值班醫生的經驗教訓匯總zt

1.急診時來了一個急腹症病人，門診診斷：急性彌漫性腹膜炎，上消化道穿孔？立位腹部平片未見膈下遊離氣體。門診和病房聯係。我建議先行上腹部CT檢查後再收住，門診以急性彌漫性腹膜炎，患者家庭經濟不富裕，反正入院要手術為由未行CT檢查直接收住入院。

 

入院查體：神誌清，痛苦貌，全身皮膚無黃染，腹部平坦，右側經腹直肌見長約5cm的陳舊性手術疤痕，全腹部壓痛，反跳痛伴肌衛，腸鳴音低弱。

 

既往有膽囊切除術病史。

 

入院積極手術準備擬行剖腹探查術，但是心理老是覺得不放心，再次和患者家屬商量後行上腹部CT檢查提示：急性重症胰腺炎。怕怕！！

 

所以一般外科急腹症我常規檢查血澱粉黴，若是診斷不名確，最好先行上腹部CT檢查排除胰腺炎，那麽剖腹探查心理就有底了！

 

這是我的個人想法，僅供參考！！

 

2.我想這樣的專題應該多一些在此表示支持

 

記得剛值夜班時有一天晚上2點來了一個病人很多人抬著，說是氣腹一看片果真氣腹，也沒問病人就告訴家屬穿孔先保守吧如不行在手術。就保守治療早上一看額頭有傷痕，忙問病史原來是外傷,忙叫主任手術。雖然家屬主任均未說什麽但我一直引以為戒，病史一定問清。希望大家也要小心這也是保護自己

 

3.幾年前 我值班時曾經曆過一名危急重症，其中獲得的經驗教訓終身難忘。患者80歲高齡，轉移性右下腹痛一天，查體腹部膨隆，右上腹見肋緣下陳舊性手術疤痕，未及腹部腫塊及胃腸型，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛；既往有高血壓、冠心病史及膽囊切除病史。來院就診時血常規示WBC13.9×10^9/L,N78%，Hb128g/L。急診擬“腹痛待查：急性闌尾炎？”收住手術治療。在急診留觀室準備從病床移至手術推車時，患者突發腹痛加重，伴大量冷汗，血壓急劇下降，出現休克征象，複查血常規Hb降至70g/L。患者立即轉入急診ICU搶救，給予輸血、補液抗休克治療，同時積極尋找病因。後來證實該患者為腹主動脈瘤破裂出血並非“急性闌尾炎”。教訓是極其深刻的。希望各位同仁誡之。

 

3.男性，16歲，以急性上腹痛到急診。

 

查體：病人強迫坐位，上身前屈， 腹部平坦，無胃腸型，全腹無壓痛肌緊張。血尿常規、澱粉酶均正常。診斷除外消化道穿孔，急性胰腺炎。予留急診觀察。期間病人持續性難以控製的上腹劇痛，鎮痛劑無效。入院後6小時突然血壓下降死亡。屍體解剖：降主動脈瘤破裂出血。教訓慘痛。所以現在我遇到此類“腹痛”病人都考慮有無罕見病可能。

 

4.我最近處理了一個病人，在鄉醫院行闌尾手術麻醉時因肺功能差不能耐受，轉我科，B超檢查右下腹有炎症腫塊，考慮為闌尾包裹形成，行保守治療,過程中訴腹部有時現包塊，科老大囑鋇劑灌腸攝片發現肝曲處腫瘤,手術時發現為回盲部腫塊套疊至肝曲，行右半結腸切除術，病理為回盲部炎症，如來時就冒然再行闌尾手術，則必然使自己難受。記得導師的話：急症慢症化，複雜簡單。隻要掌握好度，真是至理。

 

5.我記得第一次值班時在淩晨兩點鍾來了個右腹痛的病人，急診科醫生診斷為“急性闌尾炎”，而且他打電話給我說診斷沒問題，比較典型，讓我叫上級醫生準備手術。由於是第一次值班，所以我比較謹慎，詳細詢問病史後我感覺很像泌尿係結石，所以給患者做了個超身檢查，果然如我所想！對症處理後病人康複！還得到了分管外科的院長表揚（第二天正好院長查房）！很有成就感！今年考上山大的研究生，院長離別時還對我說醫院失去一位人才！很受感動！^_^所以向往值班的感覺！

 

6.病人，女，63歲，消瘦，腹痛3天，加重2天，診斷彌漫性腹膜炎，上消化道急性穿孔，B超提示膽囊結石，膽囊炎，急診行穿孔修補術，膽囊切除術，術後第二天，查血糖，38MMOL/L，天哪，追問病史，有多吃、多飲、消瘦史，但一直沒到醫院看過病。現在，病人出現貧血、低蛋白，切口裂開，綠膿杆菌感染，全身浮腫，胸腔積液、腹腔積液。

 

向病人下病危通知，病人意見很大，花了不少錢，我們隻好硬著頭皮繼續治療。

 

教訓：急診手術，最好檢查一下血糖，作到心中有數，術前就將其作為談話內容向病人交代，避免術後被動。

 

目前病人預後如何，尚不好確定。B超提示，雙腎輪廓明顯飽滿，恐怕下去會並發腎膿腫。

 

7.男性，22歲，以急性上腹痛到急診。

 

查體：病人腹部平坦，無胃腸型，上腹劍突下壓痛，無肌緊張、反跳痛。血尿常規、澱粉酶均正常。門診腹部透視提示膈下遊離氣體，門診斷：消化道穿孔收入。入院後經過詳細查體，患者既往無消化道潰瘍病勢，一年前胃鏡檢查為淺表性胃炎，認為可排除消化道穿孔，然後照腹部平片提示無異常，因此排除消化道潰瘍。經抗感染、對症處理，病情緩解。

 

現在做醫生真的很難，常常有假象來迷惑，所以千萬不要輕易上當。

 

8.女，44歲，上腹痛來的。考慮空腹穿孔？結果一查心電圖是心梗。後怕啊要是死在我們外科就麻煩大了。

 

女，78歲了。以彌漫性膜腹炎來，當時查腹透報膈下有遊離氣體。考慮消化道穿孔。給開腹探查術。結果術中證實為子宮穿孔。

 

女，16歲。下腹痛，結果查出是處女膜閉鎖。B超報：宮腔及陰道大量積血。

 

9.女，23歲，結婚2月餘，突發腹痛4小時入院，痛難忍，當時查體有腹膜刺激症，臨床上考慮是急腹證。其它查完可除外消化道穿孔，結石症，胰腺炎，闌尾炎等。結果B超報：巨大腎積水。右腎大小約26＊17＊16CM。我是第一次見到這麽大的腎。最後考慮先天性發育畸形，巨大腎積水，腎衰。

 

10.男性，81歲，轉移性右下腹痛2天入院，很典型的闌尾炎病史，血象升高，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛明顯，排除相關鑒別診斷之後，急診行闌尾切除術，術中見闌尾輕度充血水腫，探查見盲腸內有一腫塊，性質不祥，考慮患者一般情況較差，內科合並症較多，行闌尾切除術，術後再行相關檢查以明確。

 

最近病房接二連三的有這樣的病人，老年，闌尾炎收治，術中見闌尾輕度充血水腫（術後病理大多為單純型闌尾炎），探查見盲腸或升結腸可及病變，大多為惡性腫瘤引起。

 

11.入院時常規查血糖真的是很有必要！

 

我前幾天收治的一例患者：女 41歲 ,主訴：右足皮膚潰爛伴1周餘

 

現病史：患者大約於一周前穿新皮鞋時，右足起水泡，後自己挑破後出現右足第一足趾附近皮膚可以一約5*3CM的潰爛，中間呈發黑壞疽，表麵尙幹燥，在門診予其抗感染以及局部換藥治療未見明顯好轉，後門診以“右足皮膚潰瘍”收入

 

既往無高血壓，糖尿病，心髒病病史，無手術外傷藥物過敏史，有類似表現多年，平素一點皮膚摖亂引起小的皮膚擦傷即經久不愈。

 

查體：右足第一足趾附近皮膚可以一約5*3CM的潰爛，中間呈發黑壞疽，表麵尙幹燥。

 

門診未作任何檢查。

 

患者來了以後，我就比較懷疑其是糖尿病引起的這種表現，但仔細詢問患者並無多飲多食多尿及體重下降明顯等表現，而且門醫生是一從位老醫生也認為是潰瘍！但我還是第二天早晨查了一個空腹血糖！20mmil/l我當時嚇了一跳，想這要是按皮膚潰瘍治不完了，後來監測血糖最高達29mmol/l，請內分泌科會診轉過去了，要是保不住的話可能還是要回來截肢。

 

所以我總結了一句話就是多作檢查是沒錯的！有時糖尿病的臨床表現不是很典型，就要靠輔助檢查，靠一些客觀的東西來判斷。

 

12.這是我十年前值班時的一個病例，至今記憶猶新。

 

患者，男，60歲。因牙痛，牙垠出血被口腔科以“牙周炎”收我科治。(我院口腔科無病房) 就準備第二天出院，誰知夜間上衛生間後回來便說眼睛看不到東西，繼而出現頭痛,很快昏迷。雖經外科，內科，麻醉科全力搶救，患者還是死了。後來，全院對其進行死亡討論，根據病情考慮患者為血液係統疾病,自發性出血傾向，並顱內出血，腦疝死亡。

 

現在想來，若是發生在十年後的現在我們醫院肯定會被鬧得天翻地覆，而我這個當班小醫生身上不知會發生什麽事情。我更不能忘記那個“冤死”的患者。在以後的工作中時刻提醒我要對自己的病人負責！！

 

13.男性，81歲，轉移性右下腹痛2天入院，很典型的闌尾炎病史，血象升高，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛明顯，排除相關鑒別診斷之後，急診行闌尾切除術，術中見闌尾輕度充血水腫，探查見盲腸內有一腫塊，性質不祥，考慮患者一般情況較差，內科合並症較多，行闌尾切除術，術後再行相關檢查以明確。

 

14.男性，56歲，以急性上腹痛到急診。

查體：腹部平坦，無胃腸型，全腹壓痛肌緊張。

血尿常規、澱粉酶均正常。

彩超示：腹主動脈瘤。

所以現在我遇到“腹痛”病人都考慮查b超。

 

15.昨天晚上值班，12點急診室會診

 

男，36歲，突發上腹劇痛伴頻繁嘔吐5小時來院。發病前一天中午曾喝啤酒10瓶。患者5小時前無誘因突發上腹劇痛伴頻繁嘔吐數次胃內容物，無咖啡渣樣物，上腹痛為持續性劇痛，伴腰背部放射痛，平臥時腹痛加重。無咳嗽、胸痛，無明顯腹脹，無腹瀉、血便，無高熱、畏寒，無尿急、尿痛、血尿。發病前無暴飲、暴食，無飲酒，餐後無劇烈運動，無不潔飲食。有左腹股溝疝手術史.平素體檢，無特殊病史。急送當地醫院，查血常規、血尿澱粉酶、尿常規、腹部B超均未見明顯異常。

 

我當時查體：瘦高體形，神誌清，麵色蒼黃，精神萎靡，喜取站立位，輾轉不安，言語尚清楚，無黃疸及貧血貌，頸、胸部無畸形，心肺聽診未見明顯異常。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，上腹部肌緊張，上中腹部深壓痛，反跳痛不明顯，肝脾未及，Murphy征（—），全腹未捫及明顯包塊，肝濁音界正常存在，左腎區叩擊痛，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音（-），腸鳴音低弱。

 

立位腹部平、ECG：未見明顯異常。

 

根據病情特點，我的第一感覺是病情複雜，雖常規檢查正常，但很可能隱藏嚴重病症，因上個月我在急診室遇到過一個類似病人，最後CT診斷為：主動脈夾層動脈瘤。在DXY上作了病例討論，印象極其深刻。

 

因此我不敢掉以輕心。

 

立即采取以下措施：

 

1 對比兩側橈動脈和股動脈搏動：基本一致。

2 對比兩上肢血壓：左側與右側收縮壓相差20mmHg，但沒有高血壓表現。

3 立即聯係胸腹部CT平掃+增強檢查。

4 病情匯報上級醫生。

 

結果CT診斷為：主動脈夾層動脈瘤（DeBakey III型）。

 

整個會診過程30分鍾，能作出正確診斷，我非常高興。同時也再次提醒自己，遇到類似病情特點表現為急腹症的病人，問病史、查體千萬要細致。現在夾層動脈瘤發病率似乎有所上升，且並不局限於有高血壓的中老年人，對於瘦高體形的年輕男性，突發上腹劇痛，查體上腹部肌緊張，上中腹部壓痛、反跳痛不明顯，但腹痛劇烈，持續性，伴腰背部放射痛，平臥時腹痛加重，一般輔助檢查未見異常者，應想到主動脈夾層動脈瘤。

 

以上體會希望與各位戰友共享，共同進步。

 

16.我是內科的，很受啟發，談點體會，別見笑啊。不對請指點。

 

內科急腹症特點：1、腹痛與原發內科疾病有關，內科病控製後腹痛緩解2、全麵檢查、動態觀察無外婦科情況；3、腹痛可輕可重，腹部體征不明顯，腹無固定壓痛點，一般無腹膜刺激征；4、先發熱後腹痛多是內科的；5、解痙治療一般有效。

 

腹痛者問伴隨症狀意義更大。

 

需警惕的內科病腹痛：

 

下壁心梗、心包填塞、主動脈夾層、重症肺炎、糖尿病銅症、低血糖、低鈉、腹型癲癇、胰腺炎。婦科注意黃體破裂、帝扭轉、宮外孕。

 

我的體會是：

 

1、腹痛別忘心肺，常規胸透、心電圖，起碼舉證有用。

2、尿常規別忘，現在結石很多。

3、要暴露腹股溝和會陰，我在這點上差點犯錯。

4、女病人必須問月經，不清楚一定請婦科會診。

5、千萬別以腹痛程度判斷病情輕重。

6、老年、肥胖、有高脂血者警惕心梗、自發胰腺炎、腸腸係膜血栓形成。

7、常規直腸指檢。

 

（內容來自百度文庫）