【視點】NEJM：醫路二百年 zt

2012年是《新英格蘭醫學雜誌》創刊兩百周年，其特別推出了醫路兩百年紀念視頻，讓我們隨著這份令人尊敬的醫學期刊的目光，一起回顧從1812年到2012年這兩百年間，外科手術、癌症和艾滋病治療的曆史和進步。

為了這個紀念日，該雜誌製作了一個專題，回顧了創刊以來的醫學發展，從中可以看到現代醫學取得的巨大進步。讓我們再次回顧現代醫學走過的200年曆程。

 

視頻：醫路兩百年

Getting Better: 200 Years of Medicine

 

 

 

 

 

1816年：René Laennec發明聽診器。在此之前，醫生隻能用手按在病人胸膛，了解病人體內狀況。

1837年3月8日：J. Warren Mason描述了美國第一例鼻整形手術。這個手術是現代整形術的基礎之一。

1846年11月18日：波士頓的外科醫生Henry Jacob Bigelow，讓病人吸入乙醚進行麻醉。這個技術後來運用到各種手術中，從拔牙到截肢。

1847年：匈牙利的醫生Ignaz Semmelweis發現，在對手進行消毒後，新生兒敗血症的發生率顯著下降。他認為，用漂白粉洗手可以減少產婦熱。這種看法遭到了同行的強烈反對，但今天已經成為常識。

1855年5月3日：第一例子宮切除術被報道。患者是一名34歲的子宮肌瘤患者，在每次月經來臨時都會有致命性的出血。作者稱子宮切除手術是“最後的辦法”（a last resort）。

1867年：英國外科醫生Joseph Lister倡導手術操作時要消毒。他注意到接生婆接生的新生兒的死亡率比外科醫生接生的要低，他將這點歸功於接生婆比外科醫生洗手更頻繁。他提出外科醫生不僅需要用石炭酸洗手，還要消毒手術器械。這些是微生物理論提出的起源。

1869年4月29日：Beard引入電療，治療“神經衰弱”（neurasthenia），並沿用至今。

1872年10月17日：C.E. Brown-Sequard提出了革命性的腦功能理論，認為一側大腦半球可以影響兩側的軀體。

1882年：有“現代外科學之父”美譽的William Stewart Halsted開展根治性乳房切除術，這種方法作為標準手術方式使用了近一個世紀，直到20世紀70年度中期。

1887年：美國的國立衛生研究院（NIH）的前身“衛生實驗室”，在紐約Staten島的Marine醫院成立，當時隻有一個房間，專門研究霍亂等傳染病。這個機構後來成為全世界最重要的醫學研究機構。

1889年2月21日：Reginald Fitz第一次完整的描述了胰腺炎，從最初的典型臨床表現到死後的病理診斷。直到今天，胰腺炎依然是一個讓人望而生畏的疾病。

1890年：Robert Koch提出了特定微生物引起特定疾病的診斷要點，後來被稱作“科赫法則（Koch's postulates）”，經過一些修訂，傳染病教科書中至今還介紹這個法則。

1890 年12月4日：日本醫生Shibasaburo Kitasato和德國生理學家Emil Adolf von Behring發現白喉杆菌的免疫方法。他們讓兔子對破傷風杆菌免疫，獲得血液，將血清注射到小鼠體內，再將小鼠與破傷風梭菌接觸，發現小鼠可以表現為對 常規毒素作用的免疫力。他們的研究論文提出了術語“抗毒素”（antitoxin）。一周之後，Behring發表了動物對白喉免疫的研究的論文，並因此 獲得了1901年的諾貝爾獎。

1895年12月1日：德國物理學家Wilhelm Roentgen（倫琴）發線了x射線。在發現x射線後的兩周左右，倫琴給他的妻子的手拍了張照片，當她的妻子看到了自己的骨骼，驚呼“我看到了自己的死亡”。

1897 年8月10日：為了減輕父親的關節炎疼痛，藥劑師Felix Hoffmann將穩定的乙酰化水楊酸與乙酸混合，獲得了阿司匹林。在成功地完成了數個大規模臨床試驗後，Hoffmann所就職的公司，即拜耳公司，開 始在全球市場上銷售這個藥物。盡管阿司匹林的治療適應證發生了很多變化，但它的發現依然是醫學和藥理學史上的裏程碑式事件。

1898年：居裏夫婦發現了元素鐳和釙，並發明了術語"放射性"（radioactivity）。該發現讓他們獲得了1903年的諾貝爾物理學獎。這些放射線元素後來在醫學上獲得巨大應用。

1899年：弗洛伊德（Freud）發表《夢的解析》，開創了心理分析學。

1901年：第一個諾貝爾醫學獎授予了Emil Adolf von Behring，他發明了治療白喉的“血清療法”，使白喉的死亡率得到了極大的下降。最終，白喉在世界範圍內絕跡。

1906 年：Priscilla Wald在《傳染病》（Contagious）一書中描述了傳染病的“超級傳染源”，並舉了一個“傷寒瑪麗”（Typhoid Mary）的例子。在1900至1907間的七年，瑪麗將傷寒傳染給了53人，而自己卻無症狀，被認為是第一個“健康的”傷寒攜帶者。這種形象化稱呼後來 被用於艾滋病大流行和SARS的爆發，它更容易被大眾所接受，引導大眾參與傳染病的防治。

1906年6月7日：James Homer Wright報道了骨髓染色的方法，並描述了巨核細胞和血小板。

1907年：生物學家Karl Landsteiner於1901年第一次描述了血液之間的相容性和排斥性，並提出了ABO血型的係統。正是得益於這個理論，1907年第一次成功的輸血得以實施。Landsteiner在1930年獲得諾貝爾醫學獎。

1911年3月16日：Joel E. Goldthwait詳細描述了一例背痛病例，在手術過程中沒有發現明顯異常。他懷疑是腰骶關節與椎間隙產生移位和椎間盤的脫出，後者壓迫神經根和脊髓。他認為，治療這個疾病必須把腰椎間盤部分或全部切除。

1911 年：一篇論文描述用salvarsan（胂凡鈉明）治療“慢性天胞瘡”，salvarsan是第一個抗微生物藥物。用藥兩天之後，疾病消失了。不 久，Paul Ehrlich同樣使用這個“神奇的子彈”（magic bullet）治療了一名患梅毒的士兵。這個藥物是Ehrlich嚐試過的第606個化合物，所以又名“606”。因為副作用巨大，606很快被青黴素淘 汰，但依然是重大的科學突破。

1918年：西班牙流感大流行，導致2100萬至5000萬人死亡，這是曆史上死亡人數最多的一次，並且死亡人口多數是年輕人。這可能因為第一次世界大戰期間的士兵的密切接觸而傳播，並導致了全球的大流行。

1925年6月28日：一個12歲女孩接受了心髒二尖瓣狹窄治療手術。盡管現在二尖瓣置換很常見，但是那個年代，隻能在她狹窄的瓣膜上劃一刀以緩解症狀。

1927 年：Drinker和Shaw發明了“鐵肺（iron lung）”以治療脊髓灰質炎引起的呼吸肌麻痹。他們的做法是，把病人除了頸部和腦袋外，均放在一個密封的容器內，通過改變容器內的壓力以帶動患者的呼吸 機活動，幫助吸氣和呼氣。在1923年，Drinker描述了一個“房間大小的呼吸機”，這個裝置可以同時幫助數名病人進行呼吸。

1928 年：Alexander Fleming（弗萊明）發現了盤尼西林，就是著名的青黴素。這可能是曆史上最偶然的科學發現。在研究各型葡萄球菌時，弗萊明將一些培養皿置於實驗台上以 用於日後觀察。幾天後，他發現培養物被黴菌孢子所汙染，但驚奇地發現，在黴菌孢子生長的區域，葡萄球菌被擊退了。盡管弗拉明已經發現了青黴素，但是正式的 臨床應用卻在十年以後，因為製造青黴素很難，並且青黴素對其它細菌性感染的治療作用還沒有被認可。1940年代，德國開始侵犯歐洲，牛津的一群科學家的工 作使大規模生產青黴素稱為可能，並且最終認識到了青黴素的強大療效。

1948 年6月3日：Sidney Farber報道了治療兒童早期白血病的發現。根據傳統認識，如果白血病兒童給予葉酸的話，他們的急性白血病會惡化，根據這個理論，Farber給予兒童 一個葉酸抑製劑，就是氨嘌呤，16名兒童中的10個獲得了明顯的療效。盡管還存在很多問題，例如副作用和隻是臨時緩解，但這畢竟是一個開始。

1951 年：John Gibbon在1935年已經開始了人工循環的嚐試，那時候已經能成功給一隻貓維持循環達半個小時之久，但因為Gibbon在二戰中參加了陸軍醫療隊而中 斷。退伍回來之後，他使用體外循環裝置成功給一隻狗施行了模擬心髒手術。1954年Gibbon給一名先心病的女病人施行了第一例開放心髒手術。體外循環 裝置現在是心髒外科手術的標準配置。

1952年11月13日：Paul Zoll給一組心髒驟停的病人安裝了一個新型的體外起搏裝置，避免了痛苦的開胸心髒按摩。

1954 年12月23日：Joseph Murray和David Hume在波士頓的Peter Bent Brigham Hospital施行了第一例成功的人類腎髒移植手術。盡管當時沒有抗排斥藥物，但幸運的是，接受腎移植的小夥子的供腎來自於同卵雙生的雙胞胎兄弟，他幸 運的再活了8年。

1955年4月12日：這一天見證了Jonas Salk發明的脊髓灰質炎滅活疫苗的巨大成功。180萬的兒童參與了這個滅活疫苗的試驗，這個疫苗最終被證實是安全、有效且強大的。

1955年：第一個口服避孕藥得以在1955年的一個內分泌會議上亮相。1957年，避孕藥可以在市場上銷售，不過隻用於治療嚴重的月經症狀。一直到了1960年才得以批準用於避孕。早期的避孕藥的主要成分是雄激素，副作用很多，直到1980年才得以減量。

1956 年：此前，急性心肌梗塞的診斷依賴於心電圖，這導致很多病人被漏診了。血清標誌物，例如白細胞計數和紅細胞沉降率等指標也在使用，但都不夠特異。S.J. Adelstein和同事發現急性心梗患者鋅濃度下降，乳酸脫氫酶和蘋果酸脫氫酶的濃度上升。其中乳酸脫氫酶的表現尤為突出，這使得血清標誌物診斷急性心 梗成為可能，加速了臨床診斷並且使診斷更加精確。

1957年9月12日：E. Donnall Thomas等報道了第一例人類的靜脈骨髓移植。

1960 年7月28日：1958年，麻疹還是個讓人生畏的兒童傳染病。在美國，這一年導致了552名兒童死亡。相比較而言，脊髓灰質炎的致死人數為255人。在這 天發表的係列文章中，麻疹減毒活疫苗的臨床試驗表現出重大成功，並且副作用很小。在這之後的1963年，麻疹減毒活疫苗被批準注冊，此後，麻疹的發病率急 劇下降。

1963年6月13日：那個年代，為了避免機體對移植腎的排斥反應，通常會聯合全身放療、局部放療以及藥物治 療。Brigham Hospital的醫生們試圖隻用藥物控製排斥反應，以避免放療帶來的副作用。這個涉及5例患者的病例報告的結果讓人振奮。如今，免疫抑製藥物已經成為了 器官移植的基準。

1968年：哈佛大學醫學院的一個特別委員會建議修改死亡的定義，這促使遭受毀滅性神經損傷的病人可能成為器官移植的供體。這個腦死亡的概念成為了無數的器官捐獻和移植在法律上和倫理上的依據。

1969 年2月13日：盡管帕金森病早在1817年就有報道，那時候被稱作是“震顫麻痹”，但是一個多世紀過去了，還沒有有效地治療方法。到了1950年代，終於 出現了轉機。研究者發現帕金森病患者的腦中多巴胺的含量偏低。這篇文章發現了一個叫做左旋多巴的多巴胺的前體物質可以部分控製患者的帕金森病症狀。後來又 加入了卡比多巴以緩和左旋多巴的副作用。兩者的聯合盡管還不完美，但卻成為了如今多帕金森病治療的基石。

1971年2月 25日：Baruch Blumberg於1965年在黃疸的澳大利亞土著居民體內分離出了“肝炎相關澳大利亞抗原”（HAA），被我們簡稱“澳抗”。後來澳抗與急性肝炎之間的 關係被確認了。但是，澳抗是否與自身免疫性疾病有關，為什麽某些肝炎病人澳抗持續存在，這樣的問題還沒有答案。澳抗後來成為了眾所周知的乙肝表麵抗原，這 個抗原的發現也成為了篩查乙肝病毒感染者的重要步驟，並最終幫助乙肝疫苗的發明。

1973年2月15日：第一次報道在篩查中使用結腸鏡切除結腸息肉，從而降低結腸癌發病率。

1974年3月28日：Lindner和他的同事注意到接受長期透析治療的患者中的數例患上了心絞痛、心肌梗塞和卒中。這組病例的報告使人們得以關注長期血透的副作用，並且促使人們去研究動脈粥樣硬化形成的病理生理機製。

1974 年12月5日：Parrish和同事第一次提出“光化學療法”的術語，他們用這種新的治療方法治療銀屑病（牛皮癬）。這種方法先口服光敏感化藥物8-甲氧 基補骨脂素，再將皮膚暴露於長波的紫外線A光下治療。盡管後來的研究擔心長時間的光療可能引起腫瘤，但該療法卻成為了控製廣泛銀屑病的方法。

1980 年5月1日：第33屆世界衛生大會上，世界衛生組織官方確認天花在全球範圍內已經滅絕。這是曆史上人類主動消滅的第一種疾病。天花大約在公元前1萬年前就 被發現，造成了成千上萬死亡，這個高度傳染性和致死性的疾病最終被滅絕了，可以算是20世紀最大的醫學成就。根除天花之後引發了一個爭論，那就是是否繼續 保留這個病毒以用於進一步研究。因為現在兒童並不常規的接受天花疫苗接種，如再次感染天花，後果將不堪設想（例如被生物恐怖主義者利用）。最終，一些活的 天花病毒現在被嚴格的保護了起來。

1980年8月7日：一篇報道最早描述了使用植入式自動除顫器治療頑固性藥物治療不敏感的室性心律失常。現在這被稱為“植入式心律複律器和除顫儀”（ICD），它可以識別並逆轉潛在的室性心律失常，如今ICD已經成為了治療致死性心律失常的重要選擇。

1980年10月9日：Szmuness及同事開展的臨床對照試驗顯示，在接受乙肝疫苗一次注射後，96%的患者可以獲得高水平的乙肝表麵抗體，並且可以極大程度的降低高危患者的肝炎發生率。盡管這不是如今使用的疫苗的形式，但這卻是邁向免疫保護這個嚴重的疾病的一大步。

1980 年12月25日：根據自身患癌症的經驗，NEJM的編輯兼胃腸病專家Franz Ingelfinger提出：醫生應著力建設與患者之間獨裁且家長製的關係。這跟目前教科書教導的理念相互抵觸。在這篇文章中，Ingelfinger主 張醫生應當對患者負起責任，而不是把決策的重任交付到患者的肩上。

1981年7月2日：這是腫瘤外科學上裏程碑式的事 件。一直以來乳腺癌患者都需要接受根治性的乳癌根治術，這種傳統的手術方式一直追溯到1882年Halsted的貢獻，但手術創傷很大，副作用很多。在這 一年的隨機對照試驗中，小於2cm且淋巴結陰性的乳腺癌患者，研切除腫塊所在的1/4象限乳房加上淋巴結清掃和放療可以獲得與乳腺癌根治術同等的療效。腫 瘤外科自此開始由巨創走向低創，而不是盲目擴大切除範圍，開始重視了腫瘤生物學。

1981年12月10日：一組關於同性 戀男性的病例報告成為了最早描述HIV病程的報告，故而算是裏程碑性的。它報道了4個既往健康的同性戀男性受卡氏肺孢子蟲感染、廣泛粘膜念珠菌感染和多種 病毒感染。4人中的3名長期未明原因發熱，所有病人均對病原無抵抗力且淋巴結腫大。

1982年5月27日：如果麵臨肺癌 的診斷，患者是傾向於選擇手術還是放療。在以往的一個報道裏，患者傾向於放療，但是在這個研究中，當患者被告知兩種療法的預期生存數據時，患者會傾向於選 擇手術。此外患者的選擇也與他們以前對各種療法的了解有關。故而，作者認為，醫生和患者需要預先知道療效的差別，從而減少偏倚，提高醫療決策的質量。

1982 年12月2日：William DeVries醫生第一次嚐試植入人工心髒，病人是一名61歲的充血性心力衰竭的患者。盡管手術本身很成功，但是術後的處理卻異常困難，以至於在1990 年，該型號的人工心髒被停用。因為人工心髒可以緩解心髒移植供體的不足，故而對其的研發從未中斷。許多年之後，這個1982年的研究的價值才被發覺。

1988 年1月7日：盡管“放棄搶救”（do-not-resuscitate, DNR）法令備受爭議，但Tom Tomlinson和Howard Brody卻提出了3點理由支持DNR。他們描述了在不同的環境下醫生影響和患者及家屬決策的適用性。根據作者的意見，醫生在認為搶救肯定無效時，可以給 出停止複蘇的醫囑，但是如果以複蘇前後的生活質量作為主要考慮的因素，患者及家屬的價值觀及醫院必須納入考慮。

1988年1月28日：有研究發現，325 mg阿司匹林的隔天使用可以大幅度（近1/2）降低致死性/非致死性心肌梗塞的發病率。

1991 年10月17日：兩個開創性的研究發現了幽門螺杆菌與胃癌之間的強烈聯係。其中Haenszel等的研究發現日裔美國人在最初數十年的胃癌發病主要決定於 環境因素；而Parsonnet等的研究發現幽門螺杆菌感染與胃腺癌風險增加有關，從而推測幽門螺杆菌可能是癌變的輔助因素。基於這兩個研究，可以部分的 認為，胃癌其實也算是一個感染性疾病。

1997年4月17日：發現飲食療法可以幹預高血壓。將患者分為：（1）典型的美 國飲食，（2）低糖且水果蔬菜豐富的食物和（3）聯合水果蔬菜豐富且低脂少肉的飲食。後兩種飲食方式均可以降低血壓，這就是DASH飲食的來源。如 今，DASH飲食和運動一起，已經成為了抵抗高血壓的一線治療方式。

1997年9月11日：Gulick的研究發現使用茚地那韋、齊多夫定和拉米夫定3種不同機製藥物的聯合，可以顯著並持續抑製HIV的複製。這就是革命性的艾滋病雞尾酒療法的誕生。

2001年2月1日：Nature和Science兩家雜誌都報道了人類基因組的測序和分析。

2002 年11月12日：Koutsky和同事長達20年的探索發現了人類乳頭瘤病毒（HPV）與宮頸癌之間的關係。這個雙盲的隨機對照試驗發現，HPV疫苗接種 完後的1.5年左右，HPV-16相關的宮頸癌幾乎絕跡。僅僅4年後，FDA批準了四價HPV疫苗，用於預防宮頸、外陰和陰道腫瘤。盡管還有很多細節問題 需要商榷，但HPV疫苗的出現也許意味著宮頸癌的末日。

2003年3月：SARS爆發，最終在29個國家出現了8100個病例，至少導致774人死亡。

2004年4月8日：急性冠脈綜合征患者接受阿伐他汀的治療可以顯著降低低密度脂蛋白（LDL）膽固醇、減少心血管病風險和提高生存率。此後，阿伐他汀成為了這種類型患者的標準輔助治療，而不管他們的基礎LDL水平如何。

 

來自：中國南方疝論壇微信號