楊醫生牙周病種植體講壇 || 結締組織移植
為您帶去一個生動有趣的講壇，讓您獲取牙周病，種植體的科學知識。
Bring you a fun and informative forum to understand periodontics and implant surgery. Enjoy and have fun !!!
Dr. Yi Yang
Periodontist and Implant Surgeon
DDS, MDS, MSc, PhD
Fellow of Royal College of Dentists of Canada
結締組織移植
結締組織移植 (connective tissue graft) 通常有兩個目的：
1）覆蓋暴露的牙根
2）增加牙槽脊體積
牙根暴露，意味著有牙齦萎縮。早在1985年，Miller提出了牙齦萎縮的分類 (Pubmed ID 3858267). 這個分類係統不僅用於診斷，更重要的是給出了預後(期望的治療效果)。Miller分類是迄今為止最為廣泛應用的牙齦萎縮分類。
以下圖片顯示了Miller分類
I類：牙齦邊緣未抵牙齦粘膜交界
II類：牙齦邊緣抵達或超過牙齦粘膜交界，臨麵無臨床附著（骨或軟組織）吸收
III類：牙齦邊緣抵達或超過牙齦粘膜交界，臨麵有臨床附著缺失，或牙齒異位
IV類：牙齦邊緣抵達或超過牙齦粘膜交界，臨麵有嚴重骨吸收或軟組織缺失，或嚴重牙齒異位
以下牙齦萎縮分類臨床圖片取自(Lindhe,Clinical Peridontology and Implant Dentistry, 2008, 第5版）
Miller提出，對於I,II類牙齦萎縮，可以預測絕大部分暴露的牙根可以經手術治療而被覆蓋。而III類牙齦萎縮，手術治療牙根覆蓋率大為降低。IV類牙齦萎縮，Forget it !!!
牙齦萎縮都是什麽原因造成的呢？可以預防嗎？
原因
1. 炎症導致牙周組織破壞，從而牙齦萎縮
2. 水平向刷牙(同理水滴石穿)
3. 牙齦組織太薄 (你的基因決定)
4. 牙齒唇向或頰向錯位
5. 慢性創傷導致組織牙齦萎縮 (咬鉛筆，舌環，等等）
6. 正畸將牙過度移向唇，頰側，導致牙齒被移出牙槽骨(out of bony housing)
7. 咬合創傷 (此觀點還有爭議)
避免以上的原因，可以預防牙齦萎縮，或停止繼續惡化。
看到這裏，你是不是已經在照鏡子，看看自己有沒有牙齦萎縮？想一想，以上提及的原因是不是發生在自己身上。接著，你也許會問，我的牙齦萎縮要不要治？
什麽情況下，牙周專科醫生會建議你治療牙齦萎縮呢？
1. 美觀：當牙根暴露影響你出門社交的情緒，效果時
2. 牙齒由於牙根暴露而敏感
3. 牙齦萎縮不斷有進展（越來越糟）
4. 由於缺乏附著角化牙齦，影響刷牙等口腔衛生時
5. 易發根麵齲
6. 有修複體邊緣位置在牙齦下，且缺乏2 mm 附著角化牙齦
牙齦萎縮都有些什麽治療方法呢？
以下這些方法都是在文獻中有所報導的：
1. 結締組織移植 (Connective tissue graft, CTG)
2. 遊離上皮組織移植 (free gingival graft, FGG)
3. 冠向齦瓣移動 (Coronally advanced flap)
4. 結締組織加冠向齦瓣移動(CTG+CAF)
5. 引導性組織再生 (guided tissue regeneration, GTR)
6. 使用生物材料 (Emdogain, Platelet Derived Growth Factor,PDGF)
7. 側向齦瓣移動 (lateral positioned flap)
每種治療的效果又怎樣呢？
這兩張表格取自Lindhe，Clinical Peridontology and Implant Dentistry, 2008, 第5版.
乍一看，這兩張表格怎麽一樣呢？仔細看看，第一張表說的是平均暴露牙根覆蓋率(暴露牙根被部分覆蓋)，而第二張表說的是牙根完全被覆蓋的百分比。在牙根覆蓋的臨床研究中，這是兩個基本參數，沒有哪篇文章會漏掉這兩個指數的。
從以上表格總結中可以看出，結締組織加冠向齦瓣移動在牙根覆蓋上，效果是遠遠超過任何其他方法的。另外，結締組織加冠向齦瓣移動治療後，新的牙根覆蓋組織與臨接組織在顏色，質地上過渡銜接可以說天衣無縫。所以結締組織加冠向齦瓣移動在牙根覆蓋治療中，被推為金標準。
有人或許會提出，可不可以象補牙一樣，把暴露的牙根用補牙材料遮住？
To my understanding, this option is close to malpractice. Why?
不可以。因為，軟組織不喜歡補牙材料，有這層材料擋著，你的軟組織永遠不會有機會覆暴露的牙根的，除非把補牙材料給拆了，重新考慮手術方案。
以下是一例結締組織牙根覆蓋術。患者，中年，女性。牙齦萎縮一直有進展，有牙敏感(Courtesy of Dr. Nematollahi).
臨床檢查顯示牙齦萎縮 4-5 mm, X光未見臨麵骨吸收。患者選擇了結締組織加冠向齦瓣移動為治療方案. 術後12周，暴露的牙根被軟組織覆蓋住了。
以下是筆者治療過的一例病例。結締組織移植用於增加牙槽脊體積。
患者，男，中老年。右上第一磨牙區種植體術後，臨床顯示頰側牙槽脊凹陷，這樣在種植體修複後會引起食物嵌塞。決定結締組織移植以增加牙槽脊體積。
頰側牙槽脊凹陷明顯。
受區口袋製備
齶部取出結締組織
結締組織放入口袋
術後一個月，牙槽脊體積明顯增加
你也許會問結締組織一定要從齶部取嗎？有沒有替代品？
答：有。但是自體組織總是最佳選擇。實在不想要第二術區，且不擔心銀子的話，可以考慮用別人捐獻的組織，或者豬身上提取的組織。但迄今為止，沒有任何一樣替代組織可以跟你自己的組織相提並論的。
看到這裏，希望你對牙根暴露原因，治療，結締組織的應用有個大概了解。如果有疑問，也許找個牙周專科醫生谘詢下。。。
感謝閱讀。未完待續。。。
