Gone with the wind
隨心而飄， 隨意而寫。 我自流連隨風笑，凡人癡夢各不同。
正文
生命的價值在於燦爛如花，那些前一分鍾還談笑風生，後一分鍾卻戛然而止的生命，使人愴然涕下。
－題記
（一）5床病房的call lights一陣緊一陣地響著，這似乎很不尋常。5床的病人是我們的同行，39歲的Ray人高馬大在別的醫院做洗腎注冊護士。二天前，他以Asthma exacerbation（哮喘急性發作）入院。在銀行工作的太太著一身端莊靛藍的套裙陪在床邊，他們沒有孩子。太太很安靜，一如她著裝的沉穩，大多數時候你跟她打招呼，得到的是微微點頭一笑，不會提任何要求。一則她相信自己的丈夫是護理人員，應該比她懂得更多；二則她是一個非常自律的人，不想麻煩別人。要水、要病衣、要調房間溫度，她都笑臉盈盈地跑出房間自己到nursing station來，這個房間沒有鈴聲。而我們跟Ray則是談笑風生，他，太不像一個病人了。現在這個房間打鈴，我三步並作二步趕過去看看。
“你給我滾出去！”在我推門的瞬間，一個枕頭飛了過來。
當頭一棒，我緩不過神來。Ray已從床上跳到椅子上，拔掉了身上所有的心電監護儀，丟掉了氧氣管，把Tele box 在頭頂上像套馬杆威武地甩著，誰敢過來就砸誰。我立即按下Gray警鈴呼叫警衛，並馬上call code Rapid Response(需要急需醫療救助，但不同於code blue，病人在出現cardiac arrest前的求助)。直覺告訴我，病人腦缺氧引起的幻覺精神症狀，抑或呼吸治療藥導致的神經躁狂症。Ray的氧分壓隨著呼吸起伏忽高忽低，呼吸指征極不穩定，血壓飆升。此時，四個警衛已把Ray按倒床上，出現在床邊的年輕on call 萊鳥醫生口頭醫囑，“Ativan 2mg 靜脈推注”。
醫生認定病人是Panic attack，下了鎮靜劑後就要走。
我追出病房，“醫生，您也許不熟悉這個病人，我太了解他了。Ray是Respiratory arrest, 要做ABG動脈血氣分析，很可能需要氣管插管。”
“醫生，請您幫幫我先生緩解一下呼吸困難。”Ray的太太溫柔的外表下，從不急不慢的嘴巴裏吐出的一字一句也是如此的淡定。
菜鳥醫生把我拉到一邊，“病人就是恐慌症，在這種時候護士不能跟病人一起緊張。“教訓了我一番後，還是拔腿走了。
我平時和各科醫生關係甚好，對及時、有效、聰明處理病情的醫生，總是千恩萬謝，現在卻遇到了這麽拽的菜鳥醫生得pk一下。我囑咐床邊的呼吸治療師，“你不能走”，一個電話打給了Nursing supervisor. 就在我跟supervisor講話時，Ray的心電監護儀“當、當、當”鳴叫著出現一條室速長龍，我再一步跨回5床，注射過鎮靜劑的Ray臉色蒼白，出現agonal breathing, “Call code blue”！幾分鍾後，雖已在呼吸機上，Ray的心律從室速，室顫，經過電擊後幾次反反複複，終於將一條直線進行到底，他就這樣很快逃離地球，從我們視線中消失。
“天呢，我才懷孕三個月。“Ray的太太，突然使出一個文雅女人所有的解數，一聲驚叫，震得我們所有的人都回過頭來看她，一個踉蹌，我上前抱住了她。
不管這聲有多悲哀，不足揮去一個孕婦失去丈夫的恐懼；
不管這叫有多高尖；不會喚醒一個突然走進天堂的靈魂；
Ray的寶寶注定是一個遺腹子。
眼前浮現，一個時代的代名詞，真、善、美歌者－鄧麗君，1995年5月因支氣管哮喘發作，她那被上帝親吻過的嗓音又過早被上帝召喚而去，42歲的生命嘎然而止在泰國清邁。多少陰謀論紛紛出籠，而哮喘發作真的就可以這麽快奪走了人命。
（二）16床，79歲銀婆婆，入院以前會走會跳，在自家的後花園勞動，突然摔倒。四小時後被鄰居發現送到我院，左半球大片梗塞，右側肢體癱瘓。昏迷了四天後，慢慢睜開眼睛的銀婆婆，喪失了吞咽功能；鼻飼管給營養液－繼發吸入性肺炎；抗生素治療－腸道菌群失調；難以控製的血糖加重了全身並發症－感染，腹瀉、腸炎，泌尿道感染；又因一直不能通過吞咽檢查，開了胃管；全身白細胞數居高臨下，感染時時侵襲著她，連腹部新開的胃管周圍皮膚也滲血、滲膿；複查磁共振腦部缺血處又出現斑點狀的出血，使原本的房顫，不得不停用抗凝治療。三個複健師也無法使銀老太下床活動。臥床，引發雙下肢靜脈栓塞和肺栓塞，在不能用抗凝藥的情況下，立即做了經腹股溝IV filter，卻又引發了局部血腫。此起彼伏的全身感染，連膽道膽管炎也就勢囂張，形成盆腹腔膿腫，裝了皮下引流管。此時大量的抗生素已產生菌株耐藥，打不敗的細菌直入血液循環導致菌血症。護理人員都很明白，老太太日漸虛弱，免疫力低下全身感染正在摧毀最後的防線，銀老太已經不能主持自己的命運，可她的家人誰也不願放棄。
要救，一定要救回老太的生命！
我看見老太太的家人天天在床邊為她祈禱，牧師和教會的朋友在床邊誦詩吟唱，可是上帝憐憫的仁慈，並沒有照耀到老太太的頭上。早上在我離開病房的時老太太已氣若遊絲，晚上，我再回到病房時，16床是空的。2個小時前，老太太中風並發感染，以DIC（disseminated intravascular coagulation －彌漫性血管內凝血）而撒手人寰。
病人的家屬對疾病的康複期望總是最大的，他們接受不了，老太太會走向天堂的事實，不就是中風嗎？她的眼睛開始轉動了；不就是無法吞咽嗎？開了胃管便可以提供營養了；不就是半身不遂嗎？每天的複健師不是在幫她恢複嗎？中風後的37天，老太太再也經不起折騰，在醫院走完了最後的人生。家屬呼天喊地，“為什麽？”人們對中風的認識是表淺的，很多人是扛不過疾病並發症的，我們對中風來襲時，是否應該更理智的麵對！
（三）性格爽朗的莉，矮短的身材顯然Body mass index (BMI)太高了。45歲的她，沉重的身體把自己的雙膝都壓壞了。這不，住院先做右膝關節置換術。術後三天了，拔除局部引流管，骨科醫生鼓勵她，能走路就可以出院了。
下午，她在物理複健師的指導下，開始練習走路，一出病房，她的大嗓門已經感染了整個病房，人人都知道莉可以下床走路了。正在第三圈往她的病房走去，莉突然倒在複健師身上，彭隆一聲，如同她的大嗓門一樣震驚了整個科室。莉臉色發白，很快就沒了生命體征。Code blue 警鈴響起，不管所有的醫務人員怎樣的努力，不管大家都想再聽她清脆的大嗓門，莉的眼睛再也沒有睜開，她的大嗓門一直上揚，回蕩到天際。急性肺栓塞，膝關節術後對於一個長期服避孕藥的女性更易發生。
醫生自古至今的職責是盡自己能力救人，無論治療任何疾病，最終的目地是改變疾病對人體的影響，而隱藏的風險立刻吞噬了一個年輕的生命。莉，如果早知道會這樣，是否還要做這樣的選擇呢？
（四）12床的雀喜兒入院時就著一張嬰兒肥的臉，18歲的她剛剛能入住成人病房。蛋白尿、水腫，腎穿刺，證實紅斑狼瘡的她需要大劑量靜脈激素衝擊療法，而天生對針頭的恐懼，護士隻要提著靜脈籃進病房，她就大喊大哭，一旁的小男朋友幫她助陣“stop, I said stop it.”血管外科醫生在她的右頸部開了中央靜脈。
二周的強激素治療，雀喜兒的臉明顯從嬰兒肥變成滿月臉。男孩每天從外麵叫pizza 和漢堡到病房和女孩邊吃邊笑，邊玩手機，Boomerang 留下了一個個誇張的動作，病房裏處處充滿了他倆的笑聲。終於從靜脈Solu-Medrol改成口服的強的鬆。因著，雀喜兒一直對針頭一咋一驚的，她的in the right internal jugular vein有醫生親自來撥。多麽的不幸，半小時後女孩主訴，胸痛氣促，一個最不願看到的拔管嚴重並發症－氣栓發生了。從此病房裏沒有了笑聲，二天後，女孩安安靜靜揮手人間，男孩握著冰諒的手機，再也沒有Boomerang 搖擺。
在我院，病房的Charge 是可以拔central line and Picc line的。確認病人凝血功能正常情況下，讓病人平臥，頭低腳高位，囑病人深呼吸，慢慢把管子一寸寸往外撥，這是每一個訓練有素的護士必須嚴格遵守的拔管步驟。
一個活生生的雀喜兒沒了，在鐵的教訓麵前，如今撥管令人宜犯談虎色變綜合症。
（五）半夜，巡視病房時，32床的強尼鼾聲如雷，還伴有節奏地“喀、喀、喀”就像磁帶卡盤，痙攣性呼吸停頓。有Obstructive Sleep Apnea 的強尼拒絕晚上用C-pap.43歲的他，剛剛在鬼門關走過一遭，多麵積、多區域的急性心肌梗塞，心肌蛋白酶最高升到277。救護車把他送到外院，二次心導管手術裝了三個支架的他，是極少數術後在用Colchicine（一種常見的抗痛風藥）以預防早期的房顫。他的女朋友簡爬上了病床，把頭靠在強尼的胸前，雙手緊緊地抓住他的肩膀，床邊的睡椅空空地打開著。按照醫院的規定，家屬絕對不可以和病人睡一張床。我在病房門口猶豫了一下，明天，住了九天的強尼就要出院了，終於還是沒有打擾他們，倒是很好奇，在雷鳴中簡能睡的如此香甜。
晚上回到病房，白班的Charge護士告訴我強尼走了。
我知道，“他今天在出院的名單上。”
“強尼去了天堂。”她低聲補充了一句。
“什麽？”我立刻握不住手中的Cisco phone.
就在下午5點半左右，準備出院的強尼已坐在輪椅上，簡到下麵藥房去取藥。強尼突然腦袋一歪，身體向左倒去，就再也沒有了生命體症。已經拔掉的針頭再重新紮了回去，Code Blue 響起，簡從藥房瘋狂奔向病房，要往裏衝，被警衛員攔住，在走廊裏，簡捶胸頓足大喊大叫。搶救整整持續了四十分種，強尼頑固的心髒沒有回頭的覺醒，一直走到天國的階梯。
簡一邊嚎啕，一邊把房間所有強尼用過的東西，包括氧氣管、尿壺、臉盆，打開的soft tissue，全都裝進了belonging bag，“我要留作紀念”，這個口袋裝不下和強尼18年情侶感情。醫生說強尼又一次“Heart attack ”.
冥冥中我慶幸，這麽講究原則的我，昨天晚上無意中成全了他們最後的溫柔。
（六）掙紮了二周後，19床一直沉默不語的傑森終於同意簽字血透了。有家族史腎病的傑森，吃了乳酪後不斷腹瀉，慢性加急性腎功能衰竭，急劇下降到腎功能衰竭五級，不得不開始血液透析。67歲傑森的弟弟三年前，血液動力學不穩定，在洗腎中突然走了。誰要和傑森再談起血透就是如臨大敵。
醫生已經做了現代醫學對ESRD(腎功能末期）病人所有的努力，倆側腎和輸尿管超聲沒有梗阻，CT顯示雙腎medical disease，在糾正代謝性酸中毒的補液中，傑森的尿素氮和肌肝仍然居高不下。看來洗腎是最後挽救病人生命的唯一的方法。經過激烈的內心掙紮，傑森同意先做腹透。右中腹裝了腹透管兩天，還沒來得及做腹膜透析，管子感染又加重了腎功能衰竭。最後不得不再次把病人送回手術室撥了腹腔透析管，右上胸裝了血透的turnal catheter 開始緊急血透。血液透析第一天，僅為平衡體內液體，沒有排出多少液體，傑森感覺非常累。血透第二天，病人洗腎中岀現胸痛、血壓下降，一個小時後終止血透。這個不幸的家庭像受到血透的詛咒，第三天，開始洗腎，傑森的心髒驟然停止，一命嗚呼。
自知之明的傑森，如果不血透又會怎樣？可是這場血透麵前沒有如果。
如流星之於夜空，人生何其短暫；
如塵埃之於蒼穹，生命何其卑微；
悲亦，慘亦，這些病人最終都沒有走出病房。
一陣微風吹過，時間儼然浮雲，生命成了過往。我們每一個當下鮮活的生命唯有珍惜，再珍惜！
二零一九年九月於美國洛杉磯
妹妹們，抱歉，最新博文留言卡住了，隻能放這兒啦。
民宿做成家庭式花園，我也感到新奇，特別是與前幾年比較，不隻是大城市有變化，中國農村的變化令人刮目相看。此民宿有獨立單元和廚房，很適合家庭式旅遊、休閑、居住。
謝謝辣！
回複悄悄話跟著心雨見識了反璞歸真的世外桃園樸園，真是清靜靈秀之地。很贊佩畫家的善良義氣和古道熱腸。
親愛的小溪姐姐，人和人的緣分有時真的很奇妙。超英和我妹們的友情就這樣從青春一直走下去。您對金超英的善良義氣和古道熱腸評價真是繪聲繪色。生活中超英就是個非常有趣的人，永嘉故事會上登過作者楊大力《金超英的五分錢和約翰遜的五分錢》，受姐姐的啟發，我把此文link post出來喔。
https://mp.weixin.qq.com/s/UAPHPBnmWQFJcZCtNP-8Nw
此次再進永嘉，我最大的震撼“原來民宿也可以這麽有情調。”
非常謝謝會講故事的小溪姐姐來作客！
謝謝虎妹，上海回來了！我隻是做著一份平凡的工作，身上並無光環。我處事的原則，以汲取教訓，改變態度為主。先要跟人講道理不能把人家一棍子打死是吧。我有些同事犯了錯誤想懶在別人身上，從不認為自己錯了，這樣的人我要跟她/他糾纏半天，直到認識自己的錯誤，下次不再犯為止。所以我有時也蠻tough 滴。
謝謝虎阿妹理解和共鳴！
是啊，其實生命很脆弱！隻是臨床見多了，有時人走也不容易，太痛苦了！謝謝美麗文友。
好的妹妹，我們共勉喔！
謝謝您，分享一點遇到的病例，也許我們可以從中汲取教訓。
致愛思考的孩子王，看了您長篇留言後，都想叫您“醫學王”了jk
現今缺血性心髒病和腦血管意外還是世界最大的殺手。預防醫學也是一門很大的學問。我一直記得我的一個很有名望的老師說過，“沒有一個人會按照書本生病。”可見疾病的發病因素和概率也不單純。
您提到的心髒短時間內加速心率的公式，可能隻對鍛練的時候有用。理論上正常心率60～100，反之，過快或過慢都屬異常。一直處於心動過速的人即心率110～120，長期以往會導致心力衰竭。而臨床上更多的是傾向於心率稍微慢一點為好，也即心衰的病人要用降壓藥及減低心率的藥，控製血壓和心率，把心髒的負擔減到最輕，以維持生命穩定。運動員常常是迷走神經抑製性強，心率小於60，非常正常。
看了您的博客，知道您是一個非常喜歡鍛煉的人，也善於思考。非常感謝您來參與討論和提出自己的見解。還有一點與您共勉，我們要鍛煉不要訓練喔。
再次謝謝孩子王！
愛動腦子的May, Hyperventilation導致急性呼吸衰竭，完全可能是死亡的原因之一，但導致Hyperventilation又有各種各樣原因。非常謝謝您的思考和解釋！
非常感謝機靈的，可愛的，美麗的，大度的，會數數的葉子妹妹，“小鬼當家”起了大作用，幫我撐著病文的博客並友好地、禮貌地回答問題，感激不盡！
何謂網友，足見知己；
何謂姐妹，手足情深；
謝謝了阿妹，愛儂木商量，快樂在深秋裏！
我在這篇病文裏主要是寫了這些並末病入膏肓病人經過治療後，本該出院的，由於這樣和那樣的原因卻都去了天堂，令人心生難過，我們也許能從中汲取一點教訓。
祝大家都要每天快快樂樂的，情緒穩定，身體健康！－心雨拜謝
你說的對，如果每個醫生護士都很盡職，我也相信有些病人是可以存活或有更好的生活質量的。
在上海玩的開心！！
謝謝＂樂當孩子王＂＂帶娃是持久戰＂＂Luck86＂與＂美麗的人生＂的光臨，為世界充滿愛，大家一起來加油！謝謝！
祝秋安！
她還委托我謝謝大家。在此，我榮辛地代表心雨阿姐一並謝謝以下她不能夠及時回覆的網友，
Yeyang，紅米2015、dalidali, 注冊很麻煩，flyingdora, 菲兒，HCC, Zozo 清漪園，樂當孩子王、hz82000. Luck86 貓姨、家宴，MindMay, Beijinggirl1 和 wanchen
祝大家身體健康，萬事如意。
謝謝大家！
霧化吸入呼吸治療藥，Albuterol會引起病人confuse 、嚴重頭昏目眩和極度緊張不安，這是藥物付作用。臨床上遇到過alert,awake 病人做完呼吸治療，摔得頭破血流。但這是少數病人會發生的，遇到這種情況，我們會馬上通知醫生停藥。謝謝您的提問。
May,葉子粗心，以心雨姐發的比段為準。(忽略前一條對您的答複）。
呼吸治療藥，Albuterol會引起病人confuse 、嚴重頭昏目眩和極度緊張不安，這是藥物付作用。臨床上遇到過alert,awake 病人做完呼吸治療，摔得頭破血流。但這是少數病人會發生的，遇到這種情況，我們會馬上通知醫生停藥。謝謝您的提問。
我的工作不是和人打交道。和錢打交道。
N年以前，我奶奶住醫院，兒子那時還是個學醫的學生。護士們就告訴他“be nice to nurses”。如今的兒子已經是個很有經驗的醫生了，並且一直記著護士們的這句話。
美國醫學教育大概沒有這一說， 所以才有眼高手低草菅人命的菜鳥醫生
我能盼望的是，老媽的最後19天裏，能有幸遇到像心雨妹妹一樣專業且又有無限愛心和耐心的天使，讓她不孤獨，不懼怕，不被冷落。
"如塵埃之於蒼穹，生命何其卑微"!
我一直喜歡具有＂真＂＂善＂＂美＂的人。看了心雨阿姐的文章，被她的知識，技能，善良，堅韌所欽佩。我基本上是每年三月回上海，一，兒子們春假，二，經過加拿大半年的冰天雪地，上海的早春三月對我是個致命的誘惑。
但二年半前，我特意選在十月，終於有緣見到了心雨阿姐。她的打扮，她的談吐，她的舉止，無不顯示出知性，典雅的氣質。這也難怪，我在馬路上，人群中一眼就讓出了她，我們一見如故，相談甚歡，像失散多年以後又重聚的親姐妹，一點也沒有距離，沒有陌生感。我們不停轉移方向，吃吃喝喝，，然後又到處閑逛買買買。
在城裏，我收獲不少，增長知識，增加樂趣，但沒想到最大的收獲竟是認了一個知心姐姐。我上海的家人也知道我在網上的情緣，為我高興。
心雨何姐，病人有儂的照應真是福氣。
阿姐，家人現在都急切地等著儂吧。好好享受親情。enjoy ！愛儂沒有商量！
最近好幾篇文章都無懈可擊。這次沒走出病房一篇有若幹形聲字沒有用對：
砰隆一聲， 鐺，鐺，鐺。
上了首頁的可能無法改正，以後要注意。
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謝謝這位網友這麽友好又顧及本人麵子的指出錯字。
其實，這是一個非常貼心的網友，伊經常幫我改正錯字。對於一地雞毛錯字的本人，我想他是忍無可忍。
忽然感到，文城設置對上了首頁的文章不能修改，也是對我這樣的人一種懲罰。
對不起了，網友們，你們都非常耐心，而又友好的讀完了我錯別字不少的文章，我努力爭取改，現在麵壁去辣。
又，過幾個小時我就上機了，以後的留言我都不能一一作答。請大家一定諒解喔。謝謝文友們，咱們再見了！
妹妹您好, 感覺您也是做著一份與人打交道工作，且很有法製概念。美國人的命太貴重了，菜鳥醫生果然被告了，而且是有我的同事幫Ray的太太找醫療律師一起告的，並受到了處罰。在此不便詳說，我可以告訴的是，此醫生沒有被吊銷執照。不過，吸取了很大教訓，至少他現在非常謙虛和小心。
謝謝您，提了一個非常專業和敏感的問題。
是啊，這些病例都不是正常死亡病例，從中我們是否可以領悟一些教訓。
謝謝您的思考！
唯有病人和家屬才能感同深受。有些人在生命力足夠強的時候還要糟蹋，如吸毒、酗酒、自殺等。
謝謝您的一針見血，生命是個永恒的話題，好好活！
既然選擇了就必須要做好。這個工作除了有執照保證，必須還要有職業道德的保證。我們以前有個護士，每次看見病人走了跟著家屬一起哭，現在她已經學會去安撫他們了。
嗯，說不煩是假的，但進了病房就必須麵對一切。對於護理人員，必須隨時very alert, 無感覺就必須退休了。沒有激情和熱情做不了這份工作。
謝謝您的思考！
就是啊，山居妹妹，病房裏看不到海市蜃樓 ，每一個生病都是真真實實的。您擊中了本文的要點，這篇我想講的就是這些完全意想不到的人，就這麽走了。全是full code 病人，就是銀婆婆這樣的stroke,也不應該DIC走啊。
謝謝您的理解和共鳴！
多謝您的認可！我一直感到很幸運，有一個很好的團隊，大家一起做事，對生命負責是我們的職業道德。
我的小胖妹妹，可以這樣稱呼嗎？知道您肯定不胖。
葉子阿妹稱我為阿姐，除了我們網下真的就像姐妹，還有我比葉子妹妹大很多啊。
我隻是做著一份平常的工作，寫寫身邊小人物的故事，一點都沒有特別的地方。用台灣話說，我可能有點“雞婆”，喜歡管閑事。沒辦法工作性質決定的，我必須對不正確的事要加以指出。再加一句，病例一中的那個菜鳥醫生，現在隻要一看到我把他叫到病房，每次的第一句話，“要不要轉？”。同事們都玩笑地說他怕我，其實我是一個非常講道理的人，這個病例上他吃了大虧，被家屬告了。聽證會上我沒踩他一腳，他非常感激，當然受到一定的處罰，第一，這種時候用鎮靜劑很容易呼吸抑製；第二，如果早做氣管插管，是可以救Ray一命的。
就像小胖妹妹說的那樣，病人的命有時真的就在護士手裏，經驗太重要了。（這方麵事件更多了，不能寫，一寫要引發醫療糾紛）講的直白一點，病人死的活的一定要會看，其碼我做到了這一點，跟我一起做的團隊也慢慢培養成這樣的素質。
謝謝您的認可、理解和信任！認了您這個妹妹辣！
我理解， 如果醫生過於感情化是不應該的，在這個職業也很難長久。 但至少應該敬業啊。年輕沒經驗可都被提醒了。。。 孩子成了遺腹子的話， 太可憐了