皮膚傷口處理簡史

皮膚是人體最大的器官，總麵積可達1.2-2平方米，厚度通常為0.5-4.0毫米（不包括皮下脂肪層），重量約占體重的16%，大致可分為上層的表皮與下層的真皮兩道結構，共同構成人體的第一道防線。

各種各樣的皮膚創傷，可能是人一生中最頻繁麵對的身體傷害。

盡管沒有確切的記載，但考古學界在世界各地發現的許多史前人類頭骨都顯示，這些顱骨曾經經曆過環鋸術或鑽孔術。從這些鑽孔的邊緣鈍化程度看，這些人在手術後還存活了相當長的時間。而要實施這種手術，都要麵對頭皮傷口的問題，更不用說在生命中還要為生存而經曆各種戰爭、狩獵、生活意外帶來的皮膚創傷。

(史前頭骨，顱頂經曆過鑽孔術。)
 

(著名的莎草紙手稿，內有48個外科病例診療紀錄，從頭到軀幹依次討論了各部位創傷，包括骨折、製動、感染、出血等處理辦法，約編纂於公元前1553-1550年，原文成文時間更早達公元前3300-2360年，編者可能是金字塔設計建築師伊姆賀特普，同時也是該時代最偉大的醫生之一。)
 

但直到公元1世紀，羅馬醫學作家塞爾蘇斯才在他編寫的百科全書中首次記錄了完整的治療外傷的方法。他寫到了傷口愈合所需要的時間、建議壓迫止血、以及持續按住或結紮血管以止血的方法。他對處理傷口的經驗已經和現代醫學處理外傷的方法非常接近：“一定要清理幹淨傷口內部，避免有血凝塊留在裏麵，否則會引起化膿和發炎，使傷口難以愈合。。。最後，傷口的邊緣要用線縫合，或者用夾子一類的工具夾緊。”他總結炎症的四個主要症狀：紅、腫、熱、痛，依然是今天醫學生要牢記的內容。
 

（作於公園前5世紀的圖畫）
 

這本百科全書除了醫學部分，還包括了農業、軍事、哲學和法律學的內容，但很不幸的是大部分內容已經失傳了，而幸運的是醫學分冊是唯一流傳下來的部分。它在1426年被發現，在1478年開始印製，成為西方醫學史上的第一本醫學課本。在龐貝古城的考古挖掘中發現了一些外科手術工具，現存於那不勒斯國家博物館，這些手術工具與塞爾蘇斯的描述非常吻合。

皮膚傷口帶來的問題主要有四個：感染、出血、疼痛、疤痕。

現在我們當然已經知道，感染是由細菌等微生物造成的，然而在1590年世界第一台顯微鏡出現之前，還沒有人見識到這個微觀世界的存在，這樣當然就無法對細菌等進行有效的預防及控製，因此感染一直是古代人類死亡的主要原因之一。

(列文虎克，1632～1723，職業:門衛，荷蘭人，製成了世界上最早的可放大近300倍的金屬顯微鏡，1673年將自己的觀察記錄發給了英國皇家學會，現代醫學從此拉開了微生物學研究序幕)
 

人類表皮抵禦力很強，完整的表皮能將大批細菌擋在體外，偶有漏網之魚，血管中巡邏的免疫細胞也能發現並剿滅它；但要是表皮破損或免疫功能下降，這些微生物就會乘虛而入。實驗結果證實，要讓正常的皮膚化膿，至少需要往皮下注射1000000個葡萄球菌；但對破損的表皮，100個就夠了。

 

在抗生素發現之前，人們可以用於預防感染的方法，最常用的是火燒和油灼。人類對火似乎都有種天然的崇拜，希波克拉底在他那本著名的《格言》中，最後壓軸那句甚至是這樣說的“…手術刀治療不了的，火可以治療；而火治療不了的，那就一定沒治了。”
 

伴隨這一觀念，這種恐怖的療法在治療嚴重的皮膚外傷上沿襲了兩千年，人們一度認為這是最有效的避免傷口發炎致死的辦法，甚至發展出用燒開的油澆在傷口上的方法。這種治療方法直到法國軍醫安布列斯.帕雷在1536年終結為止。
 

出於惻隱，帕雷對一些受傷的士兵使用了雞蛋蛋黃、玫瑰花油和鬆節油的混合物來塗抹傷口，出乎他意料的是，那些使用了混合物的傷員隻是略感疼痛，傷口也沒有發炎；而另一方麵，那些用了熱油澆灼過傷口的傷員則不但感到劇痛，且傷口紅腫。就這樣，一個毛頭小夥意外的結束了傳承千年的用熱烙鐵或熱油澆灼傷口的傳統療法。當然，沒有抗生素，這種做法並不能降低並發嚴重感染的風險。
 

把粉末用於皮膚傷口的方法已無法考究起源，但有記錄的，遠在我國春秋年代，閹割術已經十分常見，主要作用是製造閹人提供給帝王當太監。而這種閹割術對創麵止血的方法，流傳至清代，就是用明礬粉末和樹脂的混合物塗敷在傷口。
 

至於我們常在武俠小說中看到的金創藥，其實不是某個具體的藥方，而是指專門治療兵器創傷的藥。實際上所有治療外傷的藥都可以叫金創藥。這些藥的配方並無統一標準，但目標功效都是止血、鎮痛、抗炎。

那麽皮膚傷口用粉劑外敷有什麽問題？為什麽有的人說會導致留疤，而有的人又會說沒有留疤呢？

 

散劑、粉劑等固體顆粒物如果對人體而言是無法吸收的異物，則會增加炎性反應風險，誘發肉芽腫樣病變。但疤痕是否出現，先得看創麵深度。創麵深度至少要達到表皮下的真皮層才可以造成疤痕。

 

上圖可見，我們的表皮很薄，平均厚度約0.1毫米，麵頰部的表皮厚度平均更是隻有0.05-0.08毫米，這還是成人標準，幼童的通常比成人更薄。而掌蹠這些地方的表皮厚度則幾乎是麵頰的一倍以上。所以，麵部的很淺的創麵都可以導致留疤，而手腳那些表皮較厚的區域則相對不容易留疤。

其次，疤痕的大小還要看個人體質、創麵形態、創麵處理方法、年齡、局部毛細血管豐富程度這些因素。

一般而言：

1.年齡越小、局部毛細血管越豐富的地方越容易留疤。如果氧氣充足，膠原纖維增生也較活躍，所以暴露的傷口也較覆蓋的傷口容易留疤。

2.屬於疤痕體質的人也容易留疤。有的人傷口愈合後，表麵瘢痕比一般人更容易呈持續性增大。

3.如果傷口處於那些非關節部位、皮膚較鬆馳的部位，真皮層的纖維細胞因為沒有多少往外生長的空間，也不會留明顯的疤。

4.不當的創麵處理，如使用碘酊、紅藥水、紫藥水、粉劑（異物）直接塗敷在創麵上，更是常見的人為因素導致各種並發症的原因。紅藥水、紫藥水現在已少見藥店出售，碘酊也被碘伏逐步取代，但用粉劑敷傷囗的還是不少見的。

粉劑（異物）外用於傷口最大的問題，一是難以預知的汙染及增加清創難度；二是可引起異物反應和異物肉芽腫—-一種由異物引起的局部過敏反應及肉芽腫樣病變—-傷口可發展成不規則、質硬的結節或斑塊，也可進展成潰爛創麵或形成膿腫，病程漫長。

至於止血的功效，粉劑（異物）並沒有什麽證據可以證明它優於簡單的壓迫止血，而且還有明確的汙染傷口、致敏風險，那何必要用呢？很多傷口在撤上粉劑後就慢慢止血了，功勞應歸於你自己的凝血機製開始發揮作用了。

有些老年人本身患有糖尿病，不當的傷口處理更可導致局部組織廣泛壞死，需要截肢才能保命；僥幸不用截肢的，長達數月經年的清創換藥也足以令其痛苦不堪。

有人質疑，既然粉劑不利於傷口愈合，那為何美國大片中卻可以見到美軍配備止血粉？

其一，戰傷是特殊情況。處置是非常規的，一般是條件有限無法常規止血或常規止血無效時才用，如戰時或戶外，情況特殊，比如大片傷口沒法按壓，先止血再說，其適應症很嚴格。

其二，此粉非彼粉。象美國的Arista、Avitene等粉狀止血劑，與國內常見粉劑不同，它們是可吸收顆粒，無須清除。Celox隻是外觀為粉狀的殼聚糖，產品顆粒可與紅細胞交叉結合，形成堅韌的血凝塊，未結合者則變成凝膠保護創麵，後期易於清除。
 

其它如quikclot等隻是止血敷料包，裏麵含有處理後的無菌高嶺土和甘油，相當於大號創可貼，並非直接撤用於創麵。
 

 

說到這裏，讀者可能想知道，我們應該怎樣應對日常生活中皮膚創傷呢？

現代醫學的各種處置指南，無不基於詳實的基礎醫學研究結論和最佳的臨床證據，關於傷囗處置的步驟和細節更與感染學、燒傷整形學、醫學美容、醫學營養學密切關聯。而我們生於可享受現代文明成果的年代，需要做的，僅是記住這些科學結論達成的處置共識。

以下建議主要參考自Mayo Clinic及WebMD，僅適合一般性的刮擦傷、切割傷，以避免不當處置增加的感染、出血、疼痛、疤痕增生及過敏風險。其它特殊情況，如深而開口小的釘刺傷、嚴重汙染/感染、動物咬傷、化學性燒傷，特別是遷延不愈的傷口，請及時就醫並遵醫囑。

1. 止血。用幹淨的布或繃帶按壓傷口20-30分鍾至停止出血；如果仍然無法止血，可延長按壓時間並把傷處抬高。未足20分鍾通常不必放開按壓去檢查是否止血，這樣反而會幹擾凝血過程，引發再次出血。如果血液呈噴射狀，或持續按壓後仍然繼續淌血，請及時就醫。

2. 清洗。在可以選擇的情況下，表淺傷口首選生理鹽水/潔淨水衝洗。發現碎屑殘留難以清除的，請就醫。盡早徹底的清洗傷口能夠降低感染及破傷風的風險。沒有必要使用雙氧水、碘伏、酒精清潔傷口，尤其是淺表的傷口，其清洗效果未必優於生理鹽水/清水，且可因黏膜刺激導致傷口延遲愈合；實在不方便找到清水怎麽辦？那就用刺激性小、抗菌效果好的消毒液—-碘伏（聚維酮碘 Povidone Iodine (PVP Iodine)），一般0.5-1%的濃度的就夠了，雖然可能延長愈合時間，但總比發生感染好。

3. 應用抗菌藥膏。清潔傷口後，塗抹抗菌藥膏並用無菌紗布覆蓋，然後用膠布或繃帶等輔助固定，此步驟能夠阻止細菌、灰塵和其他刺激；麵積大的應就醫。根據“濕潤愈合”的原理，創傷早期保持傷口表麵濕潤有利表皮角化速度加快，促進愈合且不易形成阻礙愈合的痂皮。

4.更換敷料。至少每天一次更換敷料，敷料打濕或汙染時也要更換。若對繃帶膠粘劑過敏，應改用彈力（粘性）繃帶。目的在於避免傷口過度幹燥，幹燥傷口雖然不利於細菌繁殖，但會導致延遲愈合。

5. 縫合深的傷口。超過6毫米深的傷口、敞開的傷口、鋸齒狀傷口、有脂肪或肌肉露出的傷口，需要到醫院進行縫合。盡快閉合傷口能夠降低感染風險。

6. 觀察感染跡象。如果傷口不愈合或觀察到任何紅腫熱痛或滲出現象，請就醫。

7. 打破傷風疫苗。建議每十年打一次破傷風疫苗。如果傷口較深且上一針破傷風疫苗是五年之前，除受傷後的當次，醫生可能會建議5天後再補打1次，以降低不必要的致命感染風險；如果在皮試時懷疑陽性，可作脫敏注射。

8.預防及減輕疤痕。疤痕在醫學上正規寫法是“瘢痕”。是各種創傷引起正常皮膚外觀的形態和組織病理學改變的統稱。其本質是一種不具備正常皮膚結構及功能的組織，不但可出現色素異常、表麵不平整、血管異常增生與擴張，還令傷口愈合後彈性降低、硬度增加並伴有不同程度萎縮。對減輕瘢痕，總的原則是去除壞死組織及異物，積極預防和治療感染，持續覆蓋傷口並保持濕潤，創造良好的愈合環境。

9.預防及減輕色斑。皮膚外傷愈合後常出現局部的色素異常，其中又以色素沉著多見，在皮膚病學上稱為“炎症後色素沉著（簡稱PIH）”。外傷後皮膚充血發炎，各種炎症因子聚集，導致了黑素細細胞功能活躍，產生大量黑素小體進入表皮和真皮，又混合了死亡的紅細胞崩解後釋放的血紅素，共同組成了PIH，影響美觀。預防的方法是皮膚損傷早期（72小時內）采用濕潤封閉方法：凡士林+有孔薄膜貼敷（Telfa）+3M膚色膠帶（Micropore）或凡士林+輸液拔針後的敷貼；72小時後使用巴布貼（一種矽膠膜貼）或3M人工皮。
 

10.已經形成的疤痕怎麽辦？現代燒傷整形醫學還有很多辦法，比如磨削、手術切除、植皮、激光治療等。特別是超脈衝CO2點陣激光治療，它幾乎可以治療任何年齡、任何類型的瘢痕，治療越早效果越好，最大限度地促進了美容恢複及功能恢複。

 

（來源：科學公園；作者：昡鐡重劍）