雅美之途
教育，人文，社會
這些報告內容出自同濟法醫教授劉良團隊，他們對網絡熱議的寧波小洛熙事件提供了屍檢報告及相關專業判斷。其核心法醫學結論己經非常明確，根本不需要進行手術，小洛熙死得冤枉。
劉良教授進行了實驗性檢測，從主動脈注水，根據解剖結構觀察水流走向。法醫劉良在實驗中看到清水出現在患兒的右心房；如果患兒屬於需要手術的嚴重房間隔缺損，清水理應從右心房流入左心房，但劉良教授並未觀察到清水進入左心房，所以法醫鑒定沒有所謂的冠狀竇型房間隔缺損。
如果從主動脈逆向注水，為什麽水不先出現在左心室再到左心房？這令我開始不懂，但是谘詢家裏考過美國醫生執照的太太，加上她的解釋，我似乎覺得這些說得通。既然他們說清水通過冠狀竇口流入右心房，那就意味著水通過主動脈進入體循環到了右心房，水沒有再進入左心房，所以房間隔缺損不嚴重。
這裏要考慮兩點，首先是法醫推水時在全身血液凝固所在血管中遇到的阻力；另外嬰兒是做過手術的，萬一醫生修好了缺損的地方，那麽水也不可能通過？
可見ChatGPT解釋: “在正常解剖和生理條件下，主動脈內的液體不可能先進入左心房。法醫注水實驗屬於逆向加壓的解剖驗證，其意義不在於模擬生理血流，而在於檢驗是否存在異常解剖通道。若存在需要手術的房間隔缺損或冠狀竇型缺損，清水必然可進入左心房；而實際未觀察到這一現象，說明相關缺損並不存在。”
因此可以判定，寧波大學相關醫生（可以說是巫醫）對小洛熙實施了本不該進行的手術，最終導致這名僅五個月大的早產女嬰死亡。在房間隔缺損僅約 3 毫米的情況下，原則上根本不需要外科手術幹預，更談不上緊急手術。
溫州醫學院畢業的那位所謂的陳姓專家，他在寧波大學婦女兒童醫院擔任心胸外科主任醫生，卻強行決定實施手術。他們首先吹牛自己做了千例隻有一例失手，使用不做會影響肺功能甚至腦發育來恐嚇病人家屬。
原本聲稱隻需要兩小時即可完成的微創手術，竟然持續了七個小時仍未結束，最終這起嚴重的醫療事故導致那位胸外科主任和麻醉醫生雙雙被開除，這女嬰死得真冤。
年輕的父母因此失去了孩子，還是高齡產婦，令人痛心。事實上，根據阜外醫院心髒科主任的觀點，10 毫米以下的房間隔缺損，無論在國際還是國內診療共識中，均認為應以隨訪觀察為主，其中相當一部分病例甚至可以自然閉合。
法醫教授劉良在屍檢中隻看到一個3毫米的孔，並沒有像術前超聲波所說的7毫米，所以中國的診斷技術也成問題。
我們可以在這裏舉例說明，這種幾毫米的房間隔缺損並不會導致嚴重的後果。這麽小的缺損在高達80%的人中可以終身攜帶，完全應該觀察，而不需要手術。
我們知道，在左右心房之間有一個瓣膜樣的通道，叫卵圓孔(Foramen Ovale)。胎兒時期，來自胎盤的富氧血經臍靜脈和下腔靜脈進入右心房。由於胎兒肺尚未張開、肺循環阻力極高，這部分氧合血便通過卵圓孔進入左心房，再由左心室泵入主動脈，供應全身，尤其是大腦和心髒的發育。
從這個意義上說，胎兒在母體內十個月，依賴的是母體經胎盤提供的氧和營養；出生後，則轉而依賴父母的養育成人。
卵園孔與卵園孔未閉。
卵園孔的有效直徑是4-6毫米，也是在左右心房的壁上，診斷醫生有沒有弄錯？卵園孔在出生後並不是所有人都關閉，一歲左右的年齡，隻有70%的人完全關閉，約有1/4的人終身不關閉, 即卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO)。也就是說右左心的血液混合對人來說是可以耐受的，3毫米的房間隔缺損可以愈合。孩子吃喝玩樂很好，沒有缺氧，心肺功能都是正常的。
這個小孔正是在例行體檢中才被發現的，遇到了一個心很黑的醫生。國內總在吹噓幾百塊錢就可以做CT, 問題是查出些不完美的組織，擺在病人麵前就是是否需要做手術，這也要考驗醫生的良心。這小洛熙的悲劇幾乎可以定性為過度醫療的悲劇，中國遍地的體檢使這個無辜的小生命被無良醫生變成了賺錢的工具。
小洛熙出生在相對富裕人家，寧波醫院幾乎連死亡時間都更改，家屬甚至想自費請上海的醫生都不允許。問題是這位溫州醫的陳主任以前是位小兒泌尿外科醫生，現在變成了心髒外科醫生，前段時間才將一位13月的孩子給治死了。
在事件進入司法程序後，家屬並未草率處理，而是選擇了權威的司法鑒定路徑，他們聯係到了湖北崇新司法鑒定中心的同濟法醫教授劉良。根據劉良教授的發現，手術失誤是很明顯的。胸腔擁有大量積血，甚至在患者死亡時心包傷口都未縫合，還有手術殘餘物在體內。
劉良教授正是新冠疫情期間，冒著極高感染風險，在嚴格防護條件下，主持完成中國乃至世界範圍內首例新冠死亡病例係統屍檢的專家之一，為全球理解新冠死亡機製作出了不可替代的貢獻。
記得當時的屍檢報告清晰揭示：新冠患者肺部黏液極其濃稠，提示其死亡並非單純由病毒直接殺死細胞，而是機體失控的諸如炎症風暴的免疫反應所導致的多器官功能衰竭。這一發現對後續全球治療策略產生了深遠影響。
同濟法醫本身是源自楊述祖和武忠弼等前輩著名教授所奠定的同濟病理學傳統，法醫奠基人基本上都是病理出身。在這一體係中，法醫擺脫了簡單的驗屍匠形象，而是屬於病理學、分子診斷與司法科學的醫學交叉學科，法醫師的判斷直接關係到真相、公正與社會信任。
劉良創辦的湖北崇新司法鑒定中心，已經盡可能擺脫與同濟體係之間可能存在的利益衝突，他們不再使用同濟的牌子在宣傳材料中。
值得一提的是，我的同班同學周亦武教授曾經協同參與了劉良教授的首例新冠屍檢工作，他如今仍在法醫領域深耕。與劉良教授後來選擇創辦商務機構不同，周教授憑借長跑健將的身體素質，長相也上鏡頭，現在還進軍演藝圈成為中國演員，走上了一條截然不同的人生道路。一點不假，我有同學是演員，這家夥還有不少粉絲。
可以我在新冠極早期的2020年2月16日寫的關於屍檢重要性的文章：
《屍檢對認識冠狀病毒的病理機理至關重要》
雅美之途寫於2020年02月16日。
歐洲中世紀的解剖課堂。
記者采訪同濟法醫教授劉良時，他說截止2月14日全國至今沒有病理解剖一具冠狀病毒死者的遺體，我對作為美國執業病理醫師的同濟校友這樣說：“這位同濟病理學家劉良與你英雄所見啊，無一例屍檢。原因在於中國人沒有屍檢的習慣？還是考慮疫情控製的問題？”
華夏文明素有身體是父母之授，應該完整入土為安的傳統，這是一種腐朽落後的文化，它極大地阻止了中國醫學的發展。現代醫學既沒有以中國人命名的疾病，中國人對臨床診療的原創性貢獻也很少。弄到現在麵對冠狀病毒的治療，還是一窩鋒地上中藥。如果冠狀病毒造成了肝和腎的損傷，這些毒性相當的中藥需肝髒額外的工作去解毒，也需要從腎排泄。愚昧之極，這次從官員到文化，直麵曝光的問題太多。唯一好的是讓我們這些遠離武漢的人，看見武漢的城市建築擁有了飛躍的發展，鏡頭中的市區確實是一座現代化的城市。
冠狀病毒對不同係統的涉及程度，心髒、腎和肌肉等全身器官的病變都可以在屍檢中看出。如果有需要並且通過醫學倫理委員會，甚至可以取組織供體外實驗用。屍檢當然可以看肺的終極損傷，現在臨床懷疑是否存在冠狀病毒通過病毒血症傳到了全身，屍檢對各器官的檢查就更重要了。這就是盡快開展屍檢的重要性，反饋的信息可以直接指導當下的臨床。對於冠狀病毒這種傳染性疾病，難辦是無法進行體內動物實驗，而臨床上又需要疾病機理的指導。現有這麽多不幸去世的病人給了醫生科學家挖掘資料的可能，屍檢正是研究病毒在體內的致病機理的重要手段。
英國醫生威廉·哈維在17世紀初發現了人體的循環係統，沒有他們的包括解剖在內的各種探索與實踐，這項改天換地的成就是不可能實現的。他們當年的勇敢，就是打開機體來看看在說。西班牙人航海美洲也是風險巨大，大量海員死亡，他們當年還不是踏上了不歸途。這就是我長期所強調的：世界級傑出人才必須擁有的一個重要品質，就是courage, 那種敢為天下先的勇氣。
大約在18年前，我們首次去意大利開會和旅行。在佛羅倫薩的一個小展廳，看見達芬奇的人體內部結構素描的真品時，令我十分震驚，我後來在倫敦也看過從意大利來的達芬奇巡展。貝芬奇的人體解剖素描可以從兒童、年輕人直到老態龍鍾的長者，甚至包括孕婦，以及那死在媽媽肚子裏的孩子。他畫了全身的各個器官，從大腦、心髒、腎髒和循環係統，我們對達芬奇之觀察力，隻有驚歎的份。我是學醫的，知道神經、動脈和靜脈有時是在一起的，達芬奇當年肯定不知道這些結構是幹什麽的，但是他忠實地畫出了它們的不同表觀特征，讓我一眼就能辨別出來。那是1450左右的十五世紀，在文藝複興的早期，天主教皇是禁止解剖上帝的創造物的。貝芬奇肯定在人們的幫助下偷偷大量解剖了各類的屍體，並且是係統深入的解剖。有些作品很小，就是從筆記本上取出來的。
這在某種程度上為文藝複興的humanist開辟了疆土，麵對真實的人體開創了現實人文主義的新天地，這些解剖的體驗也為達芬奇在繪畫中創造Mona Lisa這些生動的人物打下了解剖學基礎，我還應該強調米克朗基羅也是如此，他們徹底改變了中世紀繪畫裏僵化宗教人物的桎梏。人家是在500多年前，天朝今日在疫情如此危重時，去世患者早己過千，還不能屍檢，實在是說不過去了。
現在分享我們同濟校友也是美國執業病理醫師的關於屍檢重要性的留言。我曾經與一位美國病理醫生共事好多年，他告訴我，每位美國病理住院醫生必須完成一定數量的屍檢才能畢業。這位同濟校友至少在美國擔任了超過十五年的主治醫生，擁有豐富的經驗。希望同濟的病理和法醫同仁能聽進他的建議，現在實施還來得及。
留言時間：2/7/2020
“RT-PCR核酸檢測技術成熟，操作規範都應該不是問題。重要的是取材的部位和量。我推測2019-nCoV在肺的易感細很有可能是肺泡巨噬細胞和肺泡上皮細胞。而上呼吸道上皮細胞並非這個病毒的易感細胞，所以咽拭子組織細胞提取的核酸病毒有可能陰性，而這是假陰性！此外我檢索發現ACE2在心腎中含量高（肝中不確定），如情況屬實，肺感染後引起的病毒血症有可能引起心腎等髒器隱性感染。這種隱性感染至少可能有兩個後果，一是有可能形成體內的病毒源/攜帶者（象乙丙肝病毒一樣），二是造感染器官的受損。心肌特別是心髒傳導係統受損有可能引發室性心律失常等造成心功能障礙，會加重病情。我們看到臨床上有些輕症病人可能突然意識喪失，除了肺的因素外，有沒有心髒等的因素呢？至今中國死亡病例超過500，在頂奸雜誌上的有關論文超過十篇，但沒有一例屍檢報告或病理診斷，是不是有些不合情理？前兩天我在同濟病理群呼籲要趕緊屍檢、屍檢、屍檢，但據說屍檢仍有阻力，專業學會也還在討論，會長還在努力！我急呼同濟人要有擔當、有擔當、有擔當！我們錯過了講真話，不能再錯過了擺事實！！！了解病人死亡的真相，除了屍檢別無它路！難道所有病人都是死於肺功能哀竭嗎？”
“這個不需要P4實驗室吧？況且根本沒有供屍解用的”P4”屍解室，可能隻需負壓，紫外線消毒即可。屍解被感染的風險應該比發熱門診或武漢肺炎病房高，因為防護可以做的更好！”
留言時間：2/15-16/2020:
“同濟也有唯上不唯實，唯權不唯真的病！”。“我曾在同濟病理群中呼籲，“同濟病理人要有擔當、有擔當、有擔當！”，同濟錯過了說真話的時機，不能再錯過揭（疾病）真相的時機！！！我是欲哭無淚，幹著急！”
“從我推測該病毒有可能是通過ACE2進入肺部細胞（肺上皮細胞和肺泡巨噬細胞等），我就比較擔心病毒血症會不會引起病毒二次感染其他器官，特別是心、腎。因為這兩個器也有比較高的ACE2表達。沒有病解的支持，把重症或死亡病人簡單的歸為肺衰竭或“炎性因子風暴”引起的多功能器官衰竭，沒有病理實證是不合理的，會影響對疾病的治療。所以，我就呼籲屍檢、屍檢、屍檢！”
“在大疫麵前，病理人不能做“隱形人”！“希望同濟人在SARI的病理診斷上有所貢獻！”鍾南山現在為什麽受歡迎，受尊重，因為他SARS時講真話，現在SARI講實話呀！“中國病理醫生不應落在他人之後！中國武漢是該病的首發地！中國病理醫生要有所作為！同濟病理人可以有所作為！“要隻爭朝夕！否則會留下遺憾的！”機會是留給那些敢想敢幹的人的，隻要不違法！”。這是我對中國病理人，同濟病理人說過的話，也算是我對中國病理人，同濟病理人的希望吧！”
“我們入校時，雖然校門簡陋，但院內大師雲集，百咖爭流！我們應該算是一代幸運的同濟人吧！”
“死於該病毒的病人不會比發熱門診或急診室，ICU的傳染性高！可在什麽神山、雷山醫院開一間房子即可。做好負壓過濾通氣，紫外線消毒。body fluid/blood 收集，防止汙染。”
“目前該病毒還是歸於呼吸道傳染病病原體。死人沒有呼吸釋放病毒????的量比活人要少很多很多！防範措施要到位，但真正的危險比武漢的發熱門診低多了！那麽多臨床醫護在一線抗疫，病理醫生就讓這點困難給嚇住了？[Scream][Tongue][Angry]”
“是否有其它器官的病毒感染，隻有屍檢/組織細胞學檢查才能回答！”
“我有過關節置換手術後病人死亡的病例。病人家屬不知聽誰說的可能是肺栓塞而要告臨床醫生，臨床醫生也害怕因為影響學檢查也懷疑是。結果屍檢不是！而病人死了於心梗。病人原來做過搭橋，屍撿發現左前降支有些部位堵塞90%以上，有多處陳舊性及近期心梗病灶”。“這個時候賠錢也要做！病理醫生也許一生隻碰到一次這種機會！”。“不僅要做，而且要盡可能多做！”。“做的越多，對這個病的發生發展的了解就更加全麵，防診治才能做到有的放矢！”
“昨晚上得知，武漢沒有屍檢是因為沒有符合標準要求的P3解剖室。有負壓通氣，紫外線消毒，汙水處理等的P3解剖室當然好，沒有就不做屍檢了？我反複強調死人傳播呼吸道傳染病的危險要明顯小於武漢的發熱門診、急診室、ICU。而且火神山、雷神山醫院的房間稍做改造就是一個相當不錯的解剖室。可國內事情就是難辦！沒有特殊情況時要求特殊！有特殊情況時，又不能特殊特辦！誰都不願意擔則，冒風險！我都喊出“時不待我！”“同濟病理人可以有所作為”“機會是留給那些敢想敢幹的人的”！結果還是一個“等”字。現在說終於有軍隊符合要求的解剖室可以用了！但誰能用？誰先用呢？”
“我也不是完全確定病毒可以直接感染損傷心腎，因為病毒感染的免疫和炎性反應也有可能、或許可能性更大。但由於病毒的直接致損和免疫炎性反應致損的機理不同，所以臨床預防治療的方法重點就不同。所以一定要屍檢幫助弄清事實！這就是我不厭其煩、反複呼籲的主要原因！當然也存有私心，就是不願看到同濟在自己家門口再失去機會！同濟病理多年來在國內都在第一梯隊，甚至領先，也出過或有過不少大師！”
回複 '野彪' 的評論 : 從主動脈順流灌注，在活體或剛死的正常人體或動物，水就是會進入右心房，通過體循環。
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通過體循環也得經過毛細血管啊。正常的動脈血是不能進入右心房的。
我也是同濟畢業的醫生，從事外科工作多年，當然明白動脈血必須通過毛細血管變成靜脈血，再回流到右心房的道理，這不用醫學生都知道的，中學的時候，生理衛生課就有。體循環的血通常還要經過肺泡的毛細血管，但心髒的血供不一樣。
屍檢報告說，沒有冠狀竇型房間隔缺損，不等於說沒有其他類型的房間隔缺損。而注水試驗恰恰證明的這個缺損的存在。
手術醫生沒有遇到過這樣的缺損，打開心髒後懵掉了，不會做。這才是關鍵。
但可能這種缺損，誰都不會做。
你對血液循環通道的理解是錯的, 你犯了劉教授一樣的錯誤，不明白動脈血必須先進入毛細血管外麵的組織細胞進行代謝交換然後再回到靜脈，正是因為這個交換過程，動脈血從紅色（含氧）變成紫色的靜脈血（因為低氧而變為紫色）。無論心髒正常還是不正常，主動脈血液都不可能直接進入右心, 冠狀竇是全身靜脈血液回流到右心的唯一通道，就像你回家必須先通過你家的大門，才能進入睡房的小門。
按照屍檢報告，這個心髒隻存在一個缺損，就是左右心房之間的間隔存在一個3毫米的缺口，並沒有說冠狀竇存在缺陷。而且注水試驗也證明冠狀竇不存在缺損，否則消水會從冠狀竇進入左心房，但劉教授說清水隻進入右心房。
屍檢報告沒有作假，但得出的結論是錯誤的。您講的原理是對的，但前提是這個心髒是正常的心髒。
但是，這個心髒是異常的，所以，主動脈的血才可以到右心房。這說明異常的血管交通支是在心髒以外，單純的閉合房間隔缺損不能解決問題。
也可能是合並有動脈導管未閉，但動脈導管未閉，也不至於讓主動脈弓的血流出現在右心房。應該是有更複雜的異常交通支存在。
如果沒有異常的交通支，主動脈的血怎麽能直接進入右心房呢？
主動脈的血都能進入右心房，說明小洛熙患的病，的確是很複雜，常規的手術無法解決。
1. 他說往胸主動脈加壓注水，但沒有說往那個方向注水？那我替他假設二個可能。
A. 往心髒方向注水（逆向注水而違反活人人體血流方向），在這種情況下，無論如何都應該在左心室和左心房見到水，但劉教授說左心沒有見到水，說明他不是逆向注水而是順向注水。
B. 順向注水是按活人血流方向在胸腔往腹主動脈的方向注水，這符合劉教授所說的在冠狀竇看到清水流入右心房。但這產生了一個更大更嚴重的問題，就是劉教授的屍檢報告可能做假。
血液流動並不是從直接從動脈流到靜脈，這恰恰可能是劉教授的想象而露出馬腳。血液是從大動脈如胸主動脈和腹主動脈流到中，小，微動脈，然後流到毛細血管再進入人體組織然後再回到毛細血管（人體就是通過毛細血管進行代謝）再回靜脈再通過靜脈竇回到右心房。劉教授不知道，他在胸主動脈順向注入的水是進入人體組織而不能直接回到靜脈。在人體已經死亡的情況下，通過毛細血管進入組織的水是不可能重新返回毛細血管然後回到心髒。如果病人家屬貼岀的屍檢報告片斷是真的，劉教授涉嫌屍檢做假。
病人的房間隔缺損應該是確實存在的，但這並不意味著醫生應該在這個時候動手術修補。
1. 醫學教科書已明確指出，80%的房缺在出生後18個月內自然愈合。病人隻有5月大，應該繼續觀察。
2. 如果過了18個月仍未自愈，應觀察病人有無症狀如氣短紫疳，有無血流功力學的改變。
3. 即使有以上症狀，也應等年紀大一點再進行手術而不是在5 月大時就急於手術。醫生明顯是為了錢而做了不該做的手術。
結論是，屍檢報告做假，但病人家屬並不一定需要屍檢報告打官司，隻需要把醫學教科書的結論報告給法官就行，因為這個醫生錯得太離譜。