老歌的韻律
人生如夢，往事如歌
美國有明確的法律規定，凡是神智健全的病人都對自身的疾病治療選擇有絕對的控製權利(autonomy)，因此也有拒絕治療的權利(Against Medical Advice, AMA), 同時還允許病人有隨時反悔的權利。但是醫生和醫院卻沒有任何拒絕治療患者的權利。這種法律規定就會產生許多奇葩的AMA的故事。
Mary 是一個40歲左右的白人婦女，患有一型糖尿病，經常不按時用藥，還天天抽煙，吸大麻，是我們醫院的常客。很多醫生護士都很熟悉她了。這天早晨八點多，我剛一接班，Mary就來了，主訴是腹痛，嘔吐和腹瀉。一查她的血糖，高達六百多。這是很嚴重的糖尿病酮症酸中毒症（DKA), 病人有嚴重的脫水和電解質紊亂，不及時治療，死亡率很高。趕緊讓護士開通兩條靜脈輸液，查血驗尿，一通忙活。由於她的血鉀過低，還無法啟用胰島素，隻能先靜脈補鉀和給止吐藥物。過了一會兒，Mary感覺好一些了，就要求出院。護士苦勸不聽。我隻好親自出馬，曉以利害。最後還用了我們的撒手鐧，警告她如果她堅持AMA，醫療保險公司會拒絕支付，病人自己要負責一切醫療費用。這一招對有商業保險和在乎credit的人很管用，但對於從不支付醫療賬單的人則毫無意義。Mary去意已決，無奈隻能讓她簽字AMA出院。
到了下午一點多，Mary又回來了，這一次她吐得更曆害了。沒有辦法，隻能一切重新開始。DKA治療起來很繁瑣，一是要排除體內感染的情況，需要做很多檢查。二是每一個小時都要測病人的血糖和電解質，三是降糖速度不能過快。醫生護士的工作量都很大。我事先給她說好，她的病情嚴重，需要住院治療，所以今天肯定是回不了家了。Mary這次呆地時間比上午長一些，但到了下午三點多，又是故技重演，要求出院。我極力壓製住我的情緒勸她留下，並且告訴她說，她這樣做不僅是對自己的身體不負責任，也是對我們的工作不尊重。Mary有一性格特點，不哭不鬧不強嘴，但是任憑你費盡口舌，就是油鹽不進，非要堅持出院，又一次AMA。
到了晚上九點多，值班護士對我說：guess who’s back? 我馬上回了一句：are you kidding me！果不其然，Mary又出現在我們的ER。我們都在想，離這裏不遠還有兩家醫院，她幹嘛就可著我們這一家折騰？經過白天的兩次治療，護士已經無法在她的手和前臂找到能用的靜脈，糖尿病患者又不能在腳上用針。隻能做一個技術難度高的中心靜脈通道（central line). 我對Mary說：這一次你可不能走了吧。到了淩晨一點多，她的血糖水平降低了，anion gap 也快恢複正常了，我的住院醫矚已經開好，一切就緒就準備收她住院了。Mary又要第三次自行出院！不算其它的費用，光是那一個費時費力給她建的central line kit 成本就是一千多美金，現在必須拔掉。問題是她要是再回來可咋辦？我氣憤地質問她為什麽一次又一次這麽做？她回答說家裏有兩個孩子沒人照顧。可是當班護士立即回應了她，她的兩個孩子最小的也有十七歲了，為什麽需要她的照顧? 被當場揭穿謊言後，Mary也不再做任何狡辯，擺出了一幅我是無賴，你能把我咋地的樣子。我實在是太生氣了，對她說：我的班今天八點結束，如果你再要回來，please don't come back to my shift ！
沒成想Mary就因為這句話，一封信把我告到了醫院裏。我看到她的信真覺得沒有天理了，拉著ED director 就到了chief medical officer的辦公室，他們對Mary早有耳聞，聽完了我的敘述，他倆也隻能搖頭苦笑。聯想到國內醫院經常發生因病人不能及時付費而被拒絕治療，導致患者死亡的事情，我認為中美兩國在一些法律和政策上都處於情理的兩端，(比如這次兩國的抗疫措施，孰是孰非，頗有爭議)。我真希望有一天兩國能夠找到和實施恰當的政策和措施，既不像中國醫院那樣唯錢是尊，置生死於不顧，也不像美國醫院這樣任意一些人濫用和浪費醫療資源。但是從目前兩國的體製看來，這隻是一個幻想而已。
像文中所說的患者，是不是應該首先轉介給醫院社工？在加拿大的大部分醫院本身就有醫院社工，美國的醫院也應該有的(需要查詢)。社工的介入，可以用他們的專業調節醫患衝突，其實這首先是對醫生很有好處。社工的介入，還可以減少醫生被糾纏的麻煩。讓醫生花大量時間去處理一些糾纏不清的非病患問題，對其他病患，特別是在急診室等候的病患是不公平的，讓醫院社工處理應該更為專業和讓醫院更有效率地運轉。加拿大是首先醫院社工處理當下的緊急問題/安撫患者情緒，第二步是轉介社區社工跟進個案。像Mary這種案子，其實是社區社工沒有跟進處理，而導致浪費醫療資源，。而對Mary來說，社會對她也沒有做到最好的保護。
中國的社會工作及社會民眾福利這一塊幾乎是空白，但是美國和加拿大不是，這裏的製度已經很健全了，應該好好利用這個資源。
我不知道在美國，對Mary這種近乎失控的病患，是不是應該使用適量的鎮靜劑？起碼在社工和保安到了之前。這無論對醫生/醫院的其他患者/以至於Mary本人都是基於安全考慮之一。
老歌醫生的文章寫得太好了，可能我自己都不知不覺被代入其中，說多了，對不起。