2014年ADA糖尿病診療指南(中文版)

目前糖尿病的診斷標準

● A1C≥6.5%。試驗應該用美國糖化血紅蛋白標準化計劃組織（NGSP）認證的方法進行，並與糖尿病控製和並發症研究（DCCT）的檢測進行標化。或

● 空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定義是至少8小時無熱量攝入。或

●口服糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L。試驗應按世界衛生組織（WHO）的標準進行，用相當於75 g無水葡萄糖溶於水作為糖負荷。或

●在有高血糖典型症狀或高血糖危象的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。

●如無明確的高血糖，結果應重複檢測確認。

 

在無症狀患者中篩查糖尿病

● 無症狀的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）並有一個或以上其他糖尿病危險因素，應該從任何年齡開始篩查2型糖尿病和糖尿病前期。對沒有這些危險因素的人群，應從45歲開始篩查。B

● 如果檢查結果正常，至少每3年複查一次。E

● 可使用A1C、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖篩查糖尿病或糖尿病前期。B

● 對於糖尿病前期的人群，應該進一步評估並治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。B

 

在兒童中篩查2型糖尿病

● 在超重並有2項或2項以上其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應考慮篩查2型糖尿病和糖尿病前期。E

 

篩查1型糖尿病

●考慮將1型糖尿病的相關親屬轉診到臨床研究機構進行風險評估。E

 

妊娠期糖尿病的篩查和診斷

● 在有危險因素的個體，首次產前就診時用標準的診斷方法篩查未診斷的2型糖尿病。B

● 在無糖尿病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿病（GDM）。A

● 妊娠糖尿病的婦女在產後6~12周用OGTT及非妊娠糖尿病診斷標準篩查永久性糖尿病。E

● 有妊娠糖尿病病史的婦女應至少每3年篩查是否發展為糖尿病或糖尿病前期。B

● 有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應接受生活方式幹預或二甲雙胍治療以預防糖尿病。A

● 需要進一步研究以建議一種公認的診斷妊娠糖尿病的方案。E

 

預防/延緩2型糖尿病

● 對於糖耐量異常（IGT）A、空腹血糖受損（IFG）E或A1C 在5.7～6.4%E之間的患者，應轉診到具有有效持續支持計劃的單位，目標是減輕體重的7%，增加體力活動，每周進行至少150分鍾中等強度（如步行）的體力活動。

● 定期隨訪谘詢非常重要。B

● 基於糖尿病預防的成本效益，這些支持計劃的費用應由第三方支付。B

● 對於IGT A、IFG E或A1C 在5.7～6.4%E之間，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡<60歲和有GDM史的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療預防2型糖尿病。A

● 建議糖尿病前期患者應該每年進行檢測以觀察是否進展為糖尿病。E

● 建議篩查並治療可改變的CVD危險因素。B

 

血糖監測

● 采用每日多次胰島素注射（MDI）或胰島素泵治療的患者，應該進行自我血糖監測（SMBG），至少在每餐前均檢測，偶爾在餐後、睡前、鍛煉前、懷疑低血糖、低血糖治療後直到血糖正常、在關鍵任務前如駕駛操作檢測。B

● 對於胰島素注射次數少、非胰島素治療的患者，處方SMBG作為教育內容的一部分或許有助於指導治療和/或患者自我管理。E

● 處方SMBG後，應確保患者獲得持續的SMBG技術支持，定期評估其SMBG技術和SMBG結果以及他們用SMBG數據調整治療的能力。E

● 對於部分成年（年齡25歲以上）1型糖尿病患者，如果能夠正確使用，動態血糖監測（CGM）並聯合胰島素強化治療，是降低A1C的有效方法。A

● 雖然CGM在兒童、青少年和青年患者中降低A1C的證據不強，但CGM或許對該人群有幫助。是否成功與這種儀器持續使用的依從性相關。C

● 在無症狀低血糖和／或頻發低血糖的患者，CGM可作為SMBG的一種輔助工具。EA1C

● 對於治療達標（和血糖控製穩定）的患者，每年應該至少檢測兩次A1C。E

● 對更改治療方案或血糖控製未達標患者，每年檢測四次A1C。E

● 應用即時A1C檢測有助於更及時更改治療方案。E

 

成人的血糖目標

● 已有證據顯示A1C降低到7%左右或以下可減少糖尿病微血管並發症，如果在診斷糖尿病後立即良好控製血糖，可以減少遠期大血管疾病。所以，對多數非妊娠成人合理的A1C控製目標是<7%。B

● 如果部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴格的A1C目標（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病病程較短、預期壽命較長和無明顯心血管疾病的患者。C

● 對於有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病並發症、有較多的伴發病，以及盡管實施了糖尿病自我管理教育（DSME）、適當的血糖檢測、應用了包括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標者的病程較長的糖尿病患者，較寬鬆的A1C目標（如<8%）或許是合理的。B

 

藥物和整體治療方案

1型糖尿病的胰島素治療

●大多數1型糖尿病患者應該用MDI注射（每天注射3到4次基礎和餐時胰島素）或連續皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A

● 應該教育大多數1型糖尿病患者如何根據碳水化合物攝入量、餐前血糖和預期運動量調整餐前胰島素劑量。E

●大多數1型糖尿病患者應該使用胰島素類似物以減少低血糖風險。A

●1型糖尿病患者考慮篩查其他自身免疫性疾病（甲狀腺、維生素B12缺乏、乳糜瀉）。B

 

2型糖尿病的降糖藥物治療

● 如果沒有禁忌症且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A

● 在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖症狀和/或血糖或A1C水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。E

● 如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達到或維持A1C目標，加第二種口服藥物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑或胰島素。A

● 以患者為中心的方案應該用以指導藥物的選擇。考慮的因素包括有效性、花費、潛在的副作用、對體重的影響、伴發病、低血糖風險和患者的喜好。E

● 由於2型糖尿病是一種進行性疾病，大多數2型糖尿病患者最終需要胰島素治療。B

 

醫學營養治療

一般推薦

● 建議所以1型糖尿病和2型糖尿病患者把營養治療作為有效的整體治療計劃的一部分。A

● 糖尿病前期及糖尿病患者應接受個體化的醫學營養治療（MNT）以達到治療目標，優先考慮由熟悉糖尿病MNT的注冊營養師指導。A

● 因為糖尿病營養治療可以節省花費B並可改善預後如降低A1CA，MNT應該由保險公司及其他支付者所充分覆蓋。E

 

能量平衡、超重和肥胖

● 建議超重或肥胖的成年2型糖尿病患者或有糖尿病風險的個體減少能量攝入，保持健康的飲食習慣以減輕體重。A

● 在某些糖尿病患者，尤其是在糖尿病病程早期的患者，中等程度的體重減輕或許即可臨床獲益（改善血糖、血壓和/或血脂）。為達到中等程度的體重減輕，建議持續的強化生活方式幹預（營養治療谘詢、體力活動和行為改變）支持。A

 

飲食方式和宏量營養素分配

● 有證據提示，所有糖尿病患者並沒有一個理想的碳水化合物、蛋白質和脂肪的熱量來源比例B；所以宏量營養素的分配應根據目前飲食方式、喜好和代謝控製目標的個體化評估。E

● 許多飲食方式（不同的食物或食物種類的組合）對於治療糖尿病是可以接受的。當建議飲食方式時，應考慮個人喜好（如傳統、文化、宗教、健康信條和目標、經濟）和代謝控製目標。E

 

碳水化合物的數量和質量

● 無論通過碳水化合物的計算還是通過經驗估算以監測碳水化合物的攝入量，仍是血糖控製達標的關鍵。B

● 為保持身體健康，應建議患者優先從蔬菜、水果、全穀食物、大豆和奶製品中攝入碳水化合物，而非其他碳水化合物來源，尤其是那些含有添加脂肪、糖類或鈉的食品。B

● 用低糖負荷食物替代高糖負荷食物或許可以中度改善血糖控製。C

● 糖尿病患者的纖維和全穀食物攝入量應該不少於一般公眾。C

● 雖然用等熱量的其他碳水化合物與等熱量的含蔗糖食物或許對血糖的影響相似，但仍應盡量減少避免替代營養富集的食物選擇。A

● 糖尿病和糖尿病風險的個體應限製或避免含糖飲料的攝入（從任何含熱量甜味劑，包括高果糖玉米糖漿和蔗糖），以減少體重增加和心髒代謝風險譜的惡化。B

 

飲食中脂肪的數量和質量

● 目前的證據不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量；所以目標應該個體化C。脂肪的質量比脂肪的數量更重要。B

● 在2型糖尿病患者，地中海飲食方式、富含單不飽和脂肪酸（MUFA）的飲食方式或許有利於血糖控製和心血管危險因素的改善，所以應該推薦作為低脂高碳水化合物飲食方式的一個有效替代方案。B

● 與普通公眾的建議相似，建議糖尿病患者增加富含長鏈n-3脂肪酸（EPA和DHA）（主要來源於魚類的脂肪）和n-3亞麻酸的食物攝入，因為它們對脂蛋白、預防心髒疾病是有益的，而且在觀察性研究中與健康結局呈正相關。B

● 糖尿病患者飲食中飽和脂肪、膽固醇和反式脂肪的建議攝入量與普通人群相同。C

 

糖尿病的補充治療

● 沒有明確的證據顯示糖尿病人群維生素或礦物質的補充是有益的（如果沒有缺乏）。C

● 不建議常規補充抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和長期安全性的證據。A

● 目前的證據不支持糖尿病患者補充n-3（EPA和DHA）預防或治療心血管事件的建議。A

● 沒有足夠的證據支持糖尿病患者常規應用微量元素如鉻、鎂和維生素D以改善血糖控製。C

● 沒有足夠的證據支持應用肉桂或其他中草藥/補充劑治療糖尿病。C

●個體化的飲食方案應包括優化食物選擇，使所有微量元素符合推薦每日許可量/膳食參考攝入量。E

 

酒精

● 成年糖尿病患者如果想飲酒，每日飲酒量應適度（成年女性每天≤1份，成年男性≤2份）。E

● 飲酒或許使糖尿病患者遲發低血糖的風險增加，尤其是應用胰島素或促胰島素分泌劑的患者。教育並保證讓患者知曉如何識別和治療遲發低血糖。C

 

鈉

● 在普通人群減少鈉攝入<2300 mg/天的建議對糖尿病患者也是合適的。B

● 對糖尿病合並高血壓的患者，進一步減少鈉攝入應該個體化。B

 

2型糖尿病的一級預防

● 在有2型糖尿病風險的個體，結構性預防計劃重點強調生活方式的改變，包括適度減輕體重（7%的體重）和規律的體力活動（150分鍾/周），飲食控製包括減少熱量攝入、低脂飲食能夠減少發生2型糖尿病的風險。A

● 有2型糖尿病風險的個體，應該鼓勵食用美國農業部（USDA）推薦的膳食纖維攝入量（14g纖維/1000千卡）及全穀食物（穀物攝入的一半）。B

 

糖尿病自我管理教育和支持

● 糖尿病患者在糖尿病確診後應根據需要按國家糖尿病自我管理教育和支持標準接受糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）。B

● 有效的自我管理和生活質量是DSME和DSMS的主要目標，應該作為治療的一部分進行評估和監測。C

● DSME和DSMS應該包括心理谘詢，因為良好的情緒與良好的糖尿病預後相關。C

●糖尿病前期人群適合參加DSME和DSMS計劃，獲得教育和支持以改善和保持可以預防或延緩糖尿病發病的行為。C

●因DSME和DSMS可以節省花費並能改善預後B，所以DSME和DSMS的費用應該由第三方支付者足額報銷。E

 

體力活動

●應鼓勵糖尿病或糖尿病前期的所有兒童每天至少60分粥的體力活動。B

●成年糖尿病患者應該每周至少進行150分鍾中等強度有氧運動（最大心率的50％～70％），每周至少3天，不能連續超過2天不運動。A

● 鼓勵無禁忌證的2型糖尿病患者每周進行至少2次耐力鍛煉。A

 

心理評估與治療

●心理和社會狀態的評估是糖尿病治療的一部分。B

● 心理篩查和隨訪包括但不限於：對疾病的態度、對治療和預後的期望值、情感/情緒狀態、一般及與糖尿病相關的生活質量、資源（經濟、社會和情感方麵）以及精神病史。E

●常規篩查心理問題，如抑鬱和糖尿病相關的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認知障礙。B

 

低血糖

● 有低血糖風險的患者在每次隨訪時應該詢問症狀性和無症狀性低血糖。C

● 清醒的低血糖患者，雖可選用任何形式的含有葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。如果15分鍾後SMBG依然為低血糖，應該重複上述治療。SMBG血糖正常後，患者應進餐或小吃，以預防低血糖複發。E

●所有具有明顯嚴重低血糖風險的患者應處方胰高血糖素，指導照護者或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限於醫護專業人員。E

● 對於無症狀低血糖或出現過一次或以上嚴重低血糖的糖尿病患者，應該重新評估其治療方案。E

● 使用胰島素治療的患者如有無感知低血糖或嚴重低血糖發作，建議放寬血糖控製目標，嚴格避免近幾周內再次發生低血糖，以部分逆轉無症狀性低血糖並減少以後發生低血糖的風險。A

● 如發現認知功能較低和/或認知功能下降，建議持續評估其認知功能，臨床醫生、患者和看護者應高度警惕低血糖。B

 

減肥手術

● BMI>35kg/m2的成人2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關伴發病通過生活方式和藥物治療難以控製者，可以考慮進行減肥手術治療。B

● 已經接受減肥手術的2型糖尿病患者需要長期生活方式支持與醫學監測。B

● 盡管小型研究表明BMI在30~35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術也可更好控製血糖，但目前缺乏充足的證據推薦除研究之外對BMI＜35 kg/m2 的患者進行手術。E

● 2型糖尿病患者減肥手術的長期獲益、成本效益比及風險，應該通過嚴格設計的對照試驗與最佳的藥物及生活方式治療加以比較進行研究。E

 

免疫接種

●年齡≥6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。C

● 所有≥2歲的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗。年齡>65歲的患者如果接種時間超過5年者需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎髒疾病及其他免疫功能低下狀態，如移植術後。C

● 年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應該接種。C

● 年齡≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。C

 

高血壓／血壓控製

        篩查和診斷

● 糖尿病患者每次隨訪時均應測量血壓。血壓升高的患者，應該改日重複測量證實。B

 

目標

● 糖尿病合並高血壓的患者收縮壓控製目標應該<140 mmHg。B

● 較低的收縮壓目標，如<130mmHg，如果不增加治療負擔，可能適合部分患者，如年輕患者。C

● 糖尿病患者舒張壓應該控製在<80 mmHg。B

 

治療

● 建議血壓>120/80 mmHg的患者改變生活方式以降低血壓。B

● 血壓明確≥140/80mmHg，除接受生活方式治療外，還應立即接受藥物治療，並及時調整藥物劑量使血壓達標。B

● 血壓升高的生活方式治療包括超重者減輕體重；阻斷高血壓膳食療法（DASH）的膳食方案（包括減少鈉攝入和增加鉀攝入）；限酒；以及增加體力活動。B

● 糖尿病並高血壓患者的藥物治療方案應包括一種血管緊張素轉化酶（ACE）抑製劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果一類藥物不能耐受，應該用另一類藥物代替。C

● 為使血壓控製達標，常需聯用多種藥物（最大劑量的2種或多種藥物）。B

● 一種或多種降壓藥應在睡前服用。A

● 如果已經應用ACE抑製劑、ARB類或利尿劑，應監測血肌酐/估計腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。E

● 糖尿病並慢性高血壓的孕婦，為了母親長期健康和減少胎兒發育損害，建議血壓目標值為110～129/65～79 mmHg。妊娠期間，ACE抑製劑和ARB類均屬禁忌。E

 

血脂異常／血脂治療

        篩查

● 大多數成人糖尿病患者至少每年檢測1次空腹血脂。B

● 處於血脂低危的成人（LDL-C<2.6mmol/L，HDLC>1.3mmol/L，TG<1.7mmol/L），可以每兩年評估1次血脂。‍E

 

治療推薦與目標

● 糖尿病患者為改善血脂，建議生活方式幹預，主要包括：減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、粘性纖維、植物甾烷醇/甾醇的攝入；減輕體重（如有指征）；增加體力活動。A

●所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應該在生活方式幹預的基礎上使用他汀類藥物：

● 有明確的CVD。A

● 無CVD，但是年齡超過40歲並有一個或多個CVD危險因素者（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）。A

●對低風險患者（如無明確CVD且年齡在40歲以下），如果患者LDLC>2.6mmol/L或者具有多個CVD危險因素，在生活方式幹預的基礎上，應該考慮使用他汀類藥物治療。C

● 無明顯CVD的糖尿病患者，LDL-C目標值是<2.6 mmol/L。B

● 有明顯CVD的糖尿病患者，使用大劑量他汀使LDL-C<1.8mmol/L。B

● 如果最大耐受劑量的他汀沒有達到上述治療目標，LDLC比基線降低約30~40%是一個替代目標。B

● TG <1.7 mmol/L，男性HDL-C>1.0 mmol/L，女性HDL-C>1.3 mmol/L是理想的。C

　　然而，他汀類藥物控製LDL-C達標仍是首要選擇。A

● 聯合治療未能夠提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，因此通常不予推薦。A

● 妊娠期間禁用他汀治療。B

 

抗血小板藥物

●心血管風險增加的1型及2型糖尿病患者（10年風險>10%），考慮阿司匹林一級預防治療（劑量75~162mg/d）。這包括大部分>50歲男性或>60歲女性，並至少合並一項其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）。C

● CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風險<5%，如<50歲男性或<60歲女性且無其他主要CVD危險因素者）不應推薦使用阿司匹林預防CVD，因為出血的潛在副作用可能抵消了其潛在益處。C

● 這個年齡組具有多項其他危險因素的患者（如10年風險在5~10%），需要臨床判斷。E

●有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75~162 mg/d）作為二級預防治療。A

●有CVD病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應該使用氯吡格雷（劑量75 mg/d）。B

● 發生急性冠脈綜合征後，雙聯抗血小板治療一年是合理的。B

 

　　    戒煙

● 建議所有患者不要吸煙。A

● 戒煙谘詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個常規組成部分。B

 

心血管疾病

        篩查

● 對於無症狀的患者，不推薦常規篩查冠心病，因為隻要心血管危險因素給予治療，常規篩查冠心病並不會改善結局。A

 

治療

●確診伴有CVD的患者，考慮使用ACEIC、阿司匹林和他汀A治療（如果沒有禁忌證）以減少心血管事件的風險。

● 對於既往有心肌梗死的患者，應該在心梗後持續使用β-受體阻滯劑至少2年。B

● 有心力衰竭症狀者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。C

● 對於病情穩定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應用二甲雙胍。在CHF病情不穩定或因CHF住院的患者，應避免使用二甲雙胍。B

 

腎病

        一般推薦

● 優化血糖控製，以減少腎病風險或延緩腎病進展。A

● 優化血壓控製，以減少腎病風險或延緩腎病進展。A

 

篩查

● 病程≥5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應該每年評估尿白蛋白排泄率。B

 

治療

● 糖尿病患者如果血壓正常且白蛋白排泄率<30mg/24h，不建議應用ACEI或ARB作為糖尿病腎髒疾病的一級預防。B

● 除了妊娠期間外，推薦使用ACEI或ARB類治療中度升高（30-299 mg/d）C或高水平（≥300mg/d）的尿白蛋白排泄率。A

● 對於糖尿病伴糖尿病腎髒疾病的患者（白蛋白尿>30mg/24h），不建議減少蛋白質攝入量低於一般水平，因為這並不能改變血糖控製、心血管危險因素控製或GFR下降的過程。A

● 應用ACE抑製劑、ARBs、利尿劑者，監測血清肌酐及血鉀水平觀察是否發生肌酐升高和血鉀變化。E

● 建議持續監測尿白蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進展。E

● 當估計GFR（eGFR）＜60 ml·min/1.73 m2時，評估和治療CKD的潛在並發症。E

● 如果腎病發病原因不明確、治療困難或者晚期腎髒疾病時，應該把患者轉診給有經驗的腎病專科醫生。B

 

視網膜病變

        一般推薦

● 優化血糖控製以降低糖尿病視網膜病變風險或延緩其進展。A

● 優化血壓控製以降低糖尿病視網膜病變風險或延緩其進展。A

 

篩查

● 成人1型糖尿病患者在糖尿病發病後的5年內，應該接受眼科醫師或驗光師散瞳後綜合性眼科檢查。B

● 2型糖尿病患者確診後應該盡早接受眼科醫師或驗光師散瞳後綜合性眼科檢查。B

● 一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。有糖尿病視網膜病變的1型和2型糖尿病患者，應由眼科醫師或驗光師每年檢查1次。若視網膜病變進展或威脅視力，需要增加檢查的頻率。B

●高質量的眼底照片可以檢出大多數有臨床意義的糖尿病視網膜病變。應由訓練有素的眼科醫師閱片。雖然視網膜照片可以作為視網膜病變的一個篩查工具，但不能替代綜合性眼科檢查。進行一次全麵的眼科檢查後，由眼科專家推薦隨訪頻次。E

● 計劃懷孕或已經懷孕的女性糖尿病患者應該進行綜合性眼科檢查，綜合評價糖尿病視網膜

　　病發生和/或發展風險。妊娠前三個月應進行眼科檢查，隨後整個妊娠期間和產後1年密切隨訪。B

 

治療

● 有任何程度黃斑水腫、嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網膜病（PDR）的患者，應該立即轉診給有治療糖尿病視網膜病變豐富經驗的眼科醫師。A

● 高危PDR、臨床明顯的黃斑水腫和部分嚴重NPDR患者，進行激光光凝治療可以降低失明的危險。A

● 糖尿病黃斑水腫是抗血管內皮生長因子（VEGF）治療的指征。A

● 由於阿司匹林不增加視網膜出血的風險且有心髒保護作用，視網膜病變的存在不是阿司匹林治療的禁忌證。A

 

神經病變

● 所有2型糖尿病確診時和1型糖尿病確診5年後應該篩查遠端對稱性多發性神經病變（DPN），使用簡單的臨床檢查手段進行篩查，以後至少每年篩查一次。B

● 除非臨床特征不典型，一般不需要進行電生理學檢查或轉診給神經病學專家。E

●2型糖尿病確診時和1型糖尿病確診5年後，應該篩查心血管自主神經病變（CAN）的症狀和體征。由於不影響治療或預後，一般不需特殊檢查。E

● 推薦應用藥物減輕痛性DPN和自主神經病變的特定症狀，因為這或許可以減輕疼痛B並改善生活質量。E

 

足部管理

● 對所有糖尿病患者每年進行全麵的足部檢查，以確定潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應該包括視診、評估足動脈搏動、保護性感覺丟失（LOPS）的檢查（10g單尼龍絲+以下任何一項檢查：128-Hz音叉檢查振動覺，針刺感，踝反射或振動覺閾值）。B

● 對所有糖尿病患者都應給予糖尿病足自我保護的教育。B

● 對所有糖尿病患者提供一般的足部自我管理的教育。B

● 對於足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍或截肢病史者，推薦多學科管理。B

● 吸煙、有LOPS、畸形、或既往有下肢並發症者，應該轉診給足病專家進行持續性預防治療和終生監護。C

● 首次篩查外周動脈病變（PAD）時，應該包括跛行的病史並評估足動脈搏動。考慮踝肱指數（ABI）檢查，因為許多PAD患者並無症狀。C

● 明顯跛行或踝肱指數異常者，應該進行進一步的血管評估，考慮運動、藥物和手術方式。C

　　評估常見伴發病

● 考慮評估和治療常見的糖尿病伴發病。B

 

兒童和青少年

        1型糖尿病

        血糖控製

● 對於患1型糖尿病的兒童和青少年患者，設定血糖目標時，考慮患者年齡因素。E

 

篩查和治療並發症

        腎病

● 青春期啟動時或滿10歲、糖尿病病程超過5年的患者，應該考慮每年篩查白蛋白尿水平，取隨機尿樣檢測白蛋白與肌酐的比值（ACR）。B

● 追加測定2次非同日尿樣本，如ACR均升高，應該考慮應用ACEI治療，逐漸加量使白蛋白排泄率恢複正常。通過改善血糖控製和年齡特異性的血壓，應該在6個月內達標。E

 

高血壓

● 每次隨訪均應測量血壓。如發現兒童有正常高值血壓或高血壓應該擇日複測血壓證實。B

●正常高值血壓（是指收縮壓或舒張壓持續高於同年齡、性別、身高組的第90百分位數）的起始治療應包括飲食幹預、運動，如果需要，應控製體重和增加體力活動。如果生活方式幹預3～6個月血壓仍不達標，應考慮藥物治療。E

● 高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續高於同年齡、性別、身高組的第95百分位數或若第95百分位數高於130/80 mmH，持續>130/80 mmHg）一旦確診，即應考慮藥物治療。E

● ACEI類藥物應該是治療高血壓的首選藥物，由於其潛在的致畸副作用，應進行適當的生殖谘詢。E

● 控製目標值是血壓持續<130/80mmHg，或低於同年齡、性別、身高組的第90百分位數，以較低者為準。E

 

血脂異常

        篩查

● 所有＞2歲的兒童在診斷糖尿病後，如有高膽固醇血症家族史、家族在55歲前出現心血管事件或家族史不明，考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控製後）。如果無上述家族史，應在青春期（≥10歲）開始首次血脂篩查。所有在青春期或青春期後確診的糖尿病兒童都應在確診時考慮行空腹血脂測定（血糖控製達標以後）。E

● 如果血脂不正常，每年檢查血脂是合理的。如LDL膽固醇值在可接受的危險水平（<2.6mmol/L），每5年複查血脂譜是合理的。E

 

治療

● 起始治療可包括優化血糖控製和應用旨在降低飲食中飽和脂肪酸含量的美國心髒協會規範飲食II實施醫學營養治療。E

● 10歲以上患者，如在醫學營養治療和生活方式改變後，LDL-C＞4.1 mmol/L，或LDL-C＞3.4 mmol/L且伴一個或多個CVD危險因素，加用他汀類藥物是合理的。E

● 治療目標是LDL-C<2.6 mmol/L。E

 

視網膜病變

● 兒童青春期啟動或≥10歲且患糖尿病病程3～5年，應該進行首次散瞳和綜合性眼科檢查。B

● 首次檢查後，通常推薦每年進行常規隨訪。按照眼科專家的建議，可以減少檢查頻率。E

 

乳糜瀉

● 1型糖尿病的兒童總血清IgA水平正常者，在診斷糖尿病之後考慮檢查組織型穀氨酰胺轉移酶抗體或抗肌內膜抗體以篩查乳糜瀉。E

● 如有乳糜瀉家族史、出現生長發育停滯、體重不增、下降、腹瀉、胃腸脹氣、腹痛或吸收不良體征或兒童頻發不能解釋的低血糖或血糖控製不良時，應該考慮檢查。E

● 抗體陽性的無症狀兒童應該轉診給胃腸病學專家，可行內鏡檢查和活組織檢查進行評估以確診乳糜瀉。E

● 活檢確診乳糜瀉的兒童應無麩質飲食，並谘詢擅長管理糖尿病和乳糜瀉的營養師。B

 

甲狀腺功能減退症

● 1型糖尿病患兒在診斷後考慮篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。E

● 1型糖尿病一經診斷，代謝控製正常後可檢測TSH濃度。如果TSH水平正常，考慮每1~2年複查一次，特別是如果患者有甲狀腺功能異常的症狀、甲狀腺腫、生長發育異常或血糖變異不正常者。E

 

從兒科到成人治療的過渡

● 青少年過渡到成人期間，醫療衛生人員和家人必須認識到他們的許多弱點B，並在青少年早期到中期，至少在過渡前1年做好準備。E

● 兒科醫師和成人健康保健人員應為青少年和剛成年的患者協助提供支持和聯係資源。B

 

孕前治療

● 準備懷孕的患者應盡可能將A1C控製到接近正常（<7%）。B

● 對所有育齡婦女，應從青春期開始將孕前谘詢納入日常糖尿病門診隨訪內容。B

● 計劃懷孕的糖尿病婦女，應進行糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經病變及CVD的評估，必要時予以治療。B

● 孕前應評估患者所用藥物，因為治療糖尿病及其並發症的常用藥物在妊娠期可能是禁忌或不推薦使用的，包括他汀類、ACEI類、ARB類藥物和大多數非胰島素降糖藥。E

●由於多數妊娠是意外懷孕，在所有育齡婦女考慮妊娠禁忌藥物的潛在風險和受益，並告知使用這些藥物的婦女。E

 

老年人

● 對於身體良好、無認知障礙、預期壽命較長的患者，應該製定與年輕的成人糖尿病患者相同的治療目標。E

● 對一些老年糖尿病患者放寬血糖控製目標是合理的，製定個體化的標準，但所有患者都應避免導致症狀或急性高血糖並發症的高血糖。E

● 考慮患者獲益時間表及具體病人，老年患者的其他心血管危險因素應該予以治療。對於所有老年患者都應該治療高血壓。調節血脂和阿司匹林治療在預期壽命不少於一級和二級預防試驗時間段的患者或許有益。E

● 老年患者進行糖尿病並發症篩查應該個體化，但應該特別注意導致功能障礙的並發症。E

 

囊性纖維化相關糖尿病

● 在所有囊性纖維化的患者從10歲開始應每年用OGTT篩查CFRD。B 不推薦用A1C篩查CFRD。B

● 在囊性纖維化患者病情穩定期間，根據通常的血糖診斷標準診斷CFRD。E

● CFRD的患者應該用胰島素治療，以達到個體化的血糖控製目標。A

● 建議從CFRD診斷5年後開始每年監測糖尿病並發症。E

 

住院糖尿病患者的治療

● 在入院時即應進行糖尿病患者的出院後計劃，出院時做好糖尿病治療指導。E

● 不鼓勵住院患者使用滑動刻度胰島素注射器。E

● 所有住院的糖尿病患者都應在其病曆檔案中明確標識。E

● 所有住院的糖尿病患者都應進行血糖監測，所有治療團隊成員可獲取血糖監測結果。E

●血糖控製目標：

● 危重患者：高於10mmol/L的持續高血糖患者，應該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，推薦大多數危重患者將血糖控製在7.8～10.0 mmol/L之間。A

● 更嚴格的目標，如6.1～7.8mmol/L對某些患者可能是合適的，隻要在無明顯低血糖的前提下能達到這一目標。C

● 重症患者需要靜脈應用胰島素，這已經證明是安全有效的，可將血糖控製在目標範圍且不增加嚴重低血糖的風險。E

● 非危重患者：血糖控製目標尚無明確證據。如果用胰島素治療，餐前血糖目標一般<7.8 mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L，這樣的血糖控製目標是合理的，但應安全達標。以前嚴格控製血糖穩定的患者可製定更嚴格的血糖控製目標。有嚴重伴發病的患者，宜放寬血糖目標。E

● 按時皮下注射胰島素，包括基礎胰島素、餐前胰島素、校正胰島素，是非危重患者達到和維持血糖控製的首選方法。C

● 對於接受有發生高血糖風險治療措施的未診斷糖尿病的患者，包括大劑量糖皮質激素治療、開始腸內營養或腸外營養，奧曲肽或免疫抑製劑等其他藥物治療，應進行血糖監測。B

　　如果出現持續性高血糖，考慮予以治療，血糖控製目標與已知糖尿病患者相同。E

● 每個醫院或醫療機構應製定實施低血糖治療流程。應對每位患者製定低血糖預防和治療計劃。醫院內低血糖發作應在醫療文書中記錄並進行跟蹤。E

● 所有入院糖尿病患者如果入院前2~3月未檢測A1C，考慮行A1C檢查。E

● 未診斷糖尿病的但有糖尿病危險因素的患者，住院期間發現高血糖考慮檢測A1C。E

● 無糖尿病史的患者如住院期間如發現血糖升高，出院時應製定合適的隨訪檢查和治療計劃。E

 

改善糖尿病治療的策略

● 糖尿病的治療應與慢性病管理模式的組分一致，以確保有經驗的治療團隊和知情的患者之間保持積極有效溝通。A

● 如果可行，管理係統應支持團隊治療、社區參與、患者注冊和嵌入式決策支持工具以滿足患者需求。B

● 治療決策應基於循證指南及時調整，考慮具體患者的喜好、預後和伴發病。B

● 以患者為中心的交流模式應考慮患者的喜好、評估患者的識字及計算能力並考慮治療的文化障礙。B

 

作者：海南醫學院附屬醫院 王新軍