楊秉輝教授對中國醫患關係的認識（記者：黃 祺）

做了50年醫生，當了近20年上海中山醫院院長，曆經中國醫療體製大大小小改革，楊秉輝教授對中國醫患關係的變化了然於胸。恐怕再難找出像他這樣適合談論中國醫患關係的人，更加難得的是，在遠離行政崗位後，他對醫患關係緊張的原因，有著更加客觀的認識。

在這樣一位年逾七十，而又從未間斷觀察社會的老醫生、老院長眼中，中國醫患關係走向今天這樣的局麵，雖然存在眾多曆史的、社會的原因，但醫療體製和醫學教育難辭其咎。

病人為何不領情？...

醫生和患者關注的重點不同，患者很多的抱怨，其實都是因為這樣的錯位。醫生的精力都用在研究病人的病理上了，沒研究病人的心理，所以病人並不領情。

做了50年醫生，當了近20年上海中山醫院院長，曆經中國醫療體製大大小小改革，楊秉輝教授對中國醫患關係的變化了然於胸。恐怕再難找出像他這樣適合談論中國醫患關係的人，更加難得的是，在遠離行政崗位後，他對醫患關係緊張的原因，有著更加客觀的認識。

在這樣一位年逾七十，而又從未間斷觀察社會的老醫生、老院長眼中，中國醫患關係走向今天這樣的局麵，雖然存在眾多曆史的、社會的原因，但醫療體製和醫學教育難辭其咎。

病人為何不領情？
 

《新民周刊》：每個去醫院就醫的患者，似乎都一肚子怨氣，醫生能夠理解患者的感受嗎？

楊秉輝：我在任的時候，患者投訴最多的情況是“我話還沒說完，醫生方子就開好了”。大多數醫院都是這樣的情況。我去問被投訴的醫生，你為什麽不讓患者說完？醫生說，他上周做過胃鏡，連他胃裏麵都看到了，他說什麽實在不重要了。我再去問患者，患者說，我家鄰居是得胃癌死的，我今天來是想問醫生這胃病會不會變成胃癌，他開的藥我家裏還有啊。

醫生和患者關注的重點不同，患者很多的抱怨，其實都是因為這樣的錯位。醫生的精力都用在研究病人的病理上了，沒研究病人的心理，所以病人並不領情。
 

《新民周刊》：為什麽會出現這樣的錯位？

楊秉輝：西方醫學鼻祖希波克拉底有一句名言是“了解病人是什麽人比了解他生什麽病更重要”。醫學不僅是一門科學技術，更是一個為人服務的行當。現在的醫學教育，隻教學生細菌、病毒、細胞、藥理，很少教學生社會是什麽樣的、病人心態是怎麽樣的。醫生不應該是純粹的科學家，應該提倡醫學人文精神，這一點是目前中國醫學教育欠缺的地方。

有一個笑話說，國外一個醫學團體訪問中國後，笑談中國的醫學教育與獸醫的教育是差不多的，獸醫也教牛生了什麽病，是什麽細菌引起，用什麽藥。我們注重醫學技術的方麵，忽視了醫學是為人服務的。

行政部門對醫生的評價也是純科學性的，隻看醫生論文有多少，論文的級別有多高。我認為，醫生是應該做一些研究，但對他們的評價標準，不能跟對生命科學院的專家一樣，他們的精力都在科研上，而醫生的主要精力應該放在看病上的，我認為評價一個醫生的好壞，最重要的是看他能不能服務好病人。
 

《新民周刊》：為什麽說了解病人比了解疾病更重要？

楊秉輝：我給你講一個真實的故事。多年前一位江西農村患者，風濕性心髒病拖了太久，變成嚴重的心力衰竭。從病情上看，他需要做一個心髒瓣膜置換手術，但由於他病情嚴重，手術的風險很大。這個患者到過很多醫院看病，醫院都不敢給他手術。後來到上海的某三甲醫院，一名非常優秀的醫生接收了他。這名醫生認為，患者病情非常嚴重，不手術就隻能“等死”，盡管風險大，還是要“搏一搏”。

患者對醫生願意手術感激不盡，跪下來磕頭，說是終於找到救星了。他回老家湊夠幾萬元手術費用，住進醫院，接受了手術。
手術後第三天，患者因心力衰竭而死亡。家屬自然不能接受這樣的結果，到醫院大鬧。他們認為既然你醫生同意手術，就是一定能治好的，現在人死了，一定是醫生的責任。

這位醫生的技術是好的，他也是好意想要治好病人，但他沒有考慮病人的背景，像這種高風險的手術，患者和家屬是無法承擔的。這個手術，可能不應該做。

另外還有一個可以作為對照的真實故事。有一年我帶隊到江西農村巡回醫療，遇到一名患心髒病的農村婦女。她的疾病是主動脈狹窄，她說經常感到胸口痛。我問她，這裏的醫生是怎麽給你治療的。這名婦女告訴我，醫生說，胸口痛的時候，就回家喝一碗糖水，喝了糖水就會好很多。

其實，糖水並不能治療她的心髒病，但這名醫生很聰明，胸痛一般總是在勞作時冠狀動脈血供不足，患者回家喝糖水就是得到了休息，休息才是症狀得到緩解的原因。像喝糖水這樣的“緩兵之計”，對於這名婦女來說可能就是最好的治療。
醫學能做的，是對病人的照顧，包括心理的、社會因素的照顧。
 

《新民周刊》：越是大醫院，矛盾似乎越多，這是什麽原因？

楊秉輝：你到大醫院看病，醫生就有責任。你跟醫生講病情的時候，一定說得嚴重些，非常不舒服、難過死了。醫生能不重視嗎？重視了，就要檢查，現在的科學發展到超聲波能發現肝髒上0.5厘米的腫瘤，醫生手摸怎麽能摸出來。如果誤診，罪不可恕，尤其大醫院。

所以，如果一個人說自己頭痛，他去看神經科的專家，這個專家不敢不給他做CT，若檢查不能確定病情，CT做完再做核磁共振，然後醫生說“未發現明顯病變”。過兩天病人自己頭也不痛了，對於患者來說，檢查不是白做了嗎？所以患者覺得多花了錢，醫生多做了檢查。但問題是你看了專家，他擅長腦腫瘤的治療，當然要給你查清楚。
 

《新民周刊》：還有一種說法是，醫生讓病人做那麽多檢查，是為了保護自己，推卸責任。

楊秉輝：病人、社會都不會輕易饒恕醫生的失誤，所以現在醫生責任很大，必須步步為營。醫療糾紛要舉證倒置，醫生要證明自己沒有錯。經常有報道說，看感冒做了多少檢查，花了多少錢。我要問，既然你知道是感冒，為什麽一定要到大醫院去看，自己買點感冒藥吃不就得了嗎。醫學越發達患者越不滿
 

《新民周刊》：現在醫療技術進步了，很多疾病在早期就能被發現，應該是好事，為什麽患者反而不滿意？

楊秉輝：對，醫療技術是先進了，但病人的自我意識也提高了，不隻在中國，在其他國家，病人維護自己權益的現象也越來越多，但人家都是通過法律途徑，醫生常常要應對官司。人對自我價值的理解，是社會進步的一麵。

 《新民周刊》：很多患者的抱怨是，醫生故意讓我做不必要的檢查，讓我花更多錢，過去沒有這麽多儀器，不是也能看好病嗎？對此你怎麽看？

楊秉輝：過去醫生看病很簡單，沒有這麽多儀器。我是內科醫生，來一個發燒病人，醫生先考慮呼吸道的感染，問問咳嗽嗎？病人說不咳。那我就拿聽診器聽，呼吸音很清晰，不像肺炎。我再問拉肚子嗎？病人說不拉，那就基本排除腸炎。我問頭痛嗎？說不痛，檢查一下頭頸沒有強直症狀，基本排除腦膜炎。躺下來壓壓膽囊的位置，如果沒有壓痛，基本不是膽囊炎。如果闌尾沒有壓痛，不是闌尾炎。排除了這些常見病，醫生開點退熱藥總是沒錯。

如果病人第二天燒退了，病人覺得挺好，如果第二天沒退燒，他又來了，我們就要查個血，白血球高，表明有炎症，打青黴素。如不高，考慮還是感冒，繼續吃藥，多喝點水。當時就是這樣處理的，病人都沒有意見的。

但是現在，再這樣看病就不可以了。比如還是剛才這個病人，第二天沒退燒，他肯定去別的三甲醫院拍片，如果查出來是支氣管炎、肺炎，患者馬上倒過來告你，說你不給他檢查，說你誤診。
 

《新民周刊》：我們總是懷念過去，很多人說二三十年前，沒有醫患糾紛，是這樣嗎？

楊秉輝：我是1962年從上海醫科大學畢業的，畢業後就一直做醫生，幹了50年。“文革”之前，醫患之間的矛盾很少。
那個時候醫院看病的人也很多，病人要排很長的隊，醫生給每個人看也不過兩三分鍾時間，和今天的情況沒什麽差別，但當時病人一般沒有意見。

我們醫院當時與周邊工廠掛鉤，所以很多患者是工人，工廠裏勞動很辛苦，能請半天病假出來看病，對一些人來說算是一種休息。所以，男病人帶著小說來排隊，女病人帶著毛線編織來排隊是常見的景象。

當時工廠工人都有勞保，看病不用付錢，到月底醫院會與工廠結算，患者經濟上也沒有壓力。所以，等他們看好病回到工廠，頂多是嘴上抱怨幾句排隊太長，但心裏的怨氣沒那麽大。
 

《新民周刊》：看病貴是患者容易對醫院不滿的主要原因嗎？

楊秉輝：醫改以後，患者自付部分增加，的確與醫患關係變得緊張有關係。以前看病不用出錢，醫院跟單位結算，患者心理壓力會小。

患者到醫院鬧事的情況，從1980年代開始有，但不多，1990年代開始情況就不妙了。六七十年代，也有醫療失誤發生，如果出了事，醫院會跟患者單位溝通，單位會有補助啊，照顧啊。1980年代後，人變成社會的人了，單位不管了。醫改以後病人要付更多的錢，患者經濟壓力變得很大。像這樣的情況，需要社會救助，但我們還沒有這樣的機製。
 

《新民周刊》：在中國有一個特別的現象，患者去看醫生，醫生告訴他沒有病，按道理患者應該高興，但中國患者回家後還是一肚子抱怨。這是為什麽？

楊秉輝：“你說我沒病，我們隔壁鄰居去年也沒檢查出有病，今年就得癌症了，你這個醫生沒給我查出病來，一定是不盡責。”很多病人是這樣想的。

我覺得，我們的公眾對醫療的期望值太高，其實醫學的能力是有限的，不要把醫學看成是萬能的。從哲學的角度來說，醫學是一個“失敗”的技術，人最終都是要死的，人死的這一次，對於這一次醫療來說必定是失敗的。這就是醫學，但很多民眾不理解。中山醫院一位醫生去世了，醫院貼了訃告，一些圍觀的人議論說：“醫生也死啦？”這當然是玩笑，但也表明了大家是怎麽理解醫學的。

《新民周刊》：為什麽大家對醫療的期待會如此高？

楊秉輝：醫療技術這些年進步的確很快，很多以前會導致死亡的病，現在存活的幾率大得多。比如急性心肌梗死，在我剛做醫生的六七十年代，死亡率90%，也就是說收進來100個病人，最後能活著出院的隻有10個。因為那時候沒有辦法治療，當時的辦法就是讓病人臥床6周不起，吃飯、大小便、洗臉洗腳都在床上，護士很辛苦。臥床為的是不增加心髒的負擔，醫療上沒有什麽辦法。

心絞痛很痛，就打一點麻醉劑止痛，甚至杜冷丁。如果出現心力衰竭，就用一點強心藥，說實話，活下來的算是命大的。
現在，如果患者能及時送進醫院治療，放置支架，大量病人存活下來，死亡率到下降到30%以下。這個支架很貴，有人說裝幾根支架相當於身體裏開進去一部汽車的錢。但是，人活下來啦，人的生命值多少錢？當然，放了支架不等同於就治愈了冠心病，可能過兩年又出現問題。

技術的進步的確讓很多疾病有了治療的辦法，但人的生命很奇怪，有時候很堅強，礦工被困在礦井下，如有水喝，可能維持40天，但生病的時候，可能“轉眼就死”。比如，25%的急性心肌梗死是來不及送醫院的，大麵積心梗幾分鍾就會致命，不管他在哪個國家，科學如何發達，交通如何方便，直升機也來不及。

人的生命是脆弱的，醫療是有很大風險的。終究科學不能讓人不死，民眾不能認為，患者在醫院死亡，一定是醫院責任。
 

《新民周刊》：我想，民眾對醫療的期待這麽高，也是醫務界傳遞給我們的信息。

楊秉輝：對，醫務界是喜歡這樣宣揚。我寫過一篇文章批評這種現象，我說“醫學還躺在過去戰勝傳染病的功勞簿上”。
醫療是有風險的，醫學能解決的問題是有限的，不但民眾要知道，醫生更要知道。

我常跟年輕醫生說，你不要以為你本事很大，高血壓你不過是用藥把血壓降低一點，並沒有治好。糖尿病患者一針胰島素20分鍾內血糖就會降下來，這個不是你的本事，糖尿病不可能治愈。一些人認為醫學好像無所不能，其實我們麵對的大量疾病，不管是糖尿病、高血壓、癌症，還是老年病，像骨質疏鬆、前列腺肥大、肺氣腫，這些都是沒辦法治好的。老年病是年齡決定的，沒有返老還童藥，注定這些病是看不好的，人隻會越來越老，病隻會越來越多。

疾病能治愈的很少，但整個醫學界認識不多。到今天衛生係統還在統計住院病人的治愈率是多少，我說，醫院越大，治愈率肯定越低，三甲醫院住院的都是疑難雜症，都是治不好的。

大量的病需要終身照顧，所以醫院才會門庭若市，就像滾雪球一樣，壽命越來越長，人越來越老，病人會越來越多。醫學能做的是避開嚴重的疾病，推遲生命的結束，讓人更健康地多活一些時間。
 

《新民周刊》：為什麽中國的醫患矛盾，顯得特別突出？

楊秉輝：現在中國的患者以相對低的收入享受世界一流的醫療科技，這中間有很大的落差。

我曾經舉過一個例子，高血壓的常用藥絡活喜，前幾年一粒8元，相當於1美元。如果一個患者自費吃藥，一天1粒，一月要花240元。如果這個患者隻有1000元的退休金，吃這個藥負擔就很重，生活必定拮據。如果他的血壓沒有得到很好的控製，患者當然怨氣就來了。

但是，中國退休工人吃的藥與美國總統吃的藥是一樣的。也就是說，如果某美國人每月收入3000美元，他隻要花30元吃這個藥，當然不覺得貴。按照這樣的比例，如果中國患者隻花10塊錢吃藥，抱怨可能就沒那麽嚴重。

有沒有便宜的藥？有。過去我們用利血平，但這個藥現在不生產了，太便宜，工廠不願意生產。這是醫院的責任嗎？當然，這個藥，有時會引起便秘，其實發生的機會並不多。

《新民周刊》：一方麵政府認為已經投入很多資金用於醫療保障，一方麵民眾仍然覺得看病太難、太貴，這樣的矛盾能夠解決嗎？

楊秉輝：看病難是存在的，比如中山醫院，六七十年代每天門診量800人，我們有病床800張，當時需要住院的病人，醫生開個單子基本都能住。現在我們每天門診8000人，病床1800張，門診量增加了10倍，但病床數增加遠遠沒有這麽多，想要住院自然難。

但我們的城市居民看病真的有那麽難嗎？楊振寧回國的原因之一，是他當時的夫人患有心髒病，在美國預約專家要等幾個月，實在太不方便了。中國要想看專家，大醫院的專家都掛著牌子在那兒恭候挑選。偏遠、貧困地區的患者的確是看病難，他到縣城看不了，到省城看不了，隻能到上海，租一個小旅館等著看病。這種情況，與醫療資源分布不平衡有關，與經濟發展水平也有關係。

因此，解決目前醫患關係緊張的一個出路，是政府加大對醫療的投入，讓患者經濟壓力減小。

國家應該定出基本醫療服務範圍，超出這個範圍的，應該根據自己的能力付費就醫。就像吃飯，政府保證讓你吃飽，天天到錦江飯店去吃當然不行。

目前沒有很好地界定什麽是“基本醫療”。政府應該保證公民的基本醫療，基本醫療以外的，例如器官移植後的抗排異藥物，可以由基金會的形式解決，比如一個大富商，他得了一種病，去世後他將自己的財產建立某某基金，幫助這些病人。
 

《新民周刊》：我們常常提到分診製的好處，很多發達國家也是這樣做的，小病找家庭醫生或者社區醫生，大病才到大醫院。但我們的患者，很難相信基層醫生的醫療水平。

楊秉輝：中山醫院做過研究，現在每天門診量8000-10000，其中80%不需要到大醫院看，應該到基層醫院。
患者不相信基層醫生，是因為基層醫生水平的確是差一點，但近十幾年有所改善。十多年前，即使上海這樣的城市，70%的社區醫生沒有接受過正規的高等醫學教育。

因為這樣的人員結構，衛生部門規定社區裏隻能開一點“太平藥”，一直到今天，有些藥在地段醫院開不到，也有這個關係。
大學本科畢業的醫生不願意到基層去，因為那裏被人看不起，也沒有學術上的深造的機會。

怎樣讓患者相信社區醫生，我認為首先要培養社區醫生人才。我是中國全科醫學最積極的鼓吹者。1993年中華醫學會成立全科醫學分會，中國全科醫學的發展比發達國家晚了20年。

1993年到現在20年過去，全科醫學有些進步，但進步不大。上海有一些推進，上海的做法是，到全國各地招收本科醫學生來培訓，經過3年培訓，如果考試獲得全科醫學執照，這個醫生就可以落戶上海，國家在你3年培訓期間也有補貼。這個政策吸引了一批外地醫學生留在上海做了全科醫生。這樣的製度是與西方國家接軌的，英美國家也是讓大學本科生接受3－4年的培訓，然後去做全科醫生。

最近，上海的全科醫生培訓受到了一點影響，因為全國推進住院醫師培訓製度，外地畢業生可以到上海來參加各個科室的培訓，畢業後做心髒科醫生也可以，做內科醫生也可以。全科醫生的吸引力還沒那麽大，所以很多人會放棄選擇全科醫生培訓。

《新民周刊》：正如你所說，目前到基層當全科醫生的吸引力還是不大。

楊秉輝：是的，我想一個最有效的辦法是提高全科醫生待遇。在英美，一個全科醫生或者叫家庭醫生，掙錢不比大醫院專家少。專家名氣大，職業聲譽不同，但全科醫生很“實惠”，這個行業競爭不大，不需要做很多論文，他隻要一門心思把病人服務好就行了。中國沒有這樣的氣候。

國家政策是支持全科醫學發展的，去年國務院的文件提出，要發展全科醫生製度。我們的全科醫學分會，衛生部部長陳竺是名譽主任，他部長來做一個分會做名譽主任，表達的是對這個學科的支持。

培養更多全科醫生，建立分診製度，是解決目前看病難看病貴的一個途徑，當全科醫的生名譽、地位都得到提高，就會有人願意做。當醫生素質提高，一些藥物就會向基層醫院開放，患者就會去社區醫院看病。當病人得到分流，看病就不難、不貴，醫患關係也會好轉。

(E-mail ZT)