皮內注射法療帶狀皰疹後遺神經痛（PHN）

皮內注射法：皮內注射法，取帶狀皰疹分布區域周圍，邊緣超出皰疹區1cm為界，用皮內注射針頭行皮內注藥，每個皮丘注入0.5― 1ml藥液，出現直徑為1cm左右的蒼白橘皮樣皮丘，每個皮丘間隔1.5cm。視疼痛不適感與夜間疼痛情況的好轉與改善，每周注射1次，一般需治療4―6次，最少3次。

注射藥物配方：2%利多卡因3ml、VitB1 2lmg、VitB6 200mg、潑尼鬆龍12.5mg或得保鬆3.5mg加生理鹽水至20ml為l個單元，合並糖尿病者激素量減半或不加[1]。


【摘要】 目的：探討藥物配合神經阻滯治療帶狀皰疹後遺神經痛（PHN）的療效。方法：選擇我院52例PHN門診患者進行藥物配合神經阻滯治療，評估患者治療前後的疼痛程度及治療效果。結果：治療2周後52 例PHN 患者治療效果治愈27例（51.9%）、好轉16 例（30.8%）、有效6例（
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 　　【摘要】 目的：探討藥物配合神經阻滯治療帶狀皰疹後遺神經痛（PHN）的療效。方法：選擇我院52例PHN門診患者進行藥物配合神經阻滯治療，評估患者治療前後的疼痛程度及治療效果。結果：治療2周後52 例PHN 患者治療效果治愈27例（51.9%）、好轉16 例（30.8%）、有效6例（11.5%）、無效3例（5.8%），總有效率82.7%。無1例患者出現神經根損傷及全脊麻危象，安全性高。結論：本研究應用注射療法加內服藥物對PHN進行綜合治療，療效可靠，安全性高、副作用少，可明顯改善患者生活質量。 　　【關鍵詞】 帶狀皰疹後遺神經痛、綜合療法
　　Therapy of injection and oral administration of drug to treat patient with postherpetic neuralgia
　　【Abstract】 Objective ：To investigate the effects of drugs with the nerve block treatment in patients with post herpetic neuralgia （PHN）.Methods： A total of 52 out-patients with PHN in our hospital received nerve block and drug treatment. The patients’ pain and therapeutic effects were evaluated before and after the treatment. Result： After two weeks， 52 cases of patients with PHN were clinical cured in 27 cases （51.9%）， improved in 16 cases （30.8%）， efficacious in 6 cases （11.5%）， of no avail in 3 cases （5.8%）. The total effective rate was 82.7%. None of the patients suffered from nerve root injury or the whole spinal crisis， it is safe. Conclusion： In this study， therapy of injection combined with oral administration of drugs were used for comprehensive treatment of PHN which has reliable effect， safety as well as less side effects and significantly improves the quality of life.
　　【Key words】 Post herpetic neuralgia（PHN）； Comprehensive treatment
　　【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1003-8183（2013）11-0270-02
　　1 資料與方法
　　1.1臨床資料：選擇急性帶狀皰疹愈合後，疼痛持續時間超過3個月的患者。帶狀皰疹後神經痛（PHN）患者共52例，男23例，女29例。年齡最小32歲，最大94歲。患者就診時視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）為8分左右，均為中重度疼痛。病史200天左右，最短為3個月，最長為12年。
　　病變累及範圍： 頭麵部（3例）、頸部（5例）、胸部（32例）、腰背部（8例）、大腿（4例）， 全部為單側受累，皮疹已治愈。患者就診時VAS 評分≥7分，所有患者均為接受強阿片類藥物治療仍無法控製疼痛者。應用加巴噴丁治療前，患者所用強阿片類鎮痛藥均不停藥，而停用除阿片類鎮痛藥以外的其他藥物（如抗驚厥藥和肌鬆藥等）。
　　1.2治療方法：本組52例患者均采用注射和內服藥物治療的方法。用藥前後均常規查血常規、尿常規、肝功能、血生化。
　　注射方法包括：
　　一、 皮內注射法：皮內注射法，取帶狀皰疹分布區域周圍，邊緣超出皰疹區1cm為界，用皮內注射針頭行皮內注藥，每個皮丘注入0.5― 1ml藥液，出現直徑為1cm左右的蒼白橘皮樣皮丘，每個皮丘間隔1.5cm。視疼痛不適感與夜間疼痛情況的好轉與改善，每周注射1次，一般需治療4―6次，最少3次。
　　二、 周圍神經阻滯法：在行皮內注射法的同時，配合周圍神經阻滯，減少皮內注射的疼痛，增強鎮痛效果。
　　頸叢阻滯：皰疹部位在頭頸部者，配合頸叢神經阻滯。見圖A、B。
　　肋間神經阻滯：皰疹部位在胸背部者，配合肋間神經阻滯。見圖C、D。
　　麵神經阻滯或星狀神經節阻滯：皰疹在麵部者，不進行皮內法注射，主要是藥物治療輔以麵神經阻滯或星狀神經節阻滯。
　　圖A：帶狀皰疹皮損分布在頸肩部；圖B：采用頸叢阻滯的方式
　　圖C：帶狀皰疹皮損分布在胸背部；圖D：采用肋間神經阻滯的方式，圖中畫出的黑點為進針位點
　　注射藥物配方：2%利多卡因3ml、VitB1 2lmg、VitB6 200mg、潑尼鬆龍12.5mg或得保鬆3.5mg加生理鹽水至20ml為l個單元，合並糖尿病者激素量減半或不加[1]。
　　內服藥物治療包括：
　　初診時，口服曲馬多緩釋片，每日兩次，一日100-200 mg，同時口服加巴噴丁，口服劑量是，首次睡前300mg，第二天開始每日三次，每次200mg。依據疼痛緩解情況增加藥量或維持藥量。最大劑量達每日900 mg。一般情況不再增加劑量。視覺模擬評分（VAS）3分以下持續3天可將曲馬多逐漸減量，持續1周後停用曲馬多緩釋片。 　　1.3治療效果判定標準
　　治愈：經治療後，疼痛完全消失，觸摸或刺激疼痛區域不引起疼痛，恢複正常，VAS 0分；好轉：疼痛明顯減輕，觸摸或刺激疼痛區域偶可引起疼痛或使疼痛加重，VAS 1―3分；有效：疼痛稍有減輕，觸摸或刺激疼痛區域較少可引起疼痛或使疼痛加重VAS 4―6分。無效：疼痛減輕不明顯，觸摸或刺激疼痛區域可誘發疼痛或使疼痛加重，VAS ≥6分。總有效率為治愈+好轉患者的總比率
　　2 結果
　　治療後2周對患者進行鎮痛效果評價，52 例PHN 患者治療效果治愈27例、好轉16 例、有效6例、無效3例，總有效率82.7%（見表-1）。療後VAS評分為1.5981 ±2.2270，與治療前比較p<0.01（見表-2）。經綜合治療後，本組仍有3例患者未緩解疼痛，療效不滿意。
　　統計學方法 計量資料的描述采用spss 13.0統計分析係統對數據進行處理。組內均數的比較采用配對樣本t檢驗。P<0.01，差異具有統計學意義。
　　不良反應：主要的不良反應有痙攣、頭暈、嗜睡和惡心，均可耐受，隨治療時間延長不良反應明顯減輕或消失。所有患者用藥前後血、尿常規、肝酶和血尿素氮、肌酐的改變基本一致，未見顯著性差異。
　　3 討論
　　帶狀皰疹患者約有10%並發PHN，50歲以上並發PHN為15%～70%，而60歲以上老年患者PHN發生率高達50%～75%[3]。
　　目前PHN的定義尚存在爭議。目前比較為學者所接受的是指急性期後持續疼痛超過3個月[3]，這一分期方法與國際慢性疼痛綜合征疼痛分類協會對急、慢性疼痛的時間間隔劃分趨於一致，也與將PHN定義為慢性疼痛綜合征的觀點相吻合。PHN的可能發生機製尚不明確。PHN患者的疼痛通常為持續性灼痛，少數病人為波動性疼痛或絞痛。疼痛的特點是從後中線沿著單一的皮膚節段向腹側播散，一般來說疼痛以單一的神經節段為主，有時可累及上下幾個神經節段。在疼痛的區域可發生痛覺減退、感覺異常和感覺過敏。PHN是一種難治的持續性疼痛，患者常常四處就診，情緒低落，寢食不安，生活質量極低，對治療失去信心，甚至有自殺的念頭。因此對PNH治療的主要目標是緩解疼痛、改善睡眠和提高生活質量。抗癲癇藥物是最常用於治療神經病理性疼痛包括帶狀皰疹急性期疼痛和PHN的藥物，但是傳統的抗癲癇藥往往因為其副作用而中斷治療。本組患者均采取藥物配合神經阻滯綜合治療。藥物治療首先采用強效鎮痛藥，迅速控製疼痛，阻斷傷害性刺激向中樞的傳入。一般認為阿片類藥物治療神經性疼痛無效或不敏感，但臨床實踐中大部分PHN患者采用強效鎮痛藥後均能迅速鎮痛。曲馬多的鎮痛作用可用阿片和非阿片因素共同解釋，阿片因素即結合並激活阿片片受體發揮作用，非阿片因素是通過影響中樞單胺類神經遞質的轉運，即通過抑製去甲腎上腺素（NA）和5―羥色胺（5―HT）在神經突觸體中的再攝取，提高脊髓中細胞外NA和5―HT水平，激活下行單胺能遞質係統的脊髓疼痛抑製通路而發揮作用[4]。
　　加巴噴丁的作用機製未完全闡明，目前認為抗痛主要機製如下：（1）與
　　N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體結合，從而抑製NMDA受體的活性，起到抗痛作用；（2）提高腦內GABA受體的效應水平，增加GABA的合成，減少GABA的降解。加巴噴丁是一種類似神經遞質GABA的藥物，可穿透血腦屏障產生GABA樣的抑製效應，產生鎮靜、鎮痛作用；（3）加巴噴丁達到相當濃度時，與電壓依賴鈣離子通道亞型蛋白（а2/δ）結合，調節鈣通道及神經遞質作用，加巴噴丁進入中樞神經係統後，阻斷調節傳入神經元與中樞膠質細胞神經元之間突觸後膜鈣離子通道作用，從而阻滯信息的傳遞，抑製穀氨酸釋放，最終阻斷神經病理性疼痛的傳遞[5]
　　在藥物治療的同時采用了神經阻滯治療。神經阻滯是治療PHN的主要手段，阻滯部位的選擇原則是從末梢到神經幹、神經根，酌情配合交感神經阻滯術。52例患者均采用皮內法，經皮內注射疼痛消失或減輕，說明皮內法效果確切。其作用機製為：表皮與真皮之間有軀體神經感受器和交感神經感受器，分布密度為100―200個/平方厘米，感受器的換能、放大、電學、化學傳導作用以及外來物質在上行軸漿流的轉運已被現代神經生物、生理以及解剖學研究證實[6]。PHN病理學研究發現，急性帶狀皰疹脊髓炎病人，在背根神經節、後根和周圍神經有急性出血性炎症，伴有脫髓鞘和軸突變性，皮膚、神經、背根神經節都含有病毒顆粒，PHN病人伴有脊髓後角萎縮，相鄰節段的雙側背根神經節（DRG）及在各自的周圍神經有顯著的炎症改變伴有淋巴細胞浸潤，提示在某些病人急性帶狀皰疹後可引起進行性炎症過程。臨床治療的療效也證實，單純用局麻藥行皮內注射，隻能暫時止痛，加用地塞米鬆可治愈病程短的急性炎症，加用長效糖皮質激素氫化潑尼鬆可治愈病程長的慢性炎症，其療效與臨床上治療其他慢性疼痛的轉歸相似[7]。這提示糖皮質激素有可能通過皮內神經末梢到神經節的神經細胞上行軸漿流的通道，減輕或消除PHN病人的背根神經節（DRG）及在各自的周圍神經的炎症改變。本結果顯示，皮內注藥對PHN病人交感神經細胞的高興奮狀態以及C纖維激活和敏化可能有調節作用。
　　本次臨床試驗證實，注射加內服藥物治療帶狀皰疹後遺神經痛有有顯著的臨床效果，並且安全性也較高，值得作為一種治療帶狀皰疹後遺神經痛的有效方法在臨床上推廣。
　　參考文獻
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