楊醫生牙周病種植體講壇 || 牙周檢查
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Bring you a fun and informative forum to understand periodontics and implant surgery. Enjoy and have fun !!!
Dr. Yi Yang
Periodontist and Implant Surgeon
DDS, MDS, MSc, PhD
Fellow of Royal College of Dentists of Canada
牙周檢查
我們了解了什麽是牙周疾病，那下一個自然而然的問題會是，我怎麽知道自己有沒有這個疾病呢？這個問題提得好。除去自己能意識到的口腔異味，有出血症狀外，牙周疾病通常不痛不癢，一直到突然有一天牙鬆動到要掉下來，患者才意識到不對勁了。牙周病實在是沉默的殺手。在中國的人群中，很多人恐怕一輩子都沒聽說過有這檔子事。
好了，大家都明白看牙自然要找牙醫啦。假設你是第一次光顧某個牙醫診所，你的牙醫應該給你做一次全麵檢查。要是你有固定的牙醫，一般他/她會每年做一次全麵檢查，這樣能及時發現問題，給於治療。這樣一個全麵檢查包含一些什麽內容呢？撇去其他口腔檢查，這兒我隻聊聊牙周全麵檢查都有些什麽。
以下是一串長長的單子，包含了檢查內容：
臨床檢查
1. 牙周袋/牙齦溝深度(Pocket Probing Depth, PPD/sulcus depth)
2. 臨床附著水平(Clinical attachment level, CAL)
3. 是否探查出血(Bleeding upon probing, BOP)
4. 牙齒鬆動程度(mobility)
5. 牙齦退縮程度(gingival recession)
6. 角化附著牙齦寬度(keratinized gingival width)
7. 牙石(Calculus)
8. 菌斑(Plaque)
9. 根分叉暴露情況(furcation involvement)
（這麽多術語，要暈了。不著急，容我以後慢慢道來）。
這些個臨床檢查要在每個牙齒的唇側麵，舌/齶側麵各取三處（近中，中間，遠中）做測量。所以每個牙齒要量六個部位。看官要問了，量這麽多東西幹嘛用的？這些個收集起來的信息是讓你的牙醫對你的牙周狀況有一個全麵了解，然後才能製定治療方案。假設你把你的車送進車行保養，人家也要全部看一遍才能告訴你你的車況，對不對？
這是用axiUm軟件記錄的牙周檢查數據（圖片取自axiUm Perio chart Manual Version 4.81)。市麵上有很多類似的軟件。測量數據一目了然。
其他的臨床檢查包括口外，口內軟組織，關節，咬合關係，是否麵部對稱，癌症篩查等等，不在這裏一一贅訴。
除了臨床檢查，在口腔醫學裏，放射檢查也是不可或缺的。為什麽呢？很簡單，沒有哪個醫生的肉眼能看見你的骨頭嘛，而牙槽骨是牙周組織的一個重要組成部分。
在牙周檢查裏，最常用的是根尖片(periapical view)和咬翼片(bitewing)，有時候再加上全景片(panoramical view)。
在讀根尖片前，首先要確定拍攝的X光片質量，換句話說，這張根尖片有沒有用於診斷的價值（diagnostic quality).
Prichard早在1972年就提出了判斷根尖片質量的標準（Prichard:Advanced periodontal disease: surgical and prostheticmanagement, 第2版）
1. 顯示磨牙牙尖，無或略顯示HE麵(Occlusal table, 中文字典裏找不到這個字，唉！！）
2. 釉質，髓腔分明
3. 臨麵分開
4. 除非牙位異常，牙臨麵無重疊
達到診斷質量的根尖片（X光片取自筆者治療過的病人）。
診斷質量欠佳的根尖片（原因：顯示太多occlusal table，說明片子有變形) （X光片取自筆者治療過的病人）。
要是碰巧根尖片沒達到這個標準呢？那要看這是解剖原因造成的（有些患者無法忍受口腔裏置放片子，會有惡心反應;或是齶部弧度過小，平坦，片子無法平行於牙長軸），還是拍片技術原因造成的。解剖原因呢隻好將就啦，技術原因呢，打回去重拍。
根尖片上看什麽呢？
1. 骨量(bone level): (AAP 2015--Task Force Report，見美國牙周協會American Association of Periodontology 網頁：https://www.perio.org/resources-products/clinical-scientific-papers.html）
1）沒有骨缺失(no bone loss)
2）水平骨吸收(horizontal bone loss)
– 輕度：<15% 牙根長度,或2-3 mm,
– 中度：16-30%, 或3-5mm,
– 重度：> 30%, 或>5 mm
3）垂直骨吸收(vertical bone loss) (1-壁, 2-壁, 3-壁牙周袋, 骨吸收占牙根長度比例）
2. 冠根比例(crown root ratio) (有利，可接受，不利的劃分以1:1為界限)
3.牙周韌帶寬度(Periodontal ligament width)（正常寬度大約0.2 mm）
4. X線片上有無可見牙石(radiographically visible calculus)
5. 牙根形態 (root morphology): 錐形，柱形，長度，與臨牙牙根關係
6. 根尖陰影(periapical radiolucency ) (+/-), 牙根吸收/合並/彎曲/多生牙根
7. 根幹長度(root trunk length):
– 短(3 mm)，中等(4 mm), 長(5mm)—上頜
– 短(2 mm)，中等(3mm), 長(4 mm)—下頜
8. 根分叉陰影 (furcation radiolucency) (+/-)
9. 根分叉入口 (furcation entrance):根分叉箭頭 (高度特異性)
10. 磨牙牙根分離度/融合度(root separation/fusion)
11. 牙槽骨硬板(lamina dura)
12. 臨牙間牙釉質牙骨質分界差異(CEJ discrepancy)
13. 牙槽骨鬆質骨，病理變化 (cancellous bone and/or pathological changes)
14. 任何修複體(restoration)(是否有懸突，修複體邊緣是否密合，修複體邊緣是否侵犯生物寬度，邊緣脊是否一致）
垂直咬翼片更適合牙周檢查，為什麽呢？你想啊，牙周病患者通常有骨吸收，如果吸收嚴重，水平咬翼片可能沒法顯示牙槽脊啊！另外，因為咬翼片在口腔裏置放的位置，它引起的圖像變形是最少的。當然，它的不足之處是無法顯示根尖。這不，全口X光檢查包括根尖片和咬翼片，為的是取長補短。
水平咬翼片，對有嚴重骨吸收的患者，牙槽脊就看不見了（X光片取自筆者治療過的病人）。
垂直咬翼片，清晰顯示牙槽脊位置（圖片取自Carranza Clinical Periodontology 2012，第11版）
全景片通常用於判斷患者有無顳下頜關節病變，因為它的圖像變形率是25%，不適於細節檢查。
全景片，清晰顯示關節。另外，對牙列有大致概念，但對細節，無法顯示得象根尖片或咬翼片那樣清晰(X光片取自筆者治療過的病人).
看到這裏你一定會問，X光片也是每年要拍嗎？這樣會受多少放射線輻射？
答案是Yes or No. 看具體情況。如果是某個診所的長期病人，而且牙周臨床情況穩定，那麽全口係列X光片5年一次，咬翼片2年一次。如果臨床檢查發現任何異常，X光片根據需要拍攝 (Karimbux,Clinical Cases in Periodontics, 2012第1版）。
至於放射線輻射，以下數據取自 RadiologyInfo網頁http://www.radiologyinfo.org/en/safety/index.cfm?pg=sfty_xray
– 數字化咬翼片或根尖片劑量： 0.004 – 0.006 mSv (mSv是放射劑量單位)，比較傳統膠片X光片 (0.017 mSv) ，放射劑量少50 – 75%
– 數字化全景片：0.020 mSv
– 數字化側麵頭影片：0.007 mSv
– 一套全口片劑量大概是：0.150 mSv，相當於暴露於自然條件下從周圍環境接受的幾天的放射劑量，或者是坐美國國內航班從西岸至東岸所受的輻射劑量。
就先聊到這兒。如果你是患者，希望你對牙周檢查有個大概了解。如果你是同行，希望多交流。
感謝閱讀。未完待續。。。
