病人、男，60多歲。過去史： 高血壓，糖尿病，高血脂， 都是些常見病。兩個月前，視力模糊，去看眼科醫生。眼科醫生查了一下，找不出毛病。又過了幾天，症狀沒有改善，來到急診室。急診室查CT，沒有發現問題。查MRI，報告說左側大腦多個部位急性缺血性中風。懷疑是血栓塊在大腦天女散花。作CT頸動脈腦動脈血管造影。 發現左側頸總動脈狹窄70%以上，動脈內膜不完整，還有鬆弛的斑塊。但是前中後腦動脈都暢通，沒有發現顱內血管堵塞。
病人收入院。診斷是多發灶缺血性中風。病人對阿司匹林過敏，隻給了另一個抗血小板藥， Plavix (波立維)。兩天後病人出院，血管科醫生隨訪，準備兩個月後作頸動脈內膜剝離術。出院後一個月左右，病人老婆發現他短期記憶越來越差，越來越煩躁不安。又把他送到急診室。急診室又查MRI，報告說多發灶腦梗塞進一步惡化。於是又收入院。
第二天我接手。看完這些資料。我的問題是： 病人多發灶埂塞，栓塊（Embolus) 的來源是什麽？大部分缺血性中風，隻有一個病灶，因為往往隻有一根血管堵塞。多發灶中風，常見的原因是。
1 骨折： 骨髓內的脂肪衝到大腦，到處開花。
2 大動脈內操作，如換主動脈瓣，冠脈造影。操作過程中把動脈內壁膽固醇塊捅鬆捅掉，一路流進大腦。
查房： 病人彬彬有禮，煩躁不安，沒能力回答問題。病人的夫人回答。大概是兩個月前發病，究竟是什麽時候不清楚。好像是緩慢的過程，不知不覺中逐漸發展。除了視力障礙，煩躁，記憶差以外，沒有其它神經係統異常。
查體也沒有發現神經係統異常。說話清楚，嘴角不下垂。四肢感覺、力量和腱反射都正常。
我懷疑這個病人究竟是不是多發灶中風。
1 多發灶中風，來源沒有找到。病人沒有骨折，沒有動脈操作。左側頸動脈狹窄，鬆弛斑塊，是不是來源？可能性不大。就算是頸動脈斑塊脫落，最多兩三個病灶，而不是7-8個。
頸動脈病灶，應該是前腦動脈，中腦動脈部位中風。而這個病人症狀是視力障礙，MRI 最大的病灶在枕葉。這是後腦動脈病灶，來源是椎動脈。此外，病灶兩側都有。 如果是左側頸動脈斑塊脫落，病灶應該隻是在左側。
2 CT 血管造影，顱內動脈都通暢。
3 病史不像中風。 中風一般有清楚的發病時間，至少哪一天開始不正常很明顯。這個病人病程沒有清楚的時間。
4 中風就是有神經係統異常，而這個病人沒有明顯的神經係統異常。
如果不是中風，是什麽？多發性硬化症（Multiple Sclerosis)? 多發性硬化典型的症狀是不同時間、空間神經係統異常。如第一次，視力異常。 或者恢複，或者不恢複。 幾個月後，又來一個左下肢無力。這個病人第一次入院是視力障礙。第二次沒有明確的神經係統異常。如果把第一次第二次看成一個連續的過程，更像是多發性硬化。特點是病情緩慢發展。
把MRI 看了兩遍。 對MRI 不熟悉。 看了兩遍還是看不出所以然。當天就算了。 反正神經科和血管科都在看這個病人，我就不要瞎操心了。
第三天一早，感到還是應該弄清楚。如果確實是中風，那麽來源隻能是頸動脈鬆弛斑塊。血管科醫生應該趕快作頸動脈內膜剝離術（carotid endarterectomy）。如果是多發性硬化症，那應該趕快上大劑量激素治療，防止進一步惡化。
中風是腦細胞死亡。 多發性硬化症是中樞神經纖維脫髓鞘。我想MRI 應該可以區別。既然放射科醫生診斷是中風，應該沒錯。但是疑問太多，我應該追究一下。打電話找放射科醫生。這是另一個放射科醫生，不是作診斷的那個。我問他能不能把MRI 仔細讀一下，然後告訴我，能不能肯定，就是中風。他看了幾分鍾，回答說，不敢肯定，但是多發性硬化症的可能性更大。
我決定上激素。多發性硬化症激素劑量很大，強的鬆龍（methylprednisone) 一天1000 毫克。 治療其它疾病，最多就120毫克每天兩次。下了醫囑不久，神經科醫生打來電話，說這個病人不是多發性硬化症，是中風。說他要先和放射科醫生討論，再來和我討論。一個多小時後，神經科醫生找到我。說他和放射科醫生都認為是中風。說了一些MRI 術語。要點就是： MRI診斷是中風，就應該是中風。
我把上麵幾個問題問了他一下，發現他根本沒有興趣聽。這是很多人，很多醫生的毛病。 他/她首先有了一個概念，一個觀點，一個診斷。以後就隻找支持這個觀點，這個診斷的證據。不支持的證據完全視而不見。
下中風診斷的放射科醫生，在報告上寫了一個補充。說病人確實是多發灶中風。 因為左側頸動脈斑塊鬆弛。 放射科醫生的補充，隻是推理而已。這個推理，推不過去的地方太多。 如果他說： 用了特別的MRI序列（Sequence）, MRI 腦病灶的特點，在這個序列下隻見於中風，不見於多發性硬化症。我也認了。至於推理，我前麵的推理已經否定了這個推理。
放射科醫生和神經科醫生堅持他們的診斷，也許隻是因為我推翻了他們的診斷。而他們自認為他們才有權威作診斷。
最後的決定是作一個腰穿。腰穿查寡克隆帶 (oligoclonal bands)。敏感性是90%。如果陰性，大概可以排除多發性硬化症。又過了一天，會診的血管科醫生說，幾個星期後作手術，因為病人首先應該服藥波立維加潘生丁幾個星期。如果是頸動脈斑塊導致的多發性中風，就應該趕快做手術，以防止更多的中風。頸動脈內膜剝離術，指南要求術前服阿司匹林，術後繼續3個月以上。 並沒有要求服波立維加潘生丁幾個星期。 神經科醫生說。這個病人可以出院，然後在他那裏隨訪，腰穿不作了。大部分醫生包括這個神經科醫生，都是有用沒用的檢查，一來就是一大堆。 這次他突然不作腰穿，擔心腰穿會否定他中風的診斷？ 如果神經科醫生認為是中風，他就應該促使血管科趕快作手術， 但是他毫無這麽作的意思。 神經科醫生似乎想讓病人趕快出院，離開我的視野。
病人出院。大家平安無事。
一天上班沒多少事，把這個病人的MRI找出來再看了幾次，同時惡補MRI 知識。這幾張圖叫FLAIR（Fluid-attenuated inversion recovery），大概是通過MRI 操作，抑製液體流動的影響。明亮的部位，可以是小缺血灶埂塞，也可以是多發性硬化，或者蛛網膜下腔出血，或者腦膜炎。換句話說：FLAIR 沒辦法區別中風和多發性硬化。MRI不僅左邊有病灶，右邊也有病灶。 如果左側頸動脈是病因，大腦右側應該沒有問題。
我的結論是： 這個病人多發性硬化症的可能性更大。病人已經出院。不管我怎麽認為，都沒有什麽意思了。
過了幾個月，又碰上一個病人。這一次，神經科醫生和放射科醫生的診斷是多發性硬化症。
還應該有其它檢查。在診斷不明的時候，用這樣大量的激素還是慎重為好。
謝謝。
謝謝評論，也許。
1 兩個病人的MRI 都是FLAIR。 我曾經把這些MRI發給一組醫生包括神經科醫生，問他們診斷是什麽。 回答是多發性硬化症。 我也曾經問過一個神經科醫生，前醫學院院長，問他MRI 的序列能否區別多發性硬化症和中風。他說不能。
能不能把支持“FLAIR當然可以區分中風與多發性硬化”的證據列出？來自什麽書籍，什麽研究？
2 有中風危險因素不等於就是中風，不是別的病因。
3 多發性硬化多見於年輕女性，不等於60歲的男性就不會患這個病。
4 關於治療：Uptodate 的推薦：
Treatment of acute exacerbations of multiple sclerosis in adults
Three- to seven-day courses of intravenous methylprednisolone, 500 to 1000 mg daily, with or without a short prednisone taper, are used most commonly
最開始的三個片子更提示中風，尤其是左側頂枕部病灶，病灶偏大，牽涉到了皮層。
既然核磁提示急性中風，那麽還應該有DWI與ADC的影像，樓主為什麽不把這些列出來？ 多發性硬化很少回在DWI與ADC上出現明顯異常。加強影像也會有幫助。
60多歲的人，男性，有高血壓，糖尿病，高血脂等高危因素，怎麽會首先考慮多發性硬化？ 多發性硬化多見於年輕女性。
骨折作為中風的原因，其實非常非常少見。多發性中風可以是頸動脈斑塊或主動脈斑塊脫落，要看脫落後碎成多少片，也可以是心源性，還是能是多發性小血管。
多發性硬化的治療也不再是激素為主，而是預防用藥。可選藥物多去了。這個病人，如果診斷不清，如果核磁沒有異常加強表現，不應給激素。給激素給加重高血壓，糖尿病，高血脂。