離開公立醫院10年後，張強醫生集團創始人張強還記得在體製內的分裂感，一方麵是公益性的治病救人，另一麵是給科室“創收”指標的壓力，這也是助推他從公立醫療係統出走的原因之一。
張強說，科室主任身負為全科室創收的責任。獨吞回扣、紅包等灰色收入的現象，總體是少數，大部分科室主任都會分下去。而灰色部分，直接影響到科室人員的收入，尤其是低年資醫生，沒有額外收入，生活壓力較大。
中國醫生群體的薪酬問題，一直是醫改重要關切點，在醫藥反腐風暴下，再次被推到台前。
自2017年啟動改革試點以來，中國公立醫院薪酬改革一直在徐步前行。2021年8月，人社部、財政部、國家衛健委、國家醫保局、國家中醫藥局等五部門聯合印發《關於深化公立醫院薪酬製度改革的指導意見》，公立醫院薪酬改革在全國範圍內推開。
兩年過去，醫生的“陽光收入”提高了嗎？收入與績效掛鉤程度是否減弱了？“灰色收入”有被擠壓掉嗎？
近期，經濟觀察報在全國範圍內尋訪了40位醫生，涵蓋了東中西部地區，從科室主任到住院醫師各層級、多科室，針對收入水平、收入結構、收入滿意程度等問題進行了采訪調查。對40位醫生的訪談結果顯示，對工資滿意的醫生僅占13%，認為一般的占31%，不滿意的占56%。
在工資收入水平上，因地域、科室、職稱不同而各異。比如北京、上海某些三甲醫院的心內科、神內科主任一年收入可達100萬元以上，而西南某地級市三甲醫院的核醫學科主任年薪僅15萬元。
在薪酬結構上，受訪者所在醫院均采取“基本工資+績效”的方式，總體來看績效收入占大頭。25%的醫生除工資收入有其他收入來源，包括谘詢/培訓費、飛刀（指醫生利用休息時間私下到其他醫療機構做手術的行為）、多點執業、互聯網問診、創新轉化費等。
多位醫生建議，應提高“陽光收入”，尤其是應提高反映醫生技術水平和勞動價值的醫療服務價格。在績效收入占比偏高的醫院，醫生建議加大財政投入比例，保障基本工資水平，這樣才能減少“過度醫療”和“灰色收入”現象。
陽光收入難言滿意
“我的基本工資隻有兩三千塊錢。”西南某地級市核醫學科主任何毅向記者曬出他的工資條。他介紹，由於醫院是實行差額管理的事業單位，當地財政應撥付40%的基本工資，但實際僅撥付了20%-30%。
到手的基本工資偏低現象在中西部較為普遍，武漢某三甲醫院急診科主任介紹，她上月到手的基本工資僅約2100元。
在這種情況下，醫生的收入主要依靠績效。在何毅所在的醫院，算績效主要看收支結餘。
其中的收入部分，是指科室收治病人獲得的檢查費、治療費、床位費等；支出部分則包括科室人員成本、房屋及醫療設備折舊成本等。收入減去支出結餘的錢，醫院按10%或20%提成給科室作為績效。科室主任在科室績效的基礎上按職稱及工作量分配給科室醫生。
“由於每個科室結餘的錢不同，績效差別很大。醫院的心內科、神內科、消化內科都屬於績效高的科室。”何毅說，他所在市的同級醫院，神內科主治醫師的績效收入甚至比他高出1萬多。
以科室結餘定績效的方式較為普遍。上海一家三甲醫院骨科主任醫師李喆告訴經濟觀察報，他所在醫院的整形美容外科、輔助生殖科收入是較高的，甚至遠高於腫瘤、器官移植等科室。“開一個雙眼皮1萬-2萬元，一位醫生每天都做30-50個雙眼皮，短平快且沒有消耗，他的績效就會非常好。而搶救生命的一些科室，比如一個肝移植整個團隊要忙一整天，雖然社會效益高，但對醫院來說經濟效益可能是虧的。”
李喆說，績效偏低的科室主任醫師年收入與別的科室相差一兩百萬很正常。
盡管在當地，何毅算是中高收入人群，但他對目前的收入水平滿意度一般，他認為與付出相比，目前的收入並不對等。
在接受采訪前一天，他早晨7:30到醫院，一直工作至下午6:00，期間都是高強度工作狀態，午飯時間僅10分鍾。
何毅認為，當前的規則沒有體現出公立醫院的公益性，醫生仍然需要為自己創收，這就可能導致“過度醫療”、收“回扣”等問題。
他舉例說，在收治病人時，對於可住可不住院的病人，醫生可能會傾向於讓他住院；也可能會多開檢查，比如高血壓患者可能會出現高血壓腦病，醫生建議做CT或磁共振檢查，但有時依靠醫生的經驗是可以判斷該患者的病情極大概率沒有發展到腦病階段。
李喆介紹，骨科以往收入在院內屬於較高的科室，主要因關節、脊柱等耗材貢獻較大，但骨科耗材集采後，醫院失去了這一收入。同時，骨科手術費時、費人力，收費並未明顯上漲，在此背景下，“以前醫學生會積極報骨科，因為收入高，現在很少了。”
一位江蘇無錫某縣三甲醫院醫生介紹，他所在醫院有9位副院長，27個大行政管理部門、61個具體分管部門，行政人員比例在30%-40%。而他們的工資獎金都需要我們臨床一線職工創收。
講課費、回扣與紅包的秘密
“灰色收入”被認為是醫生薪酬的巨大外掛，成為最近醫藥反腐風暴的重點整治內容。
在業內，怎麽定義“灰色收入”仍有爭議。比如此輪反腐中被重點關注的“講課費”，多位醫生認為，部分講課或培訓費也體現了醫生的勞動成果，不應該被算作灰色收入。
到外麵講課的一般是副高職稱以上的醫生。何毅的每次講課費在1千-2千元，一年大概出去三四次，講課總收入在5000元以內。“我認為這是正常收入，講課前我需要查閱許多文獻和資料，製作PPT，促進同行知識更新。如果醫生完全沒有出去學習的機會，肯定會跟不上時代。”
武漢某三甲醫院急診科主任介紹，作為正高職稱，她講一小時的課有1000元講課費，大專家一般在2000元或3000元。她認為這是合理收入，同時據她了解，業內也有要價極高的專家，這類專家一年的講課費可能會有幾十萬甚至上百萬元。
藥械回扣也被認為是灰色收入的大頭。
浙江某三甲醫院一位科室主任介紹，許多國產藥物確實存在回扣，以往在抗生素上較為常見，現在輪到了腫瘤藥物。而進口藥物回扣較少，更多是通過讚助醫生參加行業學術會議、出國培訓學習等方式影響處方。
張強認為，回扣現象對醫療行業傷害極大，不僅僅是提高了病人看病費用這麽簡單。
“能夠拿回扣的醫生一般是高年資的，他又不會告訴年輕醫生某個藥某個器械是拿了回扣的，這就導致年輕醫生無法分辨某個診療方案是基於科學還是利益驅動。他可能並沒拿回扣，但是他的診療方案會跟著高年資醫生學。”張強說，國際上也存在醫學指南和專家被某些藥企“綁架”的現象，導致醫學指南可信度下降，這種現象非常惡劣，直接影響到廣大醫生和患者的治療選擇。
除藥械企業給予的回扣外，患者紅包也是不容忽視的一筆收入。
“我每年退掉的紅包大概在50萬-100萬元。”李喆說，一個患者給的紅包就在5000-10000元。
有的醫生並不拒絕紅包。一位腫瘤患者告訴經濟觀察報，她在掛北京某頂級三甲醫院主任醫師的號時，中間人要了2萬元紅包，不僅要打點主刀醫生，還需要打點整個手術團隊。
李喆認為，收紅包現象屬於腐敗，“早就應該反腐，要不然老實人吃虧”。
此外，也有部分醫生觀察到在北京、上海頂級三甲醫院醫生依靠“飛刀”方式獲得大額收入。
“北京科室主任這個級別年收入上千萬應該是不太可能的，除非是頂尖醫院的頂尖醫生，常常外出做手術才有可能。”北京某三甲醫院一位眼科主任介紹，不是所有醫生都能“飛刀”，像她所在醫院的醫生都不可能去“飛刀”，因為不會被人認可。
“年薪製”的啟示
陳曉帆在福建三明市第一醫院工作了21年。2013年，當地實行年薪製之前，陳曉帆的收入是十幾萬元，改革當年，他的年薪漲幅約70%，現在是副主任醫師的他，去年到手30多萬元。
三明市從2013年開始實行醫藥體係的薪酬製改革，摒棄了以收支結餘來核定公立醫院工資總額的模式，在全市所有縣級及以上公立醫院實行以純醫療服務收入（包括手術費、診療費、護理費等）來核定公立醫院工資總額，而將檢查檢驗費、藥品耗材費等非醫務性收入排除在工資總額之外。
三明市醫改領導小組秘書處副主任周顯葆從2009年開始深度參與三明醫改，他告訴經濟觀察報，三明的薪酬製改革從一開始就有反對的聲音，尤其是來自藥品耗材使用量大、有灰色收入的關鍵崗位，“但總體上大多數人還是滿意的”。
李長明2014年從三明市一家醫院到三明沙縣區總醫院創建精神科，從2015年開始拿年薪製，年收入一下子從原來的12萬元漲到17萬元、18萬元，現在已經到30萬元。
李長明認為精神科的治療手段比較單一，收入主要來自醫療服務，在年薪製改革中的利好比較明顯。比如，他的掛號費之前是13元左右，到現在掛號費+藥事服務費是48元。
從2013年開始，三明市22家二級以上醫院實行了院長年薪製和醫生（技師）年薪製，2015年又將在職在崗的護理、藥劑、行政後勤人員納入目標年薪管理。
所定標準大致是，院長的年薪是社平工資的5-6倍，醫生的年薪是城鎮在崗職工平均工資的2-3倍，護士的年薪比公務員平均工資水平略高一點。
三明第一階段的薪酬體係改革，吃的紅利主要來自擠壓藥品耗材價格虛高水分。2022年，三明地區公立醫院藥品耗材費用11.5億元，占比從改革前的60.08%，下降到30.96%。改革11年來，節約藥品耗材費用198.58億元，大部分通過醫療服務價格調整與醫保基金打包支付，轉化為公立醫院的改革紅利。
近十年，三明地區前後10次調整了醫療服務價格，理順醫療收費項目9220項次，大幅提高了診察、治療、手術、護理等技術性服務價格，共轉移增加78.64億元。
周顯葆表示，藥品耗材不可能無限降價，等到藥價虛高水分已經被擠幹，醫院收入結構中藥品耗材占比已經基本達到國際公認的30%的合理水平，繼續推進改革就需要尋求新的紅利。
從2018年開始，年薪製改革的思路變成了將醫保基金按縣域、年度、人頭總額打包給健康管理組織（總醫院），實行“結餘留用、超支自負”，簡單說就是引導醫務人員從“治病掙錢”模式轉變為“合理醫療與管健康”省錢。
周顯葆表示，因為醫保基金的籌資額每年都在穩定增長，而老百姓的健康水平總體又在提升，這就決定了健康紅利的可持續性。
在陳曉帆的工作中，“健康紅利”體現在，三明市第一醫院跟社區醫療衛生機構共同建立了三級診療體係，前者派醫生到後者工作，幫助後者提升整個醫療診療能力。另外，疾病宣教管理在醫生工作中的重要性被強調，比如高血壓、糖尿病這些慢病管理，提高老百姓的健康意識，早期幹預後發展為重症的幾率變低。
“因為三明市配套實行了醫保基金打包支付，建立‘總額包幹、超支不補、結餘留用’的激勵約束機製，把慢病管好以後，雖然病人少了，但並不影響醫生收入。”陳曉帆說。
提到最近的醫療反腐，李長明認為，醫生是一個活到老學到老的行業，如果花過多的精力去想如何掙錢、有灰色收入，就永遠做不了一個好醫生。
盡管三明“年薪製”受到了有關部門推崇，但在全國範圍內推行仍有困難。
浙江湖州被認為是學習三明醫改的標杆城市，也未能全麵鋪開年薪製。一位當地醫生介紹，院長和少數科室主任執行年薪製，絕大部分科室主任和醫生仍然實行基本工資+績效。
上海某三甲醫院一位主任醫師認為，實行年薪製需要衡量各科室的勞動價值，誰高誰低很難權衡，在三明或許各科室間差距不大，但在上海，科室收入差距很大。如果對科室主任實行年薪製，差距小難留住創收高的科室主任，差距大到上百萬，年薪低的主任也不情願。
李喆說，當前的主要問題是，公立醫院頂著事業單位的帽子，與其他事業單位需要“一碗水端平”，沒有考慮到醫療高風險、高強度的特殊性。年薪製如果隻是將目前每個月的收入簡單相加，也無法解決年輕醫生的現實困難。
張強提出，醫生收入應該著重體現醫生的技術水平和勞動價值。在張強醫生集團，醫生工資是“底薪+醫生費”模式，“醫生費”是按照疾病編碼（CPT）估算，按照醫生勞動（強度、時間、技能與風險）製定，這種方式在國際上是通行的。
“國內公立醫療係統比較複雜，三明醫改或許是一個可借鑒的模式。當然他們也碰到一些問題，比如高年資醫生因對所定年薪不滿意。走掉也是好事，這說明他能找到更高薪水的崗位，他還在為社會服務，對國家不算損失。”張強認為，最怕的局麵是沒人願意學醫了。
在張強看來，加大對違規行為整治的同時，建立合理合規的醫師薪酬體係才是長效機製。
據李喆在國外學習期間的觀察，國外骨科醫生收入極高，知名專家年薪50萬-100萬美元，他的老師每個禮拜都要到教會捐錢。“他們的職業榮譽感是非常高的，收入不會成為影響他職業道德的因素。並且收一次紅包會被取消執業資格，而且將進入醫生的檔案，沒有人願意冒這樣的險。”