ZT: 從美國醫生培養和訓練看美國高等教育的淘汰製度

從美國醫生培養和訓練看美國高等教育的淘汰製度

2007-10-28

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　　引子
　　
　　美國住院醫生的培訓從七月到第二年的6月。到了每年的12月，科室會開會討論住院醫生的表現，對表現差強人意的住院醫生更是重點討論，以決定他/她能否獲得下一年的合同，留下來繼續接受訓練。大多數主治醫生對一位來自伊朗的住院醫生不滿意，主任問道，大家說了那麽多，問題是，我們應不應該讓他留下來。大家彼此相看，沒有人願意回答這個問題。主任說，這樣吧，我們投票來決定他的命運。投票的結果是，絕大多數人投了反對票。主任把決定通知他，讓他有六個月的時間來尋找另一個訓練單位。聽到這個壞消息，他難過極了，他求主任再給他機會，求主治醫生幫他說好話，同時他開始四處散發履曆表。

　　從大學到醫學院
　　
　　美國醫生要讀四年普通大學，再讀4年醫學院而獲得博士學位。大學生可以畢業於任何專業，但是一定要有數學，化學，有機化學，物理和生物學等必修課的學分才有資格來考醫學院。一般來講四年大學需要120個學分才能畢業，如果你學的是英語專業，這專業不需要學習前麵所提到的課程，為了能拿到英語學位又有資格考醫學院，你得在四年內完成120個英語專業學分之餘再修上述必修課的課程，畢業時就有130多個學分了。化學和生物學專業一般含有醫學院所需要的課程，所以有誌考醫學院的學生大多選擇這些專業。
　　大學成績的計算方式如下：A-4分，B-3分，C-2分，D-1分，F-0分來計算。學生某學期拿了英語3個學分，得了A；數學4個學分，得了A；化學4個學分，得了C。平均成績就是（3x4+4x4+4x2）/11=3.27。一般來講，好的成績是3.7以上，也就是說絕大多數科目的成績是A，少數科目是B；中等成績是3以上，3以下就是低成績了。大多數醫學院學生的大學成績都在3.7以上。除了平均總成績外，醫學院還要看數學化學等必修課的成績。例如一位英語係畢業生的成績是3.7，而必修課的平均成績是3分，顯然這位學生英語課程的成績很好，把整個平均成績拉高了。醫學院的招生部會小心地全麵衡量這個學生在科學方麵的學習能力。
　　大學畢業後，學生要考一個醫學院入學考試，所以大學平均成績和入學考試成績就是申請人的硬件。其他方麵的條件包括了工作經驗，來自各方（工作的老板，學校的教授等）推薦信，義工，種族等等。

　　人人都說醫學院難考，每年申請人和被錄取者的比例在數十到100比1。一般學士的工資在4-5萬左右，醫生的最低收入在年薪10萬以上，少數能掙50萬甚至100萬。目前嬰兒潮人群正邁入60歲，他們對於醫療的依賴隨著年齡的增長而增加，所以醫生的工作機會和工資都會比較保障，再加上老百姓對醫生非常尊重，這些都是許多人願意當醫生的原因。
　　究竟醫學院有多難考？下麵用一些例子來談一下。
　　某年波士頓大學的醫學預科有72人畢業，隻有2人考上醫學院。這個專業大概沒有嚴格的淘汰製度淘汰學生，導致錄取率如此低。
　　許多大學有非常嚴格的淘汰製度，例如一間大學醫學預科的廣告宣稱90%以上的畢業生能進醫學院，不過入學的新生在四年中不斷被淘汰，畢業時人數寥寥無幾。換句話說，考不上醫學院的人早就被淘汰掉了，由此換取極高的錄取率。
　　來自Johns Hopkins University的醫生說，在上有機化學時，許多學生跟不上，隻好取消課程（drop the course）。我驚訝道，如此名牌大學的學生會讀不了有機化學嗎？她說，你想考醫學院，這種科目的成績得B以上，勉強讀個及格，考醫學院無望，還會拉低整個學習成績，毫無價值。不如選讀自己強項的專業，成績好，將來進一步的碩士博士學習都容易些。對必修課成績不理想的學生，學院的顧問也會毫不客氣的叫你放棄當醫生的夢。據我所知，耶魯，哈佛等名牌大學都是采取類似的淘汰機製，這些名牌大學的學生也不笨，沒有希望又勞民傷財的事是不願意幹的。況且，條條大路通羅馬，這些學生整體素質相當好，不當醫生還是有很多前途美好的工作等著他們幹。

    李醫生幼年隨家人移民到美國，以第一名的成績高中畢業，高考成績屬於高分，但不算頂尖的成績，他在高中參加各種社會活動，包括曾任學生會會長，高中畢業後被史丹福大學錄取。他的哥哥也是高中畢業第一名，但由於在高中時期很少參加社會活動，未被史丹福錄取。李醫生在三年內獲得學士學位，成績約3.68。他說，在大學裏，除了學習外，我就去玩，懶得參加別的活動。像我這種東方人孩子，大學成績較好，醫學院入學考試成績較好，在東方人中實在是普通得很，想進醫學院難得很。為了增加競爭力，他花了一年時間完成社會學碩士學位，勉強考上一間普通醫學院。他的哥哥痛定思痛，成績好之餘積極參加大學的各種活動，考上了比李醫生更好的醫學院。
　　醫學院的入學考試成績也是很重要的，故此補習班盛行。這種補習班收費昂貴，為了提高成績，很多學生仍一擲千金，但求成績理想。
　　大學畢業後未被醫學院錄取的人隻好一邊工作一邊複習考試和繼續申請。通常他們到與醫學有關的實驗室或醫院工作參與研究工作，和醫生博士們共同發表論文。如果他們的工作表現良好，在某篇論文的眾多作者們中占一個位置，實驗室的博士領導為他們寫封漂亮的介紹信。他們以自己的工作表現證明自己的成熟和能力，這樣，即使他們的學習成績差一點，工作經驗和表現能讓招生處的官員對他們另眼相看。

　　有些美國大學畢業生屢考屢敗，還是不肯放棄醫生夢，他們還有一條路，到加納比海的島國或南美國家的醫學院來獲得學位，再回美國參加美國醫生執照考試。這些醫學院的學生來源就是“落第”的美國人，這些美國人給這國家/醫學院帶來了美金收入。所以醫學院的教學目的就是讓學生考上美國的醫生考試。由於這些醫學院的入學條件低，學生素質相對較低，為了保證畢業生能成為美國醫生，學校把那些沒有希望的學生淘汰掉。一位來自這類醫學院的醫生告訴我，他入學時有180餘人，畢業隻有30餘人。另一位告訴我，入學時有230人，畢業時170餘人，這間大學的畢業率大概算是高的。
　　醫學院學習每年平均的費用達每年3萬-5萬，公立醫學院的費用要低得多，競爭更激烈。除了少數有錢學生的家庭能付如此昂貴的費用，大多數學生是靠貸款來過日子。很多醫學畢業生的貸款高達10萬-20萬，畢業後來還也要花相當長的時間。即使進了醫學院，並不等於你就能夠畢業。我所知道的某些醫學院四年的淘汰率達10%。某些醫學院規定，學生讀完頭兩年的基礎課就要參加全國醫生執照基礎課統考（USMLE Step 1），考不過的不能讀第三年。那些考試不及格者得停學來考試，直到及格後才能回學校讀第三年。第四年學生要參加全國醫生執照臨床課統考（USMLE Step 2），考試不及格者不能獲得博士畢業文憑。隻好呆在家裏複習考試直到及格才能正式畢業。在這種製度下，那些無法通過統考的學生被淘汰掉了。

關係學
　　
　　如果說大學成績和醫學院入學考試成績是硬件的話，那麽申請人的推薦信和工作經驗就是軟件。許多人找教授或主任幫忙，那麽如何能獲得好的介紹信就得看你和各種人的關係了。
　　一談關係學，很多人會想到阿諛奉承，拍馬屁，幾乎和卑鄙無恥劃上等號，一定是壞事，其實事情並不那麽簡單。在大學府裏當教授主任的都是博士級的人物，見聞識廣，你跑到某教授麵前說：“你真是偉大光榮正確的教授。”他瞪大眼睛看著你，不知你想說什麽？除非你事先把這教授的履曆表給背了，他寫的著作和發表的論文都讀了，能用具體的事實說明你的觀點，最好能和教授討論其著作或論文的內容或觀點，否則的話，你的馬屁一定拍到馬蹄上。教授們水平高，三言兩語就可以試出你的水平，不是那麽好阿諛奉承的。不過，你有本事和教授討論他的論文，你的知識水平和準備工作都是一流的，這麽努力而認真地對待每一件事情，加上硬件又好的話，還有什麽高等學府你進不了呢？
　　看電影，美國人在酒席上拿著個酒杯遊來遊去找人攀談，覺得怪怪的。其實這是表現自己的機會，也是拉關係的機會。即使是講天氣，講旅遊，也要懂得如何去聊。舉個例子，我的同事去過中國，他們和我談起中國之旅時，一位同事說：以前報道說中國如何貧窮，***如何差，但中國給我的印象則完全不同。中國人看來生活得不錯，衣衫整潔，臉帶笑容，很開朗的樣子，沒有受壓迫，心情壓抑的感覺。另一位同事說，五星級酒店美輪美奐，但是我也到小巷看了看，可以看到一些貧窮的跡象，但是我沒有見到麵黃肌瘦，營養不良的中國人，我想中國有貧窮的一麵，但是衣食住行還是過得去的。再一位同事談起他們在中國發生的趣事，大家哈哈逗笑。他們的談話簡單但是很有水平的。第一，他們知道我是中國人，他們不會在我麵前說中國的壞話。這是一個基本的原則，你不能在某國人麵前說某國的壞話。紐約人來自世界各地，他們因為不滿自己國家的政治製度或生活方式移民到美國。但是他們還是對自己的國家有感情，不能容忍別人來詆毀自己的國家。第二，他們的話語表明了他們平時有看書，對中國有了解。他們到中國後，用心地去看，對照自己已有的知識，細心地想，究竟中國是一個什麽樣的國家和有什麽樣的人民？最後他們通過書本知識，實地觀察，對照分析得出結論。第三，也許他們的結論不止上麵提到的這些，但是他們對我這個中國人就隻說中國的好話，或隻是非常客觀地指出事實，基本是不說負麵的話語，他們不會得罪我這個微不足道的中國人。這樣他們避免得罪任何人，也不談意識形態方麵的題材，更不會在宴席上演出一場中美大戰。
　　語言是人類進化過程的一個重要環節，在合適的場合應用合適的語言是一個學問。有的人神憎鬼厭，一開口就得罪人，這種人如何和同事在工作中交流配合？除非這人是天才，諾貝爾獎的獲得者，否則這種人的提升是很難的。學會聊天絕對是有利於自己的工作，也是學校教學的內容之一。
　　美國人進學校，找工作都離不開推薦信，他們要想辦法讓別人喜歡自己，所以他們為人處世還是很圓滑的。那些不懂得如何處世的人往往製造很多麻煩，給自己和單位帶來困擾。

　　從醫學院到住院醫生培訓
　　
　　關公過五關斬六將的故事流傳千年，醫學院學生從中學到醫學院畢業大概是過十關斬十二將，步步艱辛，可以說是踩著失敗者的肩膀上，終於他們畢業了。
　　大學的畢業典禮叫做“Commencement”，Commencement的原意是開始，開端。在我的心目中，大學畢業是“革命已經成功，同誌無須努力”，怎麽能叫做“開始”呢？當我參加某大學的Commencement時，聽著各位發言人的話語，突然感到悲哀。我總覺得讀書很辛苦，期望著畢業的那一天，再也不用讀書，再也不用承受考試的壓力啦！畢業的那天我就是解放的一天，掙錢享受人生啦！誰會想到那是人生的Commencement，豈不是等於告訴我說人生的壓力還在後頭呢！
　　是的，醫學院學生畢業的那天也是醫生生涯的開始。
　　醫學院的第三和第四年是在醫院中的各科輪轉中度過的。第四學年的開始，學生開始申請住院醫生的專業和位置。
　　我問過許多醫學生，他們為什麽要當醫生？絕大多數的回答都是和醫生的收入和社會地位有關，我從來沒有聽過“當醫生是為了解除人類病痛，救死扶傷”這麽偉大的回答，同樣，醫學生在選擇專科時往往考慮到該專業的工作性質和收入。在電影電視中醫生似乎隻有外科和內科兩種，在各類專業中，醫學生心中比較吃香的是皮膚科，原因是皮膚科的醫生收入高，不用值夜班和應付緊急病重的病人。
　　大多數女性選擇內科和兒科，工作時間比較固定，有利於照顧家庭；外科仍是男性的天下，常年隨身帶著傳呼機，就算正在和家人吃團年飯，一被呼叫，拔腿就往醫院跑。救死扶傷確實夠英雄，可不能算是好丈夫好父親。說起來好笑，傳呼機在中國已經消失了，而在美國這個國度裏，醫生們仍然帶著傳呼機，也夠落後了吧！普通外科的工資比內科高，工作時間長，壓力大，男性醫生的妻子們基本不外出工作，把家庭大小事物全攬了，讓丈夫們能全心全意地工作。少數女性因為愛好外科，選擇外科成為自己的終身職業，可是願意做妻子的堅強後盾，把家務全攬的男人可是稀有動物，很多女外科醫生不是婚姻觸礁就是終身不嫁，這代價還是滿沉重的。
　　而其他不同專科的吃香程度要根據當年各科的行情。1996年美國開始大規模地進行“管理性的醫療照顧（management care）”，保險公司開始對各種治療方法，包括手術治療加以限製，一時間手術量下降，麻醉住院醫生完成培訓後無法找到主治醫生的工作，結果那一年，除了少數喜愛麻醉工作的醫學畢業生願意當麻醉住院醫生外，絕大多數麻醉培訓單位無法找到足夠的醫學畢業生加以培訓，麻醉住院醫生的人數巨減。近幾年，麻醉科的收入大增，這一小科成了醫學畢業生所愛，競爭激烈，隻有優秀的學生才能進麻醉科。
　　小時所受的教育，似乎得有崇高的思想才能做偉大的工作。在這種教育下，老師是“培育祖國幼苗”的偉大園丁，***是“懲惡鋤奸”的英雄，醫生是“懸壺濟世”的白衣天使。當這些職業中出了少數敗類，驚叫聲，漫罵聲鋪天蓋地。美國的這些職業和其他職業一樣，是一份工作，家庭收入的來源。盡管人們基於各種原因選擇這些職業，工作起來仍然一絲不苟，兢兢業業的，很有責任心很負責的，具有非常強烈的職業道德及專業精神。例如，9/11事件中，許多醫生從家裏跑回我們醫院來幫忙，其中包括兩位麻醉師，一位已退休，一位則已病休。許多已下班的***和消防員主動回到單位和同事們趕赴世界貿易中心現場參與救援工作而成為這場災難的受害者。

     美國的住院醫生製度已進行了近百年。過去住院醫生一般工作80-120小時/星期，連續工作24-36小時不是什麽稀罕事，還要利用空餘時間讀書應付考試。老一輩的醫生解釋這種訓練方式的理由是，病人的病情發展是24小時/天，訓練期間一天隻工作8個小時如何能了解疾病的發展和變化，觀察疾病的全過程。這樣的工作量當然是人人怨聲載道，但是怨你可以盡管怨，做還是得做。一天，一位外科住院醫生在36小時內隻歇了兩個小時，剛做完一個手術，已是傍晚時分。病人還沒離開手術室，她就接到消息，還得去做另一個緊急心髒手術，她馬上哭了起來。哭完以後，她又幹了個通宵。大概幾年前，有一位醫生連續工作36小時的時候，因疲勞過度造成醫療事故以至病人死亡。紐約州才立了法，規定住院醫生每星期工作不超過80小時，連續工作不得超過24小時。實際上這個法律，並沒有被各個培訓單位嚴格執行。請注意，盡管住院醫生是這個法律的受益者之一，這個法律的本質是保障病人利益，為病人的安全著想，並不是為了保護住院醫生。

　　醫學院的第3年和第4年，醫學院學生基本是在醫院度過的。他們親眼看到住院醫生和主治醫生的工作情況，思想上對住院醫生的艱苦工作早有準備。即使他們有思想準備，有極少數的住院醫生還是受不了這種艱苦的生活，叫苦連天，常常不能完成工作量。對這些住院醫生，如果是疾病造成的，科室會允許他們看病，治病，休息，直到身體健康再回來工作。對於精神壓力所造成的憂鬱或焦慮症，科室會建議他們看心理學家，獲得心理谘詢或藥物治療。不過，治病，休息所花去的時間還是得補回來才能夠完成培訓。他們回來後工作量不變，工作要求不降，還是這麽艱苦。說白了，你想當醫生，要嗎你有足夠的體力和意誌來承受其工作量和精神壓力，要嗎你就別幹了。培訓單位不會因為少數人而降低其培訓水準。如果你覺得你無法忍受這樣的訓練，或者你的表現仍然差強人意，科室會忠告你該轉行了，也許這個行業是不適合你的。如果你能接受這個忠告，科室會盡量幫助你轉行，例如提供合理的建議和信息，為你寫介紹信，打電話（這可不是走後門）。美國人在這些方麵似乎比較看得開，我知道有極少數的美國醫學院畢業生放棄了醫生這個行業，到銀行，華爾街，藥廠任職。也有人轉行做時裝設計，有人到大學裏擔任生理，病理，解剖等課程的合同教師。他們的收入也許比醫生多，也許比醫生少，有一點可以肯定的是，那是他們力所能及的工作。

　　從臨床業務來講，美國的醫生隻有兩級，住院醫生和主治醫生。住院醫生是在主治的指導下給病人提供醫療服務，主治醫生對病人治療付全部責任。各科主任是行政職位，負責管理工作。主治醫生是能獨立處理醫療狀況的負責人，可以說，在處理病人上，他們是頂天立地的“英雄”。可是，英雄好當嗎？舉例來說，大多數的急診室隻有一個急診醫生值班。半夜你做出了闌尾炎的診斷，病人要做手術。你打電話把住在家裏的外科醫生吵醒，報告病情，再把他從被窩裏抓出來開車到醫院。再舉一個例子，內科醫生在辦公室看胸口痛的病人，如果診斷是心肌梗死，你要叫救護車把病人送到急診室，還要聯係心髒科醫生報告病情，使病人得到迅速正確的治療。可是，正如醫生們常常抱怨的，病人往往不按照醫學教科書來生病，許多病人的臨床症狀和體檢不典型，醫生們就得用經驗甚至第六感來做判斷，這就是醫生們所說的，“醫學是技術，也是藝術。”技術還可以教，藝術就要憑個人悟性了。上述闌尾炎的例子，如果急診室醫生的診斷是正確的，外科醫生隻好去做這手術。如果錯了，外科醫生隻好開車回家。可是一個晚上就這麽給折騰沒了，第二天他還得上班，他心裏不高興，罵罵咧咧的，難聽死了。下一次遇到這種情形，你打電話之前就會承受很大的心理壓力，不打這電話，延誤病程你要負責。同樣，以胸痛為主述來看病的病人並非少見，你不可能把每個胸口痛的病人往急診室送，同時你也不能誤診心肌梗死的病人，那可是性命交關。麻醉值班主治的責任重大，從700克重的不足月新生兒到一百歲的老人，從顱腦手術到腳尖病變，外科要做什麽手術，你就得做相應的麻醉處理。所有這些工作和挑戰都是壓力，有些醫生水平不太行，或者性格是屬於優柔寡斷的類型，遇到實際情況倍感壓力，戰戰兢兢的。所以有的醫生完成住院醫生培訓後會選擇容易的工作來做。例如有的外科醫生，永遠隻做手術中的第一助手而不願成為主刀，這樣工資會低些，壓力也少得多，而且對病人也有好處。
　　主治醫生是能獨立處理醫療狀況的負責人，性格堅強的人會很享受這工作中的挑戰和正確處理後帶來的成功感。大多數醫生還是希望成為獨當一麵的主治醫生，也是住院醫生培訓的主要目的。

住院醫生訓練中的問題和淘汰
　　
　　
　　隻有大學畢業生的尖子才能考進醫學院，進了醫學院並不能保證你能畢業。如果你不能忍受艱苦的學習生涯，你會被淘汰掉。按理說，經過大浪淘沙似的篩選，醫學院的畢業生應該是閃閃發光的金子了吧？如此淘汰製度選拔出來的人才是“千裏挑一”，應該是“人中龍風”，事實上，我們在培訓住院醫生時仍然遇到不少問題。有時我也是百思不解。下麵用有些實例來說明問題。
　　Dr. S 是高瘦的白人女子，她很努力但不很聰明。大學畢業後考不上醫學院，隻好一邊工作一邊繼續考入學試。多次的重複考試提高了她的成績，再加上她的工作經驗，好不容易上了一間比較差的醫學院。她很神經質，總是顯得慌慌張張，神色緊張，忙碌不堪的樣子。她的考試成績不好，臨床操作不好，科室幾次想淘汰她，她隻好到處做遊說（lobby）工作，向各主治醫生表示她會不斷改善工作表現。就是這樣，她的處理一拖又拖，等到快畢業時來淘汰她實在是於心不忍，隻好讓她多幹半年，多訓練一些時間。實際上，她的工作沒有任何改善。有些工作是教不來的，她沒有靈性，再教也是白搭。隻希望她有自知之明，找一份容易的工作，減少傷害病人的可能性。

　　Dr. Kent 是相貌端正，略顯肥胖的白人，他和辛醫生一樣，大學後沒考上醫學院，他又試了幾年，還是失敗了，隻好到加納比海的醫學院學習醫學。他表現懶惰，誇誇其談，臨床又不行。舉個例子，一天他在做顱腦手術麻醉，血壓有點下降，他隻是看了一下，靜脈推注少量升壓藥，血壓回複正常。不一會，血壓又下降了，他又給一些升壓藥。我問他，血壓下降的原因是什麽，他麵不改色地回答，我不知道。我說病人有出血嗎？答曰，我不知道。我說，把你的屁股和凳子分離開來（get your butt off the chair），看一看血壓下降的病因。他很不情願地，懶洋洋地站起來，仍沒有認真查看病因。我在手術室轉了一圈就找到的病因，再問他，他張口結舌答不出來。這種人，如何能成為一個好醫生？當然他和其他醫生一起工作時，大小差錯不斷，我們中斷了他的合同。他在家呆了一年，終於找到另一個培訓單位接受他。在申請行醫執照時他隱瞞了一些事實，隻獲得有限製的行醫執照，在某醫院當主治醫生。他大概應該終身小心翼翼地工作，不離開那醫院。因為當他重找工作的時候，他的新雇主醫院是會向我們科室要推薦信的，這推薦信上是不會有什麽好話的。

    我是做麻醉的，是帶教的主治醫生，現正忙於看教科書，要給住院醫生上課。
　　有朋友問起在美國行醫的問題。隻有你是美國承認的中國正式醫學院的學士畢業生，你就可以考USMLE。Step 1是基礎，Step 2 是臨床。兩科及格後要到美國考臨床操作，及格後就可以申請住院醫生位置，這個過程中你又要到美國的不同醫院麵試。所以，如果你在中國的話，這是一件很費時間和精力金錢的事。
　　我隻是想向大家介紹在美國當醫生的一些情況，和大家交流在不同國度行醫的經驗和體會。並非鼓勵大家來美行醫，美國不是天堂，當醫生也是有苦有樂，我的工作也是相當辛苦和壓力很大的。寫些東西和大家聊聊天而已.