2013年，美國患者安全組織研究顯示：在美國，源於醫療差錯的年死亡人數保守估計在210000，甚至可能達到440000（John T.James），僅次於心髒病和癌症。
美國患者的醫源性死亡人數相當於每天從天上掉下一家客機！！！
死亡率指標：最原始、最基礎、最重要
美國科羅拉多“醫療評級”（Health Grades）公司根據美國全國269家醫院在26種不同的手術和診斷上的患者死亡率給醫院評級。這些病症細分為心率衰竭、肺炎、中風、髖骨和膝蓋關節置換手術等。
世界範圍內應用最廣的“國際醫療質量指標體係”(IQIP)由美國績效科學研究中心(CPS)提出，其統計的住院死亡率和手術死亡率則都是基於“疾病診斷相關組DRGs”，即根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、疾病嚴重程度等因素將病人分入500-600個診斷相關組，統計每個診斷相關組的死亡率，進而綜合計算總體死亡率。
美國保險機構（Medicare and Medicaid)不僅要求醫療機構上報死亡率數據，同時還在其網站上向消費者公開。更重要的是，這些數據經過標準化處理、分析和數據挖掘後，為醫院質量和患者安全管理提供參考標準和標杆學習依據，也為醫療風險預警和防範提供指南和方向。
我們如何從死亡病例中學習？
如果從臨床的角度出發，死亡病例需要通過屍檢和病理解剖來尋根問底和多學科病例討論。這裏的討論角度是醫療管理和患者安全。介紹一種簡單的思路和方法：
1.選取近一年住院死亡病例。
2.提取病案首頁數據：門（急）診診斷、入院時狀況（危、急、一般）、入院診斷（確診日期）、術前和術後診斷、搶救情況、病理診斷、出院診斷、醫院感染名稱、死亡原因日期、屍檢診斷、損傷或中毒等意外。
3.診斷符合情況和院內感染狀況
●入院和出院診斷；
●術前和術後診斷；
●臨床和病理診斷；
●是否院內感染；
4.死亡病例分型
臨終型：入院出院診斷一致；術前術後診斷一致；臨床和病理診斷一致；無院內感染；
危重型（以上診斷至少有一組不一致，或存在院內感染）
5.死亡地點：ICU、普通病房
死亡病例分型
A：臨終型，ICU死亡：ICU資源過度使用，因此此類患者屬於臨終關懷範疇；一般比例在5%以內；
B：臨終型、普通病房死亡：正常情況；比例在50%左右；
C：危重型、ICU死亡：並發症、院內感染等；比例在20-30%；
D：危重型、普通病房死亡：病情風險評估不足或幹預不及時；比例在20-30%；
醫院管理者最應該重視的是象限C和D的死亡病例，因為這些問題都屬於醫源性失誤。
我們如何改進降低醫源性死亡率？
針對這些死亡病例進行分析，常用方法包括根因分析RCA、M&M、ACA、FMEA.....，這裏不一一贅述。
象限C的死亡病例發生原因通常為診療計劃不充分、並發症或院內感染、ICU團隊協作等問題；循證醫學證據顯示以下措施對於降低死亡率行之有效：
⒈多學科團隊協作：主診醫師負責組建多學科團隊，開展及時有效的團隊溝通協作，在ICU環境下尤為重要，如，多學科團隊查房機製。包括與家屬的有效溝通。ICU病房內由重症監護醫師負責領導多學科團隊（醫生、護士、呼吸治療師、藥師、康複師、營養師等）。日任務列表：圍繞患者的診療計劃達成共識，並形成任務列表，供團隊成員隨時查看，監督執行進度。家屬需要知情。
⒉關鍵指標監控：監測關鍵指標，通過標準化治療方案有效控製。如，血壓、血氣、血糖等；
⒊呼吸機集束幹預措施（Ventilation Bundle）：ICU內采取此措施可有效降低呼吸機相關肺炎發生率（45%）。四個要點：
●患者體位（床頭抬高30-45度）；
●鎮靜休假（每日喚醒，心肺功能穩定的患者每天早上試行暫停鎮定劑、脫機、拔管）；
●預防消化道潰瘍（防止上消化道出血）；
●防止深靜脈血栓；
象限D的死亡病例發生原因通常為對疾病風險估計不足，病程發展預見不足，病情變化的評估不及時，或病情變化後溝通不及時或未能及時采用應急措施，如轉入ICU，這種情況更容易出現醫療糾紛和訴訟。循證醫學證據顯示以下措施行之有效：
●統一溝通方式，SBAR：Situation（現狀）-Background（背景）-Assessment（評估）-Rocommendation（建議），SBAR是醫療環境下標準的溝通方法。如，護士告知醫生：患者出現氣短（現狀）、有慢阻肺的病史（背景）、可能是急性發作（評估）、建議醫生及時查看患者（建議）。
●快速反應團隊，RRT：Rapid Response Team，一般每組團隊由具有豐富經驗的急診醫師、ICU醫師或麻醉醫師、ICU護士、呼吸治療師等組成；針對普通病區患者、隨叫隨到；護士根據指標執行RRT流程，監測指標包括心率、血壓、血氧飽和度、意識和精神狀態、尿量。觸發RRT的臨界指標ABCD見下表：
●緊急顏色代碼與應急管理：預先設定各種緊急情況下的應對措施和策略，為了便於記憶和區分，通常采用顏色代碼形式，並且在國家層麵進行統一。
加拿大醫療體係統一采用的緊急顏色代碼。
美國國家醫療係統的統一緊急顏色代碼：
中國醫療體係的統一的緊急顏色代碼在哪呢？政府應該扮演什麽角色呢？
前一段時間衛計委的一項關於醫院死亡率的規定提案引發了來自社會各界的熱議。死亡率確實是一項最原始、最基礎、最關鍵的醫療質量終點評估指標，爭議的焦點並不是否定其重要性，而是如何去搜集、分析、評估、利用這些數據才能使其成為醫療質量和患者安全的評價標準、醫院風險管理的有力工具。
（作者：路陽，北京愛育華婦兒醫院執行院長，畢業於北大醫學部臨床醫學，先後從事臨床血管外科、醫學傳媒、醫療規劃籌建、醫院運營管理。）?
