美國醫療規範化之醫療監督

美國醫療規範化之醫療監督

前麵寫了一係列的美國醫療規範化的介紹，大家是否有這樣的感覺，美國醫療係統就是按照“國家標準ISO”運行的一個體係，每個位置上每一個程序上都有規章製度，按部就班。確實是這樣，美國醫療的高質量就是規範化的結果和體現。

今天我來談談在美國是如何做好醫療監督和規範化行醫。

醫療規範化的最重要一點是，醫生培訓的規範化，按照統一標準，遵循統一醫療指南，最終達到醫生的同質化，醫生的同質化保障了醫療過程和結果的統一性。不論在城市或鄉村，在大醫院或小診所，看不同的醫生，對於同一種疾病的診療和愈後，其結果是相似的或者一致的。打個比方，如果明天清晨把我空投到梅奧醫院的心髒科病房，我的查房意見和前一天梅奧醫生的查房意見應該一致的而不會影響醫療進程，反之亦然。醫療的規範化也是保證醫療安全的最重要前提。

除了大家都知道的規範化培訓，在美國，還有哪些醫療監督機製來保障醫療的同質化？

其一，在本科室範圍，經常開展同事之間的評審。我們心髒科每個月都有固定時間的M&M (Morbidity and Mortality) 會議，所有醫生都必須參加，參與率是年終考核指標。這個M&M討論過去1-2 月內科室醫生診治中發生的疾病並發症和死亡病例，醫生們自由發表意見，時而會有小火花碰撞，討論的宗旨是避免以後不必要的並發症和死亡病例再發生，同時也是醫生互相學習取長補短的機會。但是如果大家經常來討論同一個醫生經常發生的相同錯誤，那麽討論的結果將是，讓你走人吧。

其二，合作科室的多學科會議，主要發生在腫瘤科。每周醫院都會有Tumor Board會議，醫生主要來自腫瘤科，放療科，外科和放射科。會議討論有挑戰性的病例，如果涉及到其他相關科室，比如肺科或心髒科，那麽這些科室的醫生也會被邀請一起來討論給出意見。

其三，醫院層麵的peer review會議。每個醫院都有peer review committee (PRC 同行評審委員會)，我本人一直是醫院PRC評審委員。這個委員會的任務是調查和討論來自病人，醫院職工或醫生之間反映的針對於某個醫生醫療質量的顧慮，並且給出如何糾正的處理建議。如果發現屢教不改，醫療質量達不到本院標準，會將案例提交到醫院Medical executive committee (MEC 醫療執行委員會) 來討論是否終止醫生合同。

其四，各州的醫療委員會（medical board ）。醫生在各州行醫都需要在各州醫療委員會獲得本地的行醫執照（license）。醫療委員會將監督你的行醫能力和質量，如果行醫質量差，將會被吊銷在本州的行醫執照。舉個例子，在很多年前，馬裏蘭州有個心髒科醫生違反醫療指南給不需要支架的病人安裝心髒支架，被當地醫療委員會查處，吊銷執照。

其五，醫療保險公司層麵。是的，你沒有看錯，保險公司也起到醫療監督作用，而且很關鍵。美國醫療費用支付是第三方付費，即來自醫療保險公司。醫生開出的處方，檢查單，手術要求都需要先上報保險公司審批，一般情況下一個電話當天獲批準。保險公司有其專門的醫療部門和聘用專業專科醫生來負責審查，評審送報的檢查和手術是否符合當前醫療指南指證。如果結論是不符合，保險公司將拒絕醫生的請求，這個過程在某種程度上監控醫生的行醫行為。今天上午我在電子醫療病曆上就接到一個反饋，我先前給一個病人開出的核素藥物負荷試驗被保險公司拒絕了，他們建議病人做平板運動心超試驗，要求我打電話過去做peer to peer review（同行評審）。我打給保險公司，然後和他們醫療部門的醫生通話做評審，我指出在病史上已經明確寫明這個病人有嚴重腰痛運動受限，不能做平板運動試驗，對方聽完我的解釋二話沒說就告訴我，核素試驗批準了。來自醫療保險公司的監督大多時候是必要的，有些時候也有矯枉過正，而且過程很費時。就如今天我打過去的那個電話，保險公司電話先占線很長時間，之後接通後確認病人信息，然後找評審醫生，前後花了我20多分鍾，用這20分鍾時間我可以多看一個病人幫助到病人的現實問題。

其五，法律層麵。大家都知道，美國人不醫鬧，如果有人走醫鬧就虧大了。遇上對醫療質量不滿意，美國人走法律途徑，聘請律師告醫生。如果告贏了，有百萬級美元的賠賞。雙方律師會成立一個互認的medical review panel （醫療評審小組），小組一般由三名相關專業醫生組成。評審小組查閱所有資料後評定被告醫生是否違反行醫指南是否有醫療錯誤是否造成患者傷害。雙方律師會根據評審小組的意見來決定案件是否進行下去。

最後，如果醫生的行為超出行醫範疇，有違法犯罪，那麽當地司法機關或聯邦機構會找上門而繩之以法。新聞中不時會有某個醫生無準則的給病人開出大量嗎啡類藥物以謀取暴利被FBI調查而鋃鐺入獄的報道。

醫療監管可以來自各方麵各層次，這些機製的存在都是時刻督促醫生進行規範化行醫。規範化行醫的目的是保障醫療質量，最終是病人受益。