老中醫奶奶的故事（371）
李可老中醫從醫經驗談：
疑難重症 首在腹診
作者：曾樂
從“閑在居士”的新浪博客裏，發現一則說是李可老中醫的從醫診斷經驗的文章，讀後頗覺有價值，便拷貝於此，以此呈獻於中醫喜愛者，供參考，特此說明！在此，感謝閑在居士！
李老在診斷危重疾病和與腹部有關的疾病時非常重視腹診。他說：
“腹 診是確定虛實、寒熱、表裏和病位的關鍵。”他認為，一般來講，有壓痛者，屬實，喜按者，屬虛。痞滿而無壓痛者，屬氣滯；劍突下小範圍內有壓痛者，為痰實； 整個胃脘有壓痛者，屬胃中實滯不化；按胃脘而咳喘加劇者，屬脾胃寒痰凝結；左脅下有壓痛者，屬肝寒；右脅下有壓痛者，多實熱或痰實；臍一旁疼痛而按之疼痛 不劇者，為肝鬱絡瘀或肝鬱寒滯；臍部疼痛，按之不劇烈者，屬脾腎虛寒；臍部疼痛，時輕時重，或竄痛者，屬蛔蟲。小腹脹而不痛者，屬下焦氣滯，或在膀胱，或 在大腸，或屬肝腎；脹而有壓痛者，多屬氣滯血瘀，或寒凝氣結。少腹一側或兩側疼痛者屬肝，其中壓痛者，多屬氣血瘀滯，或寒凝血滯；無壓痛者屬氣滯。整個腹 部均劇烈疼痛拒按多屬癰、結胸、髒結，若疼痛不劇烈而按之較硬者，屬水或瘀血凝結。此外，痛徹心胸者，屬心脾；痛徹脅下者，屬肝膽；痛徹腰部者，屬腎。
李老強調，腹部為脾、胃、肝、腎等所居之所，是氣血升降的樞紐所在，氣不升降，非病則死，故危重疾病必須診腹。他說：“患者李某，患流行性乙型腦炎，高熱 昏迷5天，醫以西藥與中藥清瘟敗毒飲加減及安宮牛黃丸治之不效。細察其上腹硬痛，予大承氣湯加減，一劑神清熱退而解。又如：一休克患者，前用大劑獨參湯與 西藥配合，血壓一直不見上升，及至按其胃脘有壓痛，予枳實、厚樸、二醜、人參而愈。事實證明，若不診腹則不知虛實，不知表裏，治之必然無效。所以危重疾病 必須按腹。”
李老強調，腹診時應注意八點：
一、發病和特殊反應物的部位：即脅下、臍旁、少腹兩側屬肝；劍突下屬肺、胃、心；胃脘屬心、脾、胃；全腹屬脾；小腹(關元穴附近)屬腎、膀胱、衝任；臍中屬脾腎。
二、疼痛：即喜按者屬虛，拒按者屬實，按之痛移者屬氣，喜溫熱者屬寒，痛而脹者屬氣滯，痛而不脹者屬瘀血、虛寒，痛而柔軟者屬虛，痛而腹肌緊張者屬實，痛而起包塊者屬寒凝氣結，痛而冷者屬寒，痛而熱者屬熱或瘀血。
三、包塊：堅硬不移者屬瘀血，柔軟不移者屆痰濕，時隱時現者屬寒凝氣滯。
四、脹滿：胃脘滿悶而外形不大者為痞，屬寒熱夾雜，外形脹大屬氣滯，有壓痛者屬實，按之如堅盤一塊者屬寒痰。全腹脹滿屬脾胃氣滯。小腹自感脹滿而外形不脹 大者屬瘀血。小腹脹大屬下焦寒凝氣滯。少腹一側拘急微脹屬肝氣鬱結。小腹滿而小便不利屬膀胱氣滯。脅下、臍一側脹滿均屬肝氣鬱結．腹滿不減，減不足者屬 實；腹滿時減時劇屬寒
濕或虛寒．下午至前半夜脹滿屬脾腎虛寒，晝夜均脹滿屬實熱。生氣後脹滿加重屬肝氣鬱結。刮風天腹脹滿屬風邪入裏，陰天前腹脹晴天後好轉屬濕。
五、腹水：按之柔軟者屆氣多水少，按之較硬若為氣少水多。腹有青筋屬瘀血．、腹大而肌緊張、臍突、下大上小屬腎。腹大不能自轉側，脅下痛屬肝。身重少氣不得臥，煩躁，屬心。腹大，四肢沉重，屬脾。腹脹大，按之緊者，難治。
六、腹肌緊張度：按之軟而薄者屬虛，緊硬而厚者屬痰濕，索條或一片較硬屬寒、瘀。小腹按之緊張屬瘀血，上腹緊張多屬氣滯。
七、腹部冷熱：按之發熱屬積、濕、痰、食積化熱，冷者屬寒。自感胃中灼熱者為寒熱夾雜，小腹灼熱屬腎虛濕熱，脅下灼熱屬陰虛血瘀。
八、悸動：胃脘悸動屬心或心脾虛。臍下悸動屬水氣奔豚。
辨別口感，猶重詳察
口感主要包括口渴和口味兩大部分，屬於一種自我感覺，而由於病理原因所產生的口感，則對於診斷疾病具有很重要的價值。
一、口渴
口渴，是一個常見臨床症狀，可見於多種病證過程之中，同時口渴也是中醫問診中一項重要內容，同是口渴，因其渴的特點不同而主證不同。故臨證辨治，處方用藥，不能不加細察。
(一)口不渴，不欲飲水
可以見於以下幾種情況：
1．陰證：非陽證。
2．寒證：多因感受寒邪，陽氣耗傷，症見惡寒喜暖，肢冷蜷臥，脈遲緊。治宜理中湯。
3．濕證：表濕證，必兼舌苔薄白而滑，脈浮濡緩，治宜桂枝加附子湯；裏濕證(內有濕飲痰濁)，必兼舌苔白厚而滑，脈沉緩弦細。治宜二陳湯。
4．傷寒太陽病：未入陽明。
5．溫病邪在營分不在氣分，舌雖幹絳但口不甚渴：邪熱由氣人營，熱騰營氣上升，口反不渴，即使口渴，飲亦不多，且見入夜煩熱，或躁動不安，斑疹隱隱，舌紅絳等。治宜清營涼血，方選清營湯等。
(二)口渴飲水
可見於以下幾種情況：
1．陽證：非陰證。
2．熱證：熱盛因熱邪煎熬，津液不能上承，故口渴。治宜瀉火救陰，如三黃之類。兼便秘者，急下存陰，如承氣之類。
3。燥證：因燥傷津液而致肺胃之水津不足，其人必頻引水自救也。治宜潤肺生津或清胃滋陰，方如沙參麥冬湯、玉女煎等。
4．傷寒陽明病或溫病熱在氣分：熱甚口渴，兼見大熱、大汗、脈洪大。對這類裏熱口渴症，當清其熱則渴自止，如白虎湯類、雪梨漿等。
5．蓄水證：傷寒蓄水證而見口渴者，乃陽虛有寒，水停不化，津氣不能上升也，其症小便必不利，腹滿有水。治宜溫陽散寒化水，方用五苓散、真武湯之類。
6．暑證：暑熱深入少陰消渴者，飲水不止。乃暑熱亢盛，傷及腎津也。宜連梅湯主之。
7．傷寒厥陰病：宜烏梅丸主之。
8．陰虛火旺：口渴引飲而不解渴，夜間為甚，且伴五心煩熱，骨蒸潮熱等。治宜養陰生津，方選六味地黃湯合增液湯。
9．血虛證：血虛口渴者，為血虛熱盛，水津不足也。治宜補血清熱生津，方用聖愈湯加天門冬、天花粉，或當歸補血湯加天花粉、苧麻根、玉竹、麥冬。
此外，口渴欲飲還是桂枝湯的禁忌證。
(三)口渴不欲飲或不多飲
多見於濕溫。濕溫為感受濕熱病邪所致，有熱則渴，有濕則不多飲，或喜熱飲，且伴身熱不揚或午後身熱。胸脘痞悶，身重頭蒙，便溏不爽等。治宜清熱化濕並舉，宜黃芩滑石湯或茯苓皮湯。
(四)口幹但欲漱水不欲咽
常為邪在血分之指征。如瘀血口渴，係氣為血阻，水津不能隨氣上布也，其人雖口渴，但欲漱水而不欲咽，其症必有瘀血之主症。治宜祛瘀，或祛瘀兼生津，兼清 熱，兼除寒等，方用血府逐瘀湯或小柴胡湯加丹皮、杏仁。瘀血兼熱之口渴用桃仁承氣湯；月經不調兼有瘀血，且上熱下寒之口渴，用溫經湯；跌打損傷瘀血之口渴 便閉，用玉燭散。
(五)飲水下咽即吐
可見於：
1．水逆證：水飲停聚，水津不能四布，必兼小便不利。治宜五苓散以溫陽化飲。
2．伏暑在肺：本該用溫散，卻誤用溫補，致肺氣不能清肅下行。治宜瀉白散合清燥救肺湯。
(六)渴喜熱飲
可見於：
濕溫：有熱則渴，有濕則喜熱飲(濕為陰邪，非溫不化)。
此外，渴喜熱飲還是黃芩湯的禁忌證，一切喜熱性飲食的寒證瀉痢，絕對禁忌使用黃芩湯。
(七)渴喜冷飲
這是有內熱的表現。根據喜冷程度的輕重，飲水數量的多少，可以測知內熱的輕重，因而可以決定用藥的品種和劑量。在傷寒來說有三種類型：
1．太陽病發熱兼口渴者，為溫病。
2．太陽病咳嗽或氣喘兼口渴者，為小青龍湯加石膏或去半夏加蔞根的證候。
3．陽明病大熱大汗大渴者，為白虎湯證。
二、口味
(一)口膩
口膩，是指口舌粘膩，滯澀不爽，味覺不佳，為濕證主症之一。但有寒熱之別，寒濕者口膩較輕，口淡乏味，口中不渴，大便溏薄，舌淡苔白，脈濡而緩；濕熱者口 膩較重，口氣穢濁，味覺或苦或甘，口渴不欲飲，大便粘滯不爽，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數。前者治宜芳香化濕，方用藿香正氣散、平胃散；後者治宜清熱化濕， 方用三仁湯、藿樸夏苓湯。若濕聚成痰，蘊久化熱，而致痰熱阻滯，也可見到口舌粘膩，兼見口渴不欲飲，多有黃痰而不易咯出，胸膈滿悶，舌紅苔黃，脈滑數。治 宜清熱化痰，方選黃連溫膽湯，或用清氣化痰丸。
(二)口苦
苦為膽味，口苦多為肝膽鬱熱之征，多兼胸脅苦滿。頭痛眩暈、性急易怒等症。方用蒿芩清膽湯以清膽利濕，和胃化痰。
(三)口淡
口淡而微膩者，濕證也，方選三仁湯、藿樸夏苓湯。也可由脾胃虛弱所致，必兼體倦乏力，便溏，舌淡脈弱等。治宜益氣健脾和胃，方選香砂六君子湯。
(四)口甜
口甜多為脾熱症狀，有實熱、虛熱之分。實熱者多為脾胃熱盛，症兼口渴引飲，多食易饑，大便於結，舌紅苔燥，脈數有力，可子瀉黃散以清胃瀉火；虛 熱者為脾胃氣陰兩虛，以納少、神疲乏力、舌紅少苔、脈細數為主症，治宜補氣滋陰，方選七味白術散加山藥、石斛等。口甜也可見於濕溫病濕證偏重者，其或口 甜，或口淡，或口膩，不渴，或渴不欲飲，或渴喜熱飲。治宜宣化濕濁，方宜三仁湯、藿樸夏苓湯。
練習診脈應以緩脈為標準
緩脈，是不浮不沉、不大不小、不虛不實、不遲不數的一種正常脈象，也就是在無病時的一種脈象。初學練習診脈的時候，必須先掌握緩脈，就是以緩脈作為標準進行對比。
比此脈接近皮膚的就叫作浮，比此脈接近筋骨的就叫作沉，比此脈大的就叫作洪，比此脈小的就叫作微，比此脈有力的就叫作實，比此脈無力的就叫作虛，比此脈快的就叫作數，比此脈慢的就叫作遲，比此脈流動滑利的就叫作滑脈，比此脈流動澀滯的就叫作澀脈。
傷寒、溫病細鑒別
傷寒有廣義、狹義之分，廣義的傷寒，為多種外感熱病的總稱，而狹義的傷寒，為外受寒邪，感而即發的病變。這裏所說的傷寒是指狹義的傷寒而言。溫病是多種外感急性熱病的總稱。二者同屬外感而發，都有表證特征，但治法各異。臨證需詳審才易斟別。
1．從發病原因來辨：傷寒是感受寒邪，溫病則是感受溫熱病邪。
2．從主要症狀來辨：傷寒、溫病初起時都有發熱、惡寒、頭痛的症候，但傷寒惡寒較重，發熱較輕，甚者還有但寒不熱者，其頭痛的程度較重，往往兼有項強；溫病發熱較重，惡寒較輕，甚者也有但熱不惡寒者，頭痛的程度較輕，從來不兼項強。
3．從舌、口、飲食、脈象、小便等方麵來辨：傷寒初起一般舌質正常不變，舌苔或淡白而薄，或無苔而潤，口不幹不苦不渴，不喜冷性飲食，脈象浮緊或浮緩，小便多清利；溫病初起有的舌質較紅，有的舌苔黃白而燥，口或苦或幹，或渴或喜冷性飲食，脈象多浮數或浮大，小便多黃赤
