例的罰款正從二三百元上升到一兩萬元。“亂開藥的話，倒扣的錢比回扣掙的多，還會被醫院談話。”
今年年初，黎暉感受到合規趨勢愈演愈烈，他決定離開銷售崗位，做一名藥企合規谘詢。
在他看來，醫藥行業的合規“還有很長的路要走”。
“現在多數企業追求的仍然是財政或刑事合規，也就是給各類灰色、行賄行為穿合規馬甲。”他說，很多醫藥企業仍沒有做到業務和行為合規：通過學術會議的不正當競爭影響醫療從業者的處方行為，利益輸送通過互聯網醫療等手段，更加隱蔽。
另外，他談到一些藥企沒有專門的合規部門，合規內控業務由會計、財務負責；很多醫院也沒有健全的、地區化的拜訪製度，醫藥代表進院開展活動，“規則並不清晰”。
“短期來看，合規會給企業帶來較高的成本，但這是一筆長遠的投資，未來對違法成本的攔截是非常有效的。”他說。
等候回歸
2016年，剛從醫藥大學畢業的黎暉，覺得自己的專業崇高、聖潔，篤定了此後從事醫藥行業的人生方向。
但七年來，他覺得醫藥變成一個產品、一行利潤率、一個浮動的數字，和上學時“治病救人”的理想漸行漸遠。
“理想和利益之間，還是要找到一個平衡點。”他指出，醫藥企業需要盈利，但行業裏也需要一些純粹的研究人員去推動技術發展，需要一些更公平的規則和保持中立性的機構存在。
傅虹橋和盧意光都提到，醫療改革不是一朝一夕之事，和其他行業不同，醫藥、醫療行業的監管涉專業性要求很高，本身落地就有許多難題。先要“糾正一些明顯不對的地方”，再去推動更加專業的改革、理順行業秩序，公立醫療機構最終要回歸公益性，醫藥行業要倒逼企業真正靠創新能力發展。“這是一個很長期的願景。”
在董冉和黎暉眼中，短期內，醫藥從業者可能會陷入低穀，但身處風暴，“是挑戰更是機會。”
董冉認為，隨著行業的改革，醫藥代表的數量會減少，但門檻和含金量會更高。她了解到，在全球，一些優秀的醫藥代表有更高的學術能力，能夠向醫生介紹行業前沿知識、收集醫院臨床數據、將醫生的創新想法傳達給醫藥企業，成為藥品創新向商業運轉的重要一環。“希望有一天，醫藥銷售能以正麵的形象出現在大眾麵前，出現在雜誌封麵，成為一類人的代表。”
黎暉最近頻頻在社交媒體上科普醫藥企業的合規知識。不少企業來找他谘詢，希望能在這段休整的時間裏，主動去琢磨一些合規政策和方法，在公司裏建立起合規部門，重新部署人員。
餘珺麵試了好幾家醫藥公司。她仍覺得，醫藥是一個有影響力的行業。藥品技術的一小步，或許能延續一段高質量的生命，這和普通的銷售完全不同。
傅虹橋說，醫藥反腐或許是一個很好的契機，去推動更長效的製度化改革：提高醫生的待遇和公眾形象。目前腐敗集中在“關鍵少數”，占據多數的一線醫生，應該有更合理的薪酬製度和福利體係，讓他們的回報體現付出的價值。
董冉說道，曾經夜訪醫院時，很多醫生都會趕回來，查看病人的病情，再回到辦公室加班。他們中的一些人已經頗有名聲，仍在提升自己。
“那些時刻，給了我向前的能量。”董冉記憶猶新，夜晚11點，每一扇開燈的窗戶，點亮了一座醫院大樓。
（文中陳曦、董冉、黎暉、餘珺、江皓均為化名）