病例 1： 女，近 90 歲。過去史： 糖尿病、高血壓、冠心病、關節炎。半年內住了3-4 次院。 入院診斷或者是尿路感染，或者是細菌性關節炎。抗菌素斷斷續續，差不多用了半年。最近一次住院，十幾天後好一點，出院送到療養院（ Nursing home)。繼續用抗菌素，計劃是再靜脈注射抗菌素20 天。在療養院最初幾天，似乎比較正常。一天，突然發生神智改變（Altered mental status AMS), 送到急診室。
急診室醫生打電話要我收這個病人。每次我一聽到AMS， 就有點不耐煩。 80-90 歲的大爺大娘，那麽多毛病，包括細菌性關節炎，又在上抗菌素。不能指望他/她一天到晚，腦袋清清楚楚。
去看病人。病人眼睛睜開，和她說話，好像有反應，但是不說話。眼神看起來很害怕。四肢上下抖動。病人的女兒，兒子也在急診室，把病人的四肢按住。兩個人看起來都煩躁不安。 一問病史，病人女兒說個沒完，沒法得到更多信息。
我想，這個病人就是這種老年病人常見的反反複複。我告訴病人的兒子和女兒，說她這種情況，總是會發生神智模糊，這就是現實。把她收入院，治療就是輸液，補充水分熱卡。另外用鎮靜藥 Ativan 0.5 毫克，每小時必要時注射一次，控製焦慮恐慌。收完病人，去看其它病人。
幾個小時後，病人還在急診室。急診室護士來短信，說病人家屬要求增加 Ativan 劑量，說0.5毫克不夠。我回答說：隻能增加到 1 毫克。我不想劑量太大，讓病人昏睡不醒。特別是這種老年病人，太脆弱的病人。我感到病人的女兒，兒子要求太多。想要讓病人馬上沒有症狀，這是不可能的。
又過了一兩個小時。病人已經從急診室送到病房。我剛好在那個病房看另外的病人。病房的主管護士對我說： 那個病人剛轉上來，她們處理不了，應該送到 ICU。我說，哪有那麽厲害。我在急診室看了這個病人。別偷懶。護士說： 你去看了就知道。
去看這個病人，發現她四肢抖動的更厲害。大幅度抖動，像是癲癇。不過癲癇肢體動作，不是這種上下動，而是不斷收縮舒張。但是除了癲癇，我想不出還有其它什麽原因。
這時候，我意識到我上午犯了錯誤，把這個病人的病情看輕了。就是在上午，她的肢體抖動，不是一般的神智變化。經常聽所謂神智變化模糊（AMS) 病人，我都麻痹了。一聽到AMS，就下意識地認為其它醫生，病人，病人家屬大驚小怪，不是什麽了不起的毛病。
告訴護士，馬上給病人注射抗癲癇藥Keppra, 又把病人轉到ICU。注射後，病人肢體還在抖動，但是好一些。
這個病人抖動究竟是不是癲癇，把握不大。於是找神經科會診。一個多小時後，神經科醫生就來了。曾經和這個神經科醫生吵過架。這些人也沒有給我小鞋穿。想著我有時候也不太禮貌。他也認為是癲癇，同意繼續用抗癲癇藥Keppra。
他問我：化驗有什麽異常。我說沒有。這是醫生良好的習慣。病人有什麽症狀，異常，你不僅要治療症狀，還要找病因。其它異常，我習慣找病因。這個癲癇發作，倒是忘了。或者隻顧救急，救急完了又處理其它病人，沒來得及找這個病人癲癇的病因。
神經科醫生又問，病人在用什麽藥。我想不出有什麽藥可以引起癲癇。病人用的抗菌素是Ertapenem。 這是一個大炮級抗菌素，我幾乎沒有用過，不熟悉這個抗菌素的不良反應。
神經科醫生也不知道。馬上查uptodate。 這個藥可以引起神經係統障礙，煩躁不安，神智模糊，焦慮等等。發生率不到2%。而且沒有提癲癇。找不出其它原因。神經科醫生和我，都認為該停掉這個藥，至少暫時停掉。
把其它病人處理完了，回頭查這個病人以前的住院記錄。病人上次在醫院住了十幾天，出院診斷是細菌性關節炎，出院後繼續靜脈注射抗菌素Ertapenem, 計劃繼續注射20天。 病人半年內，在這個醫院住院3-4次。入院診斷或者是尿路感染，或者是細菌性關節炎，或者是神智改變（AMS）。每次住院都上抗菌素。半年作了7-8次血培養，都是陰性。抽了5-6關節液，培養都是陰性。作了7次尿培養， 6次陽性。培養出的細菌這次是大腸杆菌，下次是變形杆菌，再下次又是克雷伯杆菌。最初細菌還對幾個抗菌素敏感。到後來，隻對一個抗菌素敏感 ，就是她正在用的Ertapenem。
看完這些資料，我想：這個病人究竟有沒有細菌性關節炎? 我認為沒有。既然沒有，為什麽用那麽久的抗菌素？如果隻是尿路感染，7天抗菌素就夠了。更重要的是，不是每次尿常規陽性，尿培養陽性，都該用抗菌素。隻有尿常規尿培養陽性，加上尿路感染症狀，才應該用抗菌素。估計這個病人，每次尿常規陽性，就上抗菌素。用了太多太久的抗菌素。到後來，細菌都耐藥，隻剩下一個抗菌素還有效。再等一兩個月，說不定這個抗菌素也沒有效。不僅抗菌素沒效，而且沒效的抗菌素還引起嚴重不良反應。 典型的醫源性疾病。
第二天： 病人肢體抖動幾乎完全消失，偶爾活動的時候還抖動一下。神經科醫生作了腦電圖，正常。我懷疑這個病人沒有癲癇。她的肢體抖動，就是抗菌素所引起。把抗癲癇藥也停了。即使這個病人有癲癇，癲癇複發，我也可以再上抗癲癇藥。我不願意再給她上一個猛藥，除非真的有指征。
第三天，病人開始清醒，能交流，手偶爾抖一下。我認為這是老年人常見的基本振顫（Essential tremor)， 症狀輕微，不需要治療。
病人的兒子女兒，現在也不抱怨什麽。我說什麽就信什麽。我很抱歉最初錯怪了他們。他們不願意把病人又送回療養院。這個我同意。醫院裏，不管醫生醫術怎麽樣，態度都是很好的。更好的是護士，隨叫隨到。因為一個護士管4個病人左右。療養院就沒有那麽好。
我和他們談了幾次。主要是告訴他們，我要少用藥，要有指征才用藥，用反複考慮指征才用藥。他們都同意。
第四天，病人不再歸我管。接手的醫生找傳染科會診。 傳染科醫生沒有繼續用Ertapenem, 但是給病人上另一個抗菌素Rocephin。這個病人，如果要上抗菌素，隻能上Ertapenem, 因為其它抗菌素無效。不知道這個傳染科醫生是怎麽想的。
病人 2： 70 多歲，男。上消化道大出血入院，低血壓。血紅蛋白5.6 g/dL。入院後輸血。第二天胃腸道醫生作食道胃十二指腸鏡，沒有發現出血。發現胃潰瘍，潰瘍底部有一根血管看的清清楚楚。
第三天血紅蛋白穩定。好像危機過去了。 下午又大出血。這次是血管外科醫生上陣，血管造影，出血部位用線圈止血。以後再也沒有出血。
這是胃腸道和外科的事情。我的任務，是穩定病人。主要的問題是血壓低，比90/60 低一點。應該是大出血引起的。治療簡單，除了輸血就是輸液。最初兩三天，血壓維持在低限，但是沒有繼續下降。
第四天上午，護士給我來過短信，說病人一早都沒有尿。8點到10：30， 兩個半小時沒有尿。護士還說，病人水腫越來月厲害。這幾天隻是忙著保持血壓，沒有注意液體進出量。趕快查了一下： 病人入院4天，液體輸入 12，000 毫升，尿液是5000 毫升。這個尿液，加上呼吸/出汗每天400 毫升左右，總液體排出是6400 毫升。 不算太少。最近兩天每天尿液800毫升左右，至少可以接受。再去查病人，臉上、四肢和腹部都是嚴重水腫。病人肌酐正常。腎功正常的病人，一般說來，液體進出應該大致相當。但是為什麽水腫那麽嚴重。又把CT看了一下，腹部水腫確實很厲害。也許病人入院前就有水腫。但是水腫的原因又是什麽？病人沒有心衰，腎功正常。一下子找不到原因。
更重要的是： 怎麽治療這個病人？治療目標相互矛盾。水腫，我應該給利尿劑。但是血壓低，我又應該輸液。這個病人還在輸液。我能不能停止輸液？決定先處理水腫：上利尿劑速尿40毫克，靜脈注射每天三次。 停止輸液。告訴護士，如果注射利尿劑後血壓下降，就上去甲腎上腺素。當天下午上了去甲腎上腺素。
第五天（上去甲腎上腺素第二天），血壓還算穩定，去甲腎上腺素隻上了幾個小時就停了。查了一下尿液，就是上了利尿劑，24小時還是隻有800 毫升左右。利尿劑幾乎沒有增加尿量。
坐在計算機前，想不出尿少的原因究竟是什麽。剛好腎髒科醫生從門口經過。這是打交道最多的，現在最容易打交道的腎髒科醫生。這個病人，我沒有準備找他們會診。 這個腎髒科醫生和另一個還可以商量。遇到另外兩個，他們不在乎原因是什麽，沒有興趣找原因。病人水腫？ 正好透析。哪怕肌酐隻有88。
我給這個腎髒科醫生簡單講了一下病情。告訴他：我沒有搞懂，為什麽肌酐隻有0.9 （88 左右國內單位），水腫那麽嚴重，尿液居然不多，利尿劑也沒用。他問我白蛋白是多少。 我說沒查，不知道。看了看計算機，白蛋白2.4（正常 4）。他說：病人水腫是因為白蛋白低，血漿滲透壓低，液體流出血管，引起水腫。因為液體流出血管，血管內液體少，腎髒灌流少，因此排尿少。利尿劑沒用。他說：可以輸白蛋白，把液體從組織吸入血管內。再上利尿劑。
這些道理我也知道。 隻是這個病人，我完全忽略了白蛋白。這裏每個病人入院，除了血常規，尿常規，電解質腎功以外，還要查肝功。轉氨酶稍微高一點，就查肝炎。對於這種作法，我不以為然。肝髒是很脆弱的。其它一點疾病，都可能引起轉氨酶升高到200左右。毫無必要查肝炎。不可能是甲肝，因為除非有什麽食品汙染，不可能有甲肝。也不可能是乙肝丙肝。因為乙肝丙肝是慢性病，肝功會一直不正常，而不是入院突然不正常。因為對查肝功不以為然，我自己很少看肝功結果。結果就把這個病人的病因漏掉了。
趕快給病人輸白蛋白，然後靜脈注射速尿。這一天24小時，病人尿液5000 毫升，等於入院4天的尿量。
又過了兩天，沒有出血，水腫消失一大半，血壓穩定。出院。
