山水同盟
青山依舊在，幾度夕陽紅
現在新冠漫延，俄烏衝突，時局不穩，到底發生了什麽？
其實，曆史上戰亂和瘟疫大流行的時期不少，我們僅僅看看中國就有三個：
- 這三次疫病的發作周期都不短暫，基本上要綿延二三百年。 比如漢末的傷寒，其實在仲景以後綿延不斷，一直延續到魏晉南北朝。 再如明末的溫疫，在吳又可以後也未止步。 整個清代也是疫病不斷，隻是規模大小不同。
疫病的第一個高峰，誕生了《傷寒論》。 圍繞傷寒，有種種懸念。 除了傷寒是什麽病，我們還會考慮《傷寒論》是一本什麽樣的書，今天如何把握傷寒的精髓，作為中醫的臨床經典，應該如何學習和理解等等。 這裏不妨看一下清代徐靈胎是如何把握《傷寒論》的。 徐靈胎自稱“探求傷寒論三十年，而後悟其所以然”。 他的做法是擺脫具體的六經病證，不類經而類方，把傷寒方主要歸類為桂枝、麻黃、葛根、柴胡、梔子、承氣、瀉心、東漢末年，中原大亂，疫病高發。 根據葛劍雄的《中國人口史》記載，公元 １５７ 年，全國人口為 ５ ６４８ 萬，到 ２１７ 年，僅存 １ ５００ 萬，這正好是張仲景生活的年代。漢末傷寒的死亡率有多高，隻能約略估計。 傷寒的稱呼，《小品方》中曾經這樣提到：“雲傷寒是雅士之辭，雲天行瘟疫是田舍間號耳。”傷寒與瘟疫，當作一回事。
《傷寒論》 一書，實在可改名為《中醫內科全書》。 《傷寒論》中的臨床積澱厚重，在疫病的實踐中不僅摸到臨床證治的基本規律，同時還帶動了內傷病證起步，後世將《金匱要略》另立，開創了雜病證治的新領域。
疫病的第一個高峰，可以看作是中醫臨床的開局，開局艱難。 傳世之作《傷寒論》空前絕後，沒有一本臨床的醫書可以和它相媲美。 從臨床理解，《傷寒論》不是一本簡單的個人專著，六經病證的辨治方式，也不可能一蹴而就，需要經過數代人持續不懈的努力。 《傷寒論》完全應該視為集體智慧的結晶。
金元時期，中原再度大亂，百姓饑寒交迫，流離失所，征役亦重。 據稱僅從公元 １２０７ 年到 １２７０ 年，因鼠疫而死亡的人口就有大約 ２ ５７０ 萬，疫病的厲害，可見
一斑。 據載在 １２１３ 年至 １３６２ 年間疫病大流行就多達１５ 次，導致北方人口銳減。 劉河間在《傷寒直格》中提到：“傷寒謂之大病者，死生在六七日之間。”名稱還是
傷寒，但此傷寒已非彼傷寒了。 當時有傷寒大頭、大頭傷寒、大頭天行等稱呼（鼠疫的名稱還未登場）。
劉河間生於金兵南下入主中原之時，河北山野間鼠疫蔓延。 該病晉唐時期稱“惡核”，金元也稱為“時疫疙瘩腫毒病”。 劉河間強調傷寒皆是熱證，認為“熱病隻能作熱治，不能從寒醫”“六氣皆從火化”等。 在疾病初期多用雙解散（防風通聖散合六一散）解表通裏，這與《傷寒論》的治法先表後裏，病初辛溫發散不同。 張元素也曾指出：“運氣不齊，古今異軌，古方新病不相能也。”金元時期整個醫學的走向，毫無疑問，擺脫不了疫病的臨床背景。 到後來王安道提出：“仲景方專為即病之傷寒設，不兼為不即病之溫暑設。”溫病“決不可以傷寒六經病諸方通治”。 口氣中傷寒和溫病完全對立，於是脫卻傷寒，辨證溫病，順理成章。
疫病的第二個高峰，表麵看是流派爭鳴。 其背後原因不能忽略，即醫家遇到了和傷寒不同的疫病，左衝右突，苦苦掙紮。 從金元回看漢末魏晉，相隔已近千年，人們看到的隻是文字記載中的傷寒，未必能夠真正理解當時的臨床實際。 金元醫家分立門戶，與個人的師承學養和臨床經驗有關，謝觀曾經指出：唐以前的醫家重術，宋以後的醫家以為術不可持，而必推求其理。 金元醫家劉河間、李東垣也不能例外，順應了這一潮流。
明末清初，中原又大亂。 １６４３ 年夏秋間發生的腺鼠疫，至次年春轉化為肺鼠疫，京師人口死亡約 ４０％，甚至更多。 史書記載，通州“崇禎十六年七月大疫，名曰疙瘩病，比屋傳染，有闔家喪亡，竟無收斂者”。 昌平“十六年大疫，名曰疙瘩病，見則死，至有滅門者”。 河間府景縣“十六年大疫，病者吐血如西瓜水，立死”。 當時的疫病稱為“異疾，十死八九”“大疫，南北數千裏，北至塞外，南逾黃河，十室鮮一脫者”。 根據文字描述，大
致可以斷為鼠疫。
吳又可生逢其時，１６４１ 年河北、山東、江蘇、浙江等地均有大疫。 吳又可意識到“一病必有一氣”，盡管尚未摸索到特效方藥，但臨床也要應對，於是起病就先用達原飲（或三消飲） 溫升寒降，驅使外邪出膜原，再用汗、下祛邪外出。 《溫疫論》中所說的“至於瓜瓤瘟、疙瘩瘟，緩者朝發夕死，急者頃刻而亡。 此又諸疫之最重者，幸而幾百年來罕有之，不可以常疫並論也”“一巷百餘家，無一家僅免。 一門數十口，無一口僅存”這種情況，屬於鼠疫無疑。 按照六經套路用藥無效，在治療用藥上吳又可既不直接寒涼瀉火，也不甘溫除熱，不走金元醫家的老路。
清代由中原到江南，疫病頻繁發生。 由瘟疫到溫病，由烈性傳染病擴展到更多的傳染病，乃至一般的感染症，種類也在增多。 疫病證治的頭在傷寒，尾還是傷寒。 如果說前者是個傷寒病，或者說是小傷寒的話，後者就是個大傷寒，泛指所有熱病，包容了溫病以及溫疫中的相關內容。 抓兩頭帶中間，傷寒貫穿始終。 中間的金元醫家也好，明清的溫疫或溫熱學派也好，基本上都是在傷寒六經證治中發揮。 最後出來的通俗傷寒，提供了臨床應對的基本框架，已經不限於《傷寒論》原來的內容了。 守正創新，與時俱進，古人亦如此。 更多的相關內容請參閱拙文《終將傷寒統寒溫》、《〈傷寒論〉從經典轉向通俗》
疫病走到這一步，從表麵上看，溫病成為主流。 由於對傷寒以及六經理解的不到位，產生了現實中的寒溫對立或並立。 第三個高峰離今天最近，可供參閱的文獻也最多。 從中原移步江南，溫疫和溫病合一。 衛氣營血和三焦辨證，在本質上還是分階段、分層次對應的方法，和六經沒有本質上的區別，隻是帶有了明顯的傾向。 溫病有更多的病證分類，每個病證又有各自不同的證治規律。 古人不懂病原，但是疾病鑒別診療的意識具備，臨床診療中也一直在摸索規律。
