醫院經常有病人成串而來的現象。 中風，大部分是缺血性中風，但有時候會連續來幾個出血性中風病人。這裏民風淳厚，大部分病人都單純，醫生說什麽就聽什麽作什麽。 但有時候也會來一串讓你麻煩頭痛的病人。
病人 1： 40 多歲，男，建築工人。持續性胸痛2天，來到醫院。心電圖心肌酶正常。胸痛首先排除冠心病。這個病人冠心病的可能性很小。如果是冠心病，持續胸痛，往往是心肌梗塞，心肌酶應該升高。這個病人心肌酶正常。沒有心肌梗塞。 病人很可能是工作時勞動強度太大，有點肌肉扭傷。
Nurse Practitioner （NP） 收這個病人。 我決定去看看這個病人，幾分鍾把胸痛問清楚，心中有數。到了急診室。我還沒有開口，病人就敘述他的故事。胸痛、背痛、吃飯，家裏的狗，我都暈了。每次打斷他的話問問題，他很不耐煩地回答一句，答非所問，然後繼續他的故事。掙紮了5-6分鍾，我終於放棄。剛好NP 也來了。 我對NP 說： 估計他不是冠心病胸痛，但是可以作一個運動實驗，陰性就出院。
病人收入院，準備第二天作運動實驗。 晚上，護士來短信，說病人堅持要出院。我想也行。 這種病人本來就不需要住院。讓他出院，推薦給心髒科生，預約1-2天內去看心血管醫生。看心血管醫生實際上沒有必要。純粹是為了保護自己，表示一點小小的疑點，也沒有放過。如果出院以後，真是發生心肌梗塞，也沒有我的責任了。
病人自然有一肚子病情，想要醫生聽。 但是好的病人，首先得回答醫生的問題。醫生根據自己的思路問問題，病人回答。最後再說醫生沒有問到的東西。如果病人隻管自己說自己的，自己本來就昏，醫生也被轉昏，就沒法診斷。
病人疼痛，醫生應該問7-8個問題： 什麽時候疼痛發作，發作前在作什麽，疼痛位置，反射位置，疼痛性質，強度，什麽導致疼痛加劇，減輕，伴發其它什麽症狀，疼痛持續時間。幾個問題問完，什麽病也就知道的差不多了。
上麵這個病人，大概是墨西哥移民，很少到醫院，沒有經驗。
病人2：女，50 多歲。肛門癌術後，Crohn's disease, 曾經有腸梗阻，慢性肛周感染。入院診斷，敗血症休克。我接手的時候，敗血症治療已經結束，病人等著出院。外科醫生的逐日誌說： 病人肛門癌轉移，沒有手術指征。病人將出院，在家裏接受安樂治療。
看完這些，我的印象是：病人已經病入膏肓，不需要治療。還沒有查房，護士就來短信，說超聲波發現病人下肢血栓，病人要求抗凝劑治療。我想，既然回家安樂治療，還治療什麽血栓？ 但是病人要求，而且病人還在醫院，就治療吧。告訴藥房，給病人抗凝藥 Eliquis。
查房： 病人是黑人，骨瘦如柴，半睡半醒。問問題，好像愛理不理。病人的兒子也在病房，似乎怒氣衝衝，不打招呼，也不回答問題。 呆了幾分鍾就出來，心想她早點出院吧。
第二天，Social Worker 和 安慰治療組的護士來短信，說安樂治療公司拒絕這個病人。 因為病人要求治療，不符合安樂治療的原則。發短信的護士聽起來有點氣憤。我也有點氣憤，
就等你出院安樂死，你突然不願意等死，不是給我們找麻煩嗎。又得從頭開始，給病人找療養院。這一找，至少是一個星期。不管氣還是不氣，Social work 還是得去找療養院。我還是得等病人有地方去，才能讓她出院。
第三天，查房之前，我突然想起，這個病人這個病，那個病，我並沒有仔細研究。 最初因為病人很快就要出院，而且是安樂治療，我沒必要。 現在，既然病人要繼續治療，我得把她的情況搞清楚。腸梗阻已經恢複，慢性感染至少不致命。 Crohn's disease 需要查一查。 更重要的是，肛門癌轉移究竟轉移到了什麽地方。看了看以前的記錄和用藥，完全沒有治療Crohn's 的藥。 CT 也沒有報告肺髒肝髒腦袋有什麽轉移。
查房，搬根凳子坐下來慢慢問病人。首先問肛門癌。病人說一年多前診斷出肛門癌，首先化療放療，然後手術。手術切除了95%的包塊，術後沒有化療放療。我問她，有沒有轉移。 問了幾次，都回答沒有轉移。肛門癌也許沒有切幹淨，但沒有遠處轉移。以後可能會複發，也許已經有局部蔓延，但還不是晚期。又問Crohn's disease。 說幾年前發作，作了腸切除。病人大概主要是腸切除術後粘連，導致腸梗阻，營養不良。這個病人，沒有到安樂治療的地步。
我給病人分析了她的病情。告訴她，她主要的問題，是嚴重營養不良。她需要多吃，才能使身體恢複，使身體有抵抗疾病的能力。她並沒有到晚期無法治療，很快就要死亡的地步。又告訴她，不要一天到晚躺在床上。理療師來了，要和理療師配合，起床活動。剛開始很困難，但是要堅持，同時慢慢來。查完房，又查了病人入院以後的液體進出量，進出都太少。下醫囑輸液。
以後每次查房，發現病人都在掙紮吃東西，氣色慢慢好轉。每次一進病房，她兒子馬上就叫Doc, good morning。發現她兒子看起來忠厚老實，不是那種很刁的人。
過了幾天，病人出院，轉到療養院。出院誌上，寫完她的所有疾病和治療後。我寫道，這個病人最需要的是。 1 飲食。 2 活動。 3 鼓勵。
病人出院後，我想： 為什麽這麽急就讓病人安樂治療？ 為什麽一聽說病人不能安樂治療，大家都不高興？ 包括我自己在內？種族歧視是不是原因？這裏雖然是紅州，但是這裏的老白，並沒有加州的老白歧視重，特別是加州那些日子過的不太好的老白。醫院裏隻有幾個黑人護士，也沒有感覺到誰對她們有什麽歧視。 以前在加拿大的醫院，對黑人的歧視可能還要明顯的多。雖然那裏的人，更老實巴交。但是那裏黑人太少。護士都是本地人。一個黑人在那裏就顯得太不入群。
也許與種族無關，與病人有沒有自己的主張有關。但是大部分病人，無法有自己的主張。醫學雖然簡單，對外人還是很複雜。
病人 3：女， 60多歲。過去史: 高血壓，糖尿病，慢性疼痛，甲低。幾個星期前，因為肺炎住院。出院後，因為咳血又來到醫院。急診室查CT，發現左肺下葉有個包塊。於是入院。 這個病例對我來說簡單，找肺科會診，作支氣管鏡，取點樣本活檢，然後就出院。
查房： 和第一個病人一樣，一來就說不完。首先說她沒有肺癌。 肺上的包塊不是癌症，是肺炎。更多時間在說她的背痛肚子痛。像是痛了很多年。病人骨瘦如柴，但精神似乎很好，不像是肺癌晚期病人。她的病史簡單，沒有多少需要問的。耐心聽她講了十幾分鍾。找個借口溜了。
收她入院的醫生已經上了抗菌素。決定繼續用抗菌素。呼吸科醫生會診，說不能馬上作活檢。要抗菌治療一段時間。 呼吸科醫生上了一個大炮級抗菌素 Meropenem。上抗菌素我倒是同意，大炮級沒必要。這裏的習慣，隻要認為病人病情重 ，就上大炮級抗菌素。上什麽抗菌素，取決什麽細菌感染，而不是病情輕重。 太多的醫生，似乎不懂這個簡單的道理。
第二天查房，病人又開始抱怨她的背痛肚子痛。她告訴我，她先後安了三個鎮痛藥泵，前兩個報廢了，現在用的是第三個。病人要求增加鎮痛藥劑量。我說，讓我把病史搞清楚再說。
看她那個模樣，不像多痛的樣子。查房完，打電話找她的疼痛科門診醫生。都是機器回答，然後就是等人回答。沒有耐心, 告訴護士幫我要資料。下午要下班了，資料傳過來。病人診斷慢性胰腺炎，椎骨變性。10多年病史。 最近的鎮痛藥泵，持續輸鎮痛藥 dilaudid，這是比嗎啡強的鎮痛藥。另外，還有5-6個鎮痛藥，需要時注射（PRN）。我不清楚這個病人是不是真有慢性胰腺炎。即使有，是不是真會那麽痛。另外，椎骨變性是不是會那麽疼痛，要這麽多鎮痛藥。
第三天查房，剛到病房外麵，護士就抱怨病人不停地要鎮痛藥。我進病房告訴病人，我把她的疼痛病史查了一遍，搞不懂她為什麽那麽痛，為什麽要用那麽多鎮痛藥。我不會給她增加一點鎮痛藥。我可以繼續用抗菌素，一兩個星期後，再查CT，看包塊在不在。如果在，癌症可能性就很大，肺炎可能性就很小。
CT 顯示很大一個高密度包塊, 癌症的可能性更大。 但是病人雖然瘦，很有精神，至少不像晚期癌症。 病人也沒有肺炎症狀。雖然如此，用抗菌素一兩個星期，再說zu活檢，也是合理的。至少給病人幾個星期的希望。
下午，已經離開了醫院。護士打來電話，說病人粗魯罵人。醫院要和她簽行為合同。如果違反合同，就要把她趕出醫院。我一時沒有搞懂，病人怎麽突然就粗魯罵人了。我知道她很囉嗦，但不是那種很暴戾的人。不在醫院裏，也沒有心思問細節。我說： 行，盡量不要把她趕走。
第四天查房。問她昨天下午怎麽回事。她突然不好意思。 說：剛開始，語言治療師要來檢查她的吞咽功能，她拒絕了。語言治療師要求隻給她吃切碎的食品。她不喜歡吃，要吃常規食品。護士不肯，她就冒火了。我說： 語言治療師，護士，必須遵守醫院的規定。你不能怪她們。不過，有時候常識（common sense）更正確（makes more sense）。我可以推翻她們的決定。出來後我告訴護士，病人可以吃常規飲食。
醫院的語言治療師，理療師，都是醫院不可缺少的人。但有時候，她們太小心，人為製造不少麻煩。當天下午，病人可以轉到療養院。病人想再呆兩天，幾個護士馬上說： 不行。於是出院。
上麵這些病人，可以說讓人頭痛，總是有這個那個麻煩。有的時候，也許是病人的錯。不少時候，是醫生護士的錯。多交流，是很重要的。 在美國，我和病人交流的時間，沒有在加拿大多。
