南山無言
講述在美華人醫生的故事
醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記
86. 不尋常的胸痛
上周在醫院值班。
43歲墨西哥裔女性，沒有既往病史，沒有不良嗜好，周四下午在家看電視時突然發生胸痛症狀。正前胸部的悶脹感，伴有輕微呼吸困難，持續存在，平躺加重，坐位有緩解。急診室檢查，心肌酶譜增高，心電圖有非特異性的ST-T的改變。當時急診室谘詢了夜間值班的心髒科醫生，考慮心肌炎，不做抗凝治療（如果考慮心肌梗塞，需要肝素抗凝治療）。
周五一早我第一時間去急診室看病人。在接受了嗎啡和硝酸甘油靜脈點滴的治療後，病人胸痛已經好轉。進一步詢問病史，病人講述三天前她姐姐不幸過世，兩天前她接受了新冠疫苗。我問她，以前接受新冠疫苗有沒有反應，她說之前4次疫苗都沒有不適。
胸痛胸悶，心肌酶譜增高，心電圖改變，最近有特發的家庭變故和應激史，大家應該和我一樣，馬上想到“應激性心肌病”（Takotsubo cardiomyopathy），高醫生寫類似病例已經很多次了。
我也和大家一樣的想法。
馬上做了床邊心超，發現心尖部心肌活動消失，其他區域的心髒肌肉活動正常，妥妥的一個“傷心綜合症“。
我和帶教的四年級醫學生講解了這個病例。年輕女性，無既往病史，發生急性冠脈綜合症/心肌梗塞的幾率很小。還有一種情況可以出現相似的臨床症狀和心超表現是“自發性冠狀動脈夾層（SCAD）”，一般SCAD發生在懷孕分娩女性，這個病人沒有最近生孩子。因此，“應激性心肌病”可能性最高，當然，最後的診斷需要冠脈造影排除冠脈疾病。
馬上做造影，結果是“自發性冠狀動脈夾層（SCAD）”。
冠狀動脈前降支中遠端發生夾層，假腔壓迫真腔，可以看到造影劑顯示的圖像突然變細。
自發性冠狀動脈夾層（SCAD spontaneous coronary artery dissection）是心髒血管壁突然出現撕裂，減緩或阻塞血液流向心髒肌肉，導致心髒病發作、心律問題（心律失常）或猝死。SCAD 最常見於 40 和 50 多歲的女性，但它可以發生於任何年齡，也可以在男性中發生。患者通常沒有患心髒病的風險因素，例如高血壓、高膽固醇或糖尿病。促發因素是女性，分娩，自身結締組織疾病，高血壓沒控製，非法藥物使用，也可以發生在極限運動或嚴重情緒壓力之後。自發性冠狀動脈夾層的治療目標是恢複心髒血流，管理胸部疼痛和預防複發。很多時候該病症可自然愈合。有時醫生可能需要用球囊或支架來撐開動脈以恢複血流，也可能采用搭橋手術。
這個病人的治療上采取的是保守方法和藥物治療。周六病人已經出院。
奇異的胸痛，醫生需要考慮周到。我經常和醫學生說，在這個社區醫院他們4周的輪轉中，沒有看到一例“應激性心肌病”，說明我們有漏診。但是，“自發性冠狀動脈夾層（SCAD）”很少見，基本是一年1-2例左右。
聽到馬蹄聲時，應該想到馬，同時也需要考慮到斑馬，甚至要有非馬的打算。
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