南山無言
講述在美華人醫生的故事
醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記
57. 傷心過度
上周在醫院值班。
經常看我微信文章的朋友，應該很熟悉“碎心綜合症”，之前有過文章介紹（醫路心語第14篇）。上周碰到三例，而且病情都很危重，給大家巴拉巴拉。
第一個病例，45歲的男性有胰島素依賴型糖尿病，多種毒品吸毒史，酗酒史，無家可歸者，在毒品屋門前被人發現神誌不清送來急診（西雅圖為吸毒者提供吸毒安全屋，吸毒是受保護的；在西雅圖販毒仍然是非法的，警察可以抓，但是不能進入毒品安全屋抓人。西雅圖的某些法規很難理解到底是在保護誰）。病人來急診後，心電圖顯示頻發室性早搏和尖端扭轉型室性心動過速（Torsades de pointes）。心髒超聲發現心尖部氣球樣症（apical ballooning ），典型的“碎心綜合症”（Takotsubo cardiomyopathy or Stress induced cardiomyopathy）。冠脈照影結果正常，沒有冠心病。
有醫學背景的朋友，可以看看這個心電圖。QT明顯延長，頻發早搏，R on T 促發Torsades室速，病因是“碎心綜合症”引起的典型心電紊亂，心電圖上顯示T波倒置和QT延長，這樣的心電紊亂常常是表現在心肌活動變化之前。當然，此病人的QT延長還有吸毒酗酒和電解質紊亂等因素。
病人在治療後，症狀緩解。病人在積極吸毒酗酒中而且無家可歸，不能很好隨訪，不是除顫器ICD的適用者。進行戒毒戒酒勸導，社工幫助解決安所。
第二個病例，70歲女性，5月份有過小腸破裂在他院保守治療，6月底在家突然心髒驟停（cardiac arrest ），急救人員現場進行電擊複律後送急診。典型的“碎心綜合症”，包括心電圖表現（T波倒置和QT延長）和心超的心尖部氣球樣症，冠脈照影結果正常，沒有冠心病。病人經治療，慢慢康複，兩周後心髒功能恢複，病人神誌也回複到發病前。本周安排除顫器植入做猝死二級預防。沒想到，當天上午發現病人大量便血，除顫器手術取消。病人和家屬拒絕開腹腸道切除手術，預後不良，病人應該沒有機會接受除顫器治療了（除顫器指證之一是病人預後有超過一年存活）。
第三個病例，29歲男性，兩年前槍傷身中5彈導致胸椎以下癱瘓，因背部4級褥瘡來醫院清創手術。第一次手術中出現大出血和休克，兩天後準備做第二次手術，在麻醉引導時突然出現室速，經電擊複律，叫心髒科會診。查看第一次手術後的心電圖，有明顯T波倒置和QT延長，考慮“碎心綜合症”。心超檢查心髒功能輕度降低，周一將進行冠脈照影。但是，病人拒絕了除顫器的二級預防治療。
“碎心綜合症”往往預後良好，恢複快速，但是也會有凶險病例出現，比如上述三例，心電紊亂可以導致心髒驟停。大家在臨床工作中多加留意。
（更多醫學科普知識關注微信公眾號：第二診療意見）
