毛澤東與農村合作醫療製度的形成及其當代價值

——以“六二六”指示為中心的考察

2017年05月23日 14:25:20 來源： 《毛澤東思想研究》　作者： 陳雪英 馬冀

 

 

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    〔摘要〕文章通過對“六二六”指示的深入分析，表明毛澤東推動了合作醫療製度的發展，使國家醫療衛生工作的重點真正開始轉向農村。一方麵緩解了農村長期以來缺醫少藥之需，提高了農民的健康水平；另一方麵，培養大量的農村醫務人員，為農村合作醫療製度的建立和普及奠定了重要的人員保障。毛澤東關於農村合作醫療製度的思想，對推進當前我國農村醫療衛生建設仍然具有重要的理論價值和實踐指導意義。

    〔關鍵詞〕毛澤東；“六二六”指示；農村合作醫療；當代價值

    〔中圖分類號〕A841〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕1001-8999（2017）01-0028-06

 

    〔收稿日期〕2016－10－30

    〔基金項目〕本文係北京市屬高等學校高層次人才引進與培養計劃項目（CIT＆TCD201304077）的階段性研究成果

    〔作者簡介〕陳雪英，女，北京聯合大學馬克思主義學院副教授，研究方向：馬克思主義哲學、思想政治教育；馬冀，女，北京聯合大學馬克思主義學院副教授，研究方向：當代中國史。

 

 

    農村合作醫療製度（簡稱合作醫療）是集體化時期，我國農村廣泛建立的一種依靠集體經濟和個人共同籌資的方式，為廣大農民群眾提供的一種具有集體福利性質的初級醫療保障製度。它初步解決廣大農村長期缺醫少藥的問題，有效保障了農民的健康，使農村醫療衛生狀況有了顯著的提高。世界衛生組織稱讚我國的合作醫療是一場“成功的衛生革命”，是“發展中國家解決衛生經費的唯一範例”。〔1〕

    近年來，學界對農村合作醫療製度進行了全麵探究。在眾多研究中，一些學者認為合作醫療之所以能夠在全國範圍內迅速普及，一個重要的因素就是由於中央領導人的大力支持。典型例證如毛澤東於1965年發出了“六二六”指示，即“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的著名號召之後，全國各地紛紛組織巡回醫療隊深入農村，積極為農民防病治病，培養大量的農村基層醫務人員等。這些醫療實踐不僅緩解了農村地區長期缺醫少藥的困境，實現了有限的城市衛生資源向農村的轉移，尤為重要的是為之後農村合作醫療製度的形成、迅速推廣和普及奠定了重要的人員保障。

    本文以1965年毛澤東發出的“六二六”指示為中心考察，依據地方第一手材料，對毛澤東“六二六”指示的緣由及影響進行較為詳細的分析，力求揭示在毛澤東的推動下，國家醫療衛生工作的重點為何轉向農村，合作醫療製度如何在全國範圍迅速推廣和普及，為合作醫療製度的研究提供一個新的學術參照。

    （一）

    我國長期以傳統農業為基礎，醫療衛生資源在20 世紀五六十年代的分布極不不均衡，廣大鄉村社會通常缺醫少藥，高級衛生技術人員大多在城市，農村的衛生技術人員大多水平很低。鄉村社會中的普通民眾一旦患病，大多隻能聽天由命，患病不治或者因病致貧成為當時鄉村患病民眾家庭的常態。關於這一點，有學者在對鄉村衛生的研究中指出：1930年代，我國民眾的預期壽命很短，由於缺醫少藥，得不到有效的醫療保障而導致死亡的人有600多萬，其中農民大約有510萬，占總數的85%以上。〔2〕

    1949年新中國成立後，“人民”成為主導話語，新政權的管理者們十分清楚“人民衛生”所蘊涵的政治意義。有學者指出新政權極為重視國家的衛生事業，把全民保健作為核心，組建新的衛生部門，“運用衛生部的絕對權威，製定出一份在政府管理下的衛生綱要，毛澤東運用他的權力與威望來支持這一想法”〔3〕。

    毛澤東素來有一種農民情結，對於農民的醫療健康狀況表現出高度重視。早在革命戰爭年代，他就關注醫療衛生工作，指出:“所謂國民衛生,離開了三億六千萬農民,豈非大半成了空話。”〔4〕由此看出毛澤東把保障農民的健康作為國家醫療衛生工作的根本目標。新中國成立後，他強調農民在國家建設中的重要性，認為依靠農民的援助中國革命才取得了勝利，“國家工業化又要靠農民的援助才能成功”〔5〕。他非常關注國家的醫療衛生發展，呼籲衛生部門要加強醫療衛生工作的開展，要管好五億人口的生老病死這件大事。在他的推動下,防治血吸蟲病可以說是新中國建立後國家實施的一次成功的衛生運動。〔6〕

    新中國成立後，毛澤東和中央政府一直努力在農村開展各種形式的醫療衛生運動。在整個20世紀50年代，無論是衛生防疫、愛國衛生運動，還是聯合診所以及穿梭在“土改”或“四清”運動中的各種形式的農村醫療隊，無不反映了新政權對農民健康狀況的重視。但是，在一個長期以農業為基礎的國家，現代醫療衛生資源因為稀少所以很難惠及廣大鄉村社會。還有1953年後，我國又實施了以城市重工業為主導的發展戰略，使醫療衛生工作也逐漸形成“重工輕農”的傾向。1953年政務院的一份工作報告中清晰指明了醫療衛生工作要圍繞著國家工業化建設發展，即“應著重加強和建立城市、工礦和交通線的醫療衛生機構”〔7〕。盡管中央政府也提出“城鄉兼顧”的調整嚐試，但這些都無法改善城鄉醫療保障二元割裂的現狀。

    因此，即便是聯合診所以及穿梭鄉村的醫療隊，也無法滿足廣大農民群眾長期醫療和藥品需求。到20世紀60年代中期，我國城鄉醫療衛生發展的不平衡性就越發突出了。1964年，衛生部對我國城鄉醫療衛生發展進行了調查，在報告中指出了我國有69%的高級衛生技術人員在城市，農村隻有31%，而縣以下的基層農村僅占10%。衛生經費也存在不平衡，全國有9億3千餘萬元衛生經費，其中用於城市公費醫療的有30%，農村隻有27%，而縣以下的僅占16%。〔8〕可見我國城鄉醫療衛生資源分布較為不平衡。

    這種以城市為導向的現代醫療建設，其結果就是用於5億多農民的衛生經費遠遠低於用於830萬城市人員的公費醫療。毛澤東對這種衛生服務上的不公平、不合理現象甚為不滿。1965年6月26日，他發出把醫療衛生工作的重點放到農村去的指示，批評了衛生部沒有很好地為廣大農民服務，脫離了群眾，廣大農民得不到醫療保障，農村還是一無醫生，二無藥。他嚴厲指責“衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或城市老爺衛生部好了”，同時指出我國有五億多人是農民，要求“大量的人力、物力應該放在群眾最需要解決的問題上去”〔9〕。顯然，毛澤東對衛生部的批評主要基於兩點：一是衛生部忽視了對農村群眾醫療衛生的關心，冷落了人民群眾的感情。二是在城鄉與階層之間存在著醫療衛生資源分配不合理、不公平的狀況。

    （二）

    可以說，“城市老爺衛生部”是新中國成立後毛澤東對醫療衛生工作最為嚴厲的批評。為了扭轉國家醫療衛生以城市為主的偏向, 毛澤東發出了“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的號召，該號召一方麵表明毛澤東十分關心廣大農民群眾的身體健康，另一方麵也促使衛生部逐步將人力、物力和財力的重點轉到農村。

    在“六二六”指示中，針對我國醫學教育存在脫離農村衛生工作需要的弊端，毛澤東指出要對醫學教育進行改革，招收一些高小畢業生並且學習三年就可以畢業，強調學習時要注重實踐，在實踐中提高醫術。毛澤東還認為這種方式培養出來的醫生有兩大優勢：一是農村養得起，二是放到農村中去要好於騙人的醫生和巫醫。顯然，通過對農村衛生工作的不滿指責，毛澤東已經認識到培養來自農村、紮根農村的醫務人員是開展農村衛生工作的重要保障。如此也才可以實現鄉村衛生員“在地化”的目標，進而促進把醫療衛生工作的重點放到農村去。

    “六二六”指示表明了中央政府對農村醫療衛生工作的高度重視。它不僅開啟我國醫療衛生工作的重點轉向農村,並且使1962年之後幾乎停頓的合作醫療實踐再次成為解決農村缺醫少藥困境的關鍵。根據毛澤東的意見，1965年9月3日，衛生部在《關於把衛生工作重點轉向農村的報告》中提出要大力加強農村衛生工作，要使城市三分之一的衛生技術人員和行政人員深入農村，醫療、防疫、教育、科研等機構要由城市延伸到農村；同時要求抽調作為“種子”的城市衛生人員，要長期留在農村工作；報告還明確指出重點培養農村醫務人員，要在5-10年間為生產隊及大隊培養質量較好的不脫產的衛生人員，為公社衛生機構配備4-5名質量較好的醫生。〔10〕

    這份《報告》明確表明了中央政府決心要把城市醫療衛生資源轉向農村，將以往派醫療隊進行單一救治服務的做法，改為把國家的醫療衛生資源進行合理安排，從治療、防疫、科研、教育等方麵有效分配人力、物力、財力等資源轉向農村地區。特別是《報告》還明確指出了要為農村培養大批的醫療衛生人員，這些人就是後來長期紮根在農村的赤腳醫生，他們是合作醫療製度的重要實施者。

    在“六二六”指示下，全國各地組織巡回醫療推向了高潮。以北京市為例，1965年北京市共組織了三批農村巡回醫療隊。2月9日，第一批醫療隊有91人，他們在四個多月期間進行了7?66萬多人次的治療，其中做手術1300多例，搶救危重病人262人次。5月，由261人組成的第二批醫療隊深入農村。8月下旬，第三批醫療隊共有2011人分赴京郊農村，連同第二批醫療隊組成了231個醫療隊，深入農村開展醫療工作。〔11〕到1966年10月，京郊農村96?95%的公社都有了醫療隊。〔12〕

    北京的個案表明了1965年開啟的巡回醫療有兩個著重點：一是農村長期缺醫少藥的狀況得到極大緩解，通過積極為農民防病治病，增進了與人民群眾的感情；二是為農村培養了大批的基層醫務人員，實現了農村醫務人員的 “在地化”，使廣大農民群眾有病看得起。在毛澤東的推動下，巡回醫療運動也成為一種製度並一種延續到1975年。這期間實現了國家有限衛生資源真正轉向農村，穿梭在廣大鄉村中的城市醫療隊為廣大農民積極進行治療，開展衛生防疫工作等，並培養了大批來自農村基層的半農半醫人員（後來的赤腳醫生）。這些醫務工作者不拿工資, 隻領取少許補助, 養得起用得起，紮根農村奉獻青春，成為合作醫療製度實施的主力軍。

    （三）

    合作醫療的最早出現可以追溯到陝甘寧邊區的保健藥社及醫療合作社。〔13〕新中國成立初期，也曾出現了由農民自發組織的“合作醫療”組織，它不僅是一種基於自願和互助共濟的原則用來緩解缺醫少藥現實的智慧選擇，也是城鄉二元社會結構下催生的具有中國特點的合作醫療製度的雛形。

    嚴格意義上的合作醫療是在合作化運動中興起並逐漸發展的。1955年，山西省米山鄉聯合保健站的模式成為全國農村醫療的典型。它是采取醫社結合的方式，由社員出資共建的一種集體醫療保健製度。衛生部對這種形式的合作醫療也給以肯定，認為它是開展農村預防保健工作的一個可靠的組織基礎，“實現了走上集體化農民的‘無病早防，有病早治，省工省錢，方便可靠’的理想，為農村的預防保健工作建立了可靠的社會主義的組織基礎”〔14〕。於是衛生部在部分地區推廣“米山做法”。〔15〕到1956年，由合作社舉辦的互助共濟的集體保健醫療站發展到了10000餘個。〔16〕

    1958年後，人民公社化運動進入高潮，山西省的“稷山經驗”成為“農村衛生的一麵紅旗”。〔17〕“稷山經驗”的主要特點有：每年繳納了一定保健費的社員,看病時隻需交納掛號費或者醫藥費,並且還會從公社大隊的公益金中獲得一部分補助。1959年11月12日，衛生部在當地召開全國農村衛生工作現場會議，充分肯定了人民公社社員集體保健醫療製度。

    1960年3月，毛澤東在《關於衛生工作的指示》中指出各級政府要重視合作醫療，要求各省、市、地、縣、社“要由黨委第一書記掛帥”來開展工作。〔18〕在毛澤東和相關政府部門的重視下,合作醫療在“大躍進”和人民公社化運動的影響下躍進發展。據統計，農村以生產大隊為基礎舉辦的合作醫療在1958年為10%，1960年為32%，1962年則上升為46%。〔19〕

    在人民公社“共產風”的影響下，合作醫療自然也披上了“共產風”的外衣，出現了脫離農村現實的“供給製”及“看病不要錢”的現象。許多地方出現了“一緊二鬆三垮台四重來”的情況，難以正常維持合作醫療的發展。1962年，中央政府對國民經濟進行了調整，實行“調整、鞏固、充實、提高 ”的方針，農村醫療衛生工作也隨之進行了整頓，原來躍進式的合作醫療發展也緩慢下來，有的還陷入了停滯。到1964年，全國僅有不足30%的農村社隊維持合作醫療。

    1965年，在毛澤東“六二六”指示的推動下，我國醫療衛生工作的重點轉向了農村，這個轉變也大大推動了合作醫療的發展。在毛澤東的推動下，中央政府大力發展農村合作醫療。到1965年，山西、江西、湖北、江蘇、福建、廣東等多地農村開始積極推行合作醫療發展。〔20〕

    縱觀我國農村合作醫療製度的發展，1965年毛澤東發出的“六二六”指示是製度演變的一個關鍵點，這一指示真正實現了把國家醫療衛生工作的重點轉向農村。隨後，各地各級政府都開始大辦合作醫療，新聞媒體也大力宣傳。其中《人民日報》在1968年至1976年間，連續組織了“關於農村醫療衛生製度的討論 ”的專欄，主要宣傳合作醫療優越性，並介紹各地開辦合作醫療的好經驗等。這些輿論宣傳雖然具有濃鬱的政治化色彩，但在當時卻具有一定的推動作用，甚至是否推行合作醫療也演變為衛生戰線上兩條對立路線的鬥爭。在這種氛圍下合作醫療被作為各地黨委和政府的頭等大事來抓，1969年，各地大辦合作醫療，很快就實現了在全國的遍地開花。

    1975年底，全國85%的生產大隊都創辦了合作醫療，赤腳醫生也有1559214 人。〔21〕他們用草藥和針灸為主的簡單醫療方法，以低廉的醫療成本進行有效的醫療服務，保證了合作醫療製度的順利實施。從這個意義上來說，這些正始於毛澤東的“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的醫療政治構想。

    （四）

    集體化時代我國的社會發展與中央領導人之間有著不同尋常的聯係。有學者通過對領袖人物對社會製度發展影響進行研究，認為魅力型領袖個人具有不容忽視的號召力，這種影響力使得政策的決策和執行帶有強大的集中化和高效率的特點。〔22〕的確，在特殊的政治環境下，領導人的最高指示具有不容忽視的政治權威。可以說，1965年毛澤東發出的“六二六”指示就是一個例證，它不僅促進了我國醫療衛生工作的中心從城市轉向農村，也使處於停滯的合作醫療實踐獲得了發展的重要契機。

    實踐證明，農村合作醫療製度是具有中國特色的、深受農民歡迎的農村醫療保障製度，它使廣大農民的身體健康水平得到提高。我國作為一個農業大國，農民的健康關係到健康中國的建設，關係到“兩個一百年”奮鬥目標、中華民族偉大複興中國夢的實現。因此，毛澤東關於農村合作醫療製度的思想與實踐，對當前推進我國農村醫療衛生建設仍然具有重要的理論價值和實踐指導意義。

    首先，要合理配置優質醫療衛生資源，吸引其下沉到農村，補齊農村醫療衛生這塊短板，實現農民病有所醫，提高對農民的醫療服務質量。新中國成立以來，黨和國家一直重視農村的醫療衛生工作，在農村大力推廣赤腳醫生與合作醫療等創新模式，提高了廣大農民的健康水平和預期壽命，農村醫療衛生事業的建設取得了巨大成就。但是，目前我國的醫療衛生資源配置依然存在城鄉分配不均的狀況，農村地區的醫療衛生建設遠遠落後於城市，大城市集中了主要的優質醫療衛生資源。

    根據2014年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報顯示，截止到2014年末，我國每千人口醫療衛生機構床位數為4?84張，而每千農業人口鄉鎮衛生院床位卻隻有1?33張；全國衛生人員總數比2013年增加44?4萬人，達1023?4萬人，其中衛生技術人員由721?1萬人增加至759萬人、其他技術人員由36萬人增加至38萬人、管理人員由42?1萬人增加至45?1萬人、工勤技能人員由71?8萬人增加至75?5萬人，而鄉村醫生和衛生員卻由2013年的108?1萬人減少至105?8萬人（其中鄉村醫生由100?5萬人減少至98?6萬人）。〔23〕可見，農村地區目前依然是我國醫療衛生資源、尤其是優質醫療衛生資源配置的短板。

    可以說，沒有農民健康，就沒有全民健康，農村醫療衛生服務狀況直接關係到農民的身體健康。要補齊農村醫療衛生這塊影響農民健康的短板，就必須合理配置優質醫療衛生資源，促進其下沉到農村，推動城鄉基本公共服務均等化，解決農民看病難、看病貴的問題，使農民享有公平可及的醫療衛生服務，實現農民病有所醫，杜絕農民“小病拖，大病扛”，減少因病致貧、因病返貧的農民人數。

    其次，對農民進行醫療衛生和健康宣傳教育，提高農民的個人健康責任意識和主動防病意識，引導農民形成健康生活的理念。

    “健康中國”建設要靠全民參與，在2016年6月19 日至 20 日召開的全國衛生與健康大會上，習近平同誌強調我國仍然麵臨多重疾病威脅並存、多種健康影響因素交織的複雜局麵〔24〕，這種局麵在農村的表現尤為突出，在一定程度上製約了農村的經濟發展。健康不健康，關鍵看農民，健康中國建設最艱巨最繁重的任務在農村，沒有農民的健康，就沒有健康中國。由於醫療衛生知識和健康素養的欠缺，加之吸煙、酗酒、膳食不合理等日常生活方式，導致一些農民患上慢性病、傳染性疾病， 因此，農民就成為健康中國的內核——健康教育的重心。要在農村建立健全麵向農民的健康宣傳教育體係，加強醫療衛生知識和健康知識宣傳力度，提高農民的個人健康意識和主動防病意識，引導每一位農民形成健康生活的理念，自覺摒棄不健康的行為和不良的生活習慣，使農民從重治療轉變為重預防，進而有效控製影響健康的危險因素，提高生活質量。

    最後，發揮好政府的組織與引導作用，建立和完善政策製度，將農村醫療衛生服務的網底築牢。

    集體化時代合作醫療製度的發展以及實施具有濃鬱的政治色彩，如毛澤東個人的推動及中央政府的大力支持等。新時期，黨和政府在“科學發展觀”及“以人為本”等執政理念的指導下對農村醫療衛生工作進行了深入改革，傳統合作醫療製度在經過調整、改革以及完善的基礎上發展為新型農村合作醫療製度。

    當前，農村醫療衛生建設已成為我國民生建設的重要組成部分，農民的健康狀況對健康中國的建設具有基礎性和關鍵性的作用，也是衡量中國共產黨執政水平的一項重要指標。可見，當前農村合作醫療製度的發展更是需要政府加強頂層製度設計，及時製定新的農村衛生發展規劃。鑒於我國農民的貧困戶中有相當部分是因病所致，因此，為了使每一位農民享有基本的醫療衛生服務和醫療保障，政府就必須建立和完善政策製度，發揮好組織與引導作用。

    如前所述，根據2014年鄉村醫生人數比2013年有所減少，2015年3月6日，國務院辦公廳出台了《關於進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》，指出：自新一輪醫藥衛生體製改革實施以來，雖然作為億萬農村居民健康“守護人”的鄉村醫生整體素質穩步提高，但是鄉村醫生隊伍仍然難以適應農村居民日益增長的醫療衛生服務需求。因此，特提出進一步加強鄉村醫生隊伍建設的意見，包括總體要求和主要目標、明確鄉村醫生功能任務、加強鄉村醫生管理、優化鄉村醫生學曆結構、提高鄉村醫生崗位吸引力、轉變鄉村醫生服務模式、保障鄉村醫生合理收入、建立健全鄉村醫生養老和退出政策、改善鄉村醫生工作條件和執業環境、加強組織領導等十大方麵，期望通過十年左右的努力，力爭使鄉村醫生總體具備中專及以上學曆，原則上按照每千服務人口不少於1 名的標準配備鄉村醫生。〔25〕

    2016年1月3日，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險製度的意見》，提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項製度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險製度，對促進城鄉經濟社會協調發展、全麵建成小康社會具有重要意義。該意見包括五大方麵：總體要求與基本原則，整合基本製度政策，理順管理體製，提升服務效能，精心組織實施、確保整合工作平穩推進。其中，將整合基本製度政策細化為“六統一”：統一覆蓋範圍，統一籌資政策，要統一保障待遇，統一醫保目錄，統一定點管理，統一基金管理。〔26〕

    上述兩個《意見》的提出，一方麵為鄉村醫生建設提出了更加清晰的實施路徑，通過建立統一的城鄉居民基本醫療保險製度來實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，另一方麵體現出中央政府認真履行責任，在基本醫療衛生服務領域有所為，通過加強頂層設計來深化農村醫藥衛生體製的改革，從政策入手來促進社會公平正義、增進人民福祉。這些政策製度的建立，為農村醫療衛生建設積累了成功的經驗，築牢了農村醫療衛生服務的網底，解決了農民看病 “最後一公裏”的問題，也為用中國智慧解決醫改這個世界性難題提供了可資借鑒的思路，即如習近平同誌在2016年全國衛生與健康大會上所指出的：要把人民健康放在優先發展的戰略地位，加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康，為實現中國夢打下堅實健康基礎。

 

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    （作者單位：北京聯合大學馬克思主義學院）