老歌的韻律
人生如夢，往事如歌
我除了在自已的診所岀門診以外，有的周末還去周邊的一些rural county hospital ER值班。在這些小的醫院做ER的優點是24 小時的shift, 患者一般不多,特別是過了午夜，經常可以在休息室裏睡覺了。缺點是，這些醫院都是level 3 or 4 ER, 也就是說醫院裏隻有非常有限的，有的甚至就沒有其他專業醫生的幫助。特別是在周末的時候，整個醫院值班的就是急症室一位醫生。不管多麽危重的病人，都靠你一個人來處理。做了幾年下來，十分危重的病例遇到幾十例（以後另撰文描述），但像美國電視劇ER 裏麵的突發來了許多重症和創傷病人的情況，我把它稱之為急症室風暴，則隻遇到過兩次。我就給大家講講發生在一年前的一次急診室風暴故事。
這事發生在2019初夏的一個周末。那天的急症室的工作一接班就比平時要忙很多，從下午五點開始，患者更是一個接一個，直到夜裏十一點多才清靜一會兒，剛要坐下喝口水休息一下，EMS 又接連送來兩個病人。為了敘述方便，我按他們就診的先後叫他們A，B，C，等等。A患者是一個五十多歲的男性，患有心衰，糖尿病，高血壓，肥胖，就診原因是右上腹疼痛。經檢查發現病人有低熱，血壓降低，呼吸急促，持續右上腹痛。馬上給病人吸氧，建立靜脈通道，血液檢查，送患者去做腹部CT，又立刻來到第二個診室來看患者B, 這是一個70多歲的男性，有心髒病史，下午開始有間歇性的左胸疼痛，服用硝酸甘油片後，疼痛有所緩解。檢查體征一切正常，給病人服用阿司匹林後，下醫矚做心電圖，胸片和血液檢查，正忙著，就聽到醫院的overhead paging 我的名字：Dr.L, you are needed in radiology ! 我一聽，就知道事情不好了，和護士跑過去一看，剛做完CT的A 已經失去知覺，血壓和血氧都在繼續降低，病人已經是處於休克（Septic Shock ）狀態。
趕緊把他拉回ED，這時候治療原則應該是大量輸液維持血壓，加靜脈抗生素。可是A患有心衰，下肢浮腫，肺裏有羅音，不能輸液太多，我隻能給了他五百毫升生理鹽水後，加上了升壓藥物和抗生素。由於病人意識不清，血氧飽和度持續下降，我不得不決定給他做氣管插管，上呼吸機。等一切做完後，A總算是體征穩定了一些，CT報告也岀來了，提示他患有急性梗阻性膽管炎（acute cholangitis）。這個病的治療需要一個特殊方法叫ERCP，我知道我們這個醫院的外科醫生做不了，必須向上級醫院外科求助轉院，剛剛吩咐receptionist 打電話，兩輛救護車先後呼鳴而至，又送來了兩名車禍患者
這次的車禍患者共有五人，都是乳臭未幹的半大小子，從十五到十七歲不等，半夜在鄉間高速公路上飆車失控，車一頭紮進了路邊的壕溝。最先送來的兩個是傷的最重的C（Driver)，D(Front seat passenger)，兩人都沒係安全帶。C被推進來的時候，鼻青臉腫，光著上身，呼吸急促，全身顫抖。推車的那個年輕的EMT 緊張地告訴我，C的左胸好像聽不到呼吸音。我馬上問C的名字，他還能斷斷續續地回答，說明他的氣道是通暢的，然後聽心肺，果然左側沒有呼吸音了，這種氣胸（Pneumothorax)要立即處理，否則病人很快會發展成窒息性休克。立刻拿來16G 的catheter 針頭從左胸第二肋間插入，氣體排出後，病人呼吸有所好轉，後續檢查發現左胸和左上腹有反跳痛。我判斷他還有血氣胸，要立刻做胸管插管治療，馬上吩咐拍胸片，讓護士準備好器誡和設備。趁著他們準備的間隙，又走到鄰床檢查D的情況，D的前額有一個大的淤青腫，頸部有疼痛感。其餘檢查正常，下醫囑做頭部和頸部CT。就在我剛穿戴好無菌服準備給C做胸管導入時，求助醫院的外科醫生回電話了，我此時己無法停下手裏的工作，隻好一邊給病人局麻，一邊讓護士舉著電話跟他通報A的病情，這位外科醫生很爽快，聽完我的敘述後立即同意接受轉院。我舒了一口氣, 叫護士馬上聯係救護車。胸管插入後正在做固定縫合時，檢驗室打來電話說病人B的心肌酶（troponin)升高，提示有心肌梗塞。
我這才想起來，檢查B的時候，被A的突發性休克事件打斷，又趕上檢查搶救C，D這兩個創傷患者，都快把他給忘記了。趕快結束這邊的工作，起身來到B的床前，還好，B的體征很平穩，血壓略有升高。我才發現護士連心電圖都沒來得急做。可是屋漏偏逢連夜雨，這時候打印機又不工作了，我無法看到心電圖，人隻好趴到心電監護儀上瞧，謝天謝地沒看到ST段抬高，我幾乎大喊著說，趕快叫Technician 來修好打印機。給B服用了beta block 和statin，回頭又要聯係上級醫院的心血管醫生會診。這時候其餘三名車禍患者E, F, G也被私家車陸續送到，接A轉院的救護車也來了。一時間，EMT，患者，家屬，護士，助理，醫院保安，滿滿地在走廊裏站了一大堆，有喊的，有哭的，有叫的，整個ED就像一個大門市，喧囂而又混亂。我隻得停手一切工作，叫保安維持秩序，叫助理來分診病人。
病人E，F, G 都坐後排，E,F都係了安全帶，傷得最輕，G沒係安全帶，嘴唇有一大囗子，還在流血，中間三顆門牙全都被前排座椅給撞掉了。很快檢查了E和F, 還好一切正常，給家長們交待了注意事後就可以出院了 。給G縫合好傷口，他的門牙和牙齦創傷又需要口腔外科醫生的會診。這類醫生本來就是稀有物種，半夜裏有on call 的隻有離這裏有近兩個半小時車程的大學醫學中心了。跟口腔外科醫生通完電話，預約好隨診時間。然後給G開了止痛藥和抗生素，跟家長交待了牙齒的保存方法。G的父親臨走時，直說謝謝，還拍了拍我的肩膀說: Take it easy，Doctor。我隻有苦笑了一下。這時，護士來叫我說，D有些情緒異常，我趕過去檢查，D意識清醒，但是顯得煩燥不安。我急忙打開電腦，查看他的頭部CT影像, 我的腦子嗡得一下大了，他的CT影像前額部位呈梭型狀高密度陰影，這是典型的硬膜外血腫表現，而他的情緒躁動很可能腦壓增高所致。立刻給D打鎮靜劑，降壓藥和Mannitol脫水降顱內壓。緊急呼叫最近的一個Trauma Center 神經外科醫生。這時，radiologist 也親自打來了電話，告訴我D不僅有硬膜外血腫，還有第六頸椎骨折。他同時還告訴我C的腹部CT顯示他有脾髒創傷和血腫，真是雪上加霜。
實實在在的描述，不像外麵一些文章那樣謊話連篇。
繼續寫，不要停啊，期待你的下一篇。
急診醫生該最有水平。我媽說她的看病基礎水平都是過去在縣醫院看急診打下的。後來的同事因為實習造成良莠不齊，給人看病耽誤病情的大夫不少。
有個問題，什麽是上級醫院? 怎麽知道誰是誰的上級醫院?