了解骨質疏鬆危險因素的目的在於發現其高危人群，但是骨質疏鬆症的確診還需要借助骨密度檢查。“骨密度”又叫“骨礦密度”（Ｂｏｎｅ Ｍｉｎｅｒａｌ Ｄｅｎｓｉｔｙ，ＢＭＤ），在骨質疏鬆的診斷中占有很重要的地位。臨床上最常用的骨密度檢查手段是ＤＸＡ（Ｄｕａｌ Ｅｎｅｒｇｙ Ｘ－ｒａｙ Ａｂｓｏｒｐｔｉｏｍｅｔｒｙ，雙能Ｘ線吸收）和ｐＤＸＡ（Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｄｕａｌ Ｅｎｅｒｇｙ Ａｂｓｏｒｐｔｉｏｍｅｔｒｙ，外周雙能Ｘ線吸收）。以雙能Ｘ線吸收法（ＤＸＡ）應用的比較廣泛。 骨密度檢查 雙能Ｘ線吸收法（ＤＸＡ）是骨質疏鬆症的黃金診斷標準。世界衛生組織以Ｔ 值（Ｔ－Ｓｃｏｒｅ）為判斷依據。Ｔ 值是以受試者的骨密度與年輕人骨密度峰值相比較而得出的標準差。如果Ｔ－值小於１個標準差，屬正常；降低程度在１～２ . ５個標準差之間時，稱為骨量低下或骨量減少（Ｏｓｔｅｏｐｎｅａ）；降低程度≥２ . ５個標準差時，則為骨質疏鬆（Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ）。 一般醫生會建議下列病人做一下骨密度檢查： ＊６５歲以上女性，７０歲以上男性，無論有沒有骨質疏鬆的危險因素 ＊６５歲以下的絕經後婦女，伴有一個或多個骨質疏鬆危險因素者 ＊７０歲以下的老年男性，伴有一個或多個骨質疏鬆危險因素者 ＊有脆性骨折史的男、女成年人 ＊各種原因性激素水平低下的男、女成年人 ＊Ｘ線攝片已有骨質疏鬆改變者 ＊接受骨質疏鬆治療進行療效監測者，一般可以在兩到三年複查一次 ＊有影響骨礦代謝的疾病和藥物應用史 即便年輕，但是有如下問題，也需要做骨密度檢查： ＊在４５歲前絕經 ＊曾作子宮切除或卵巢切除手術 ＊曾有過月經不規律或月經稀少，尤其是月經停止達６個月以上 ＊長期服用類固醇藥物 ＊曾有輕輕摔倒或受傷就發生過骨折 骨質疏鬆的預防應從青少年時期開始並持續終生。我在《淺談骨質疏鬆的病因和危險因素》一文中提到，預防骨質疏鬆需要足夠的鈣、充足的負重運動和正常的性激素水平。骨質疏鬆治療的目的是減少和防止骨折。下麵我將分四部分來介紹骨質疏鬆的預防和治療。 一、鈣與骨質疏鬆的預防 鈣是體內最豐富的電解質。鈣參與肌肉收縮、神經傳導、激素釋放和血液凝固。９９％的鈣存在於骨骼和牙齒裏。它主要與磷複合成磷酸鈣，是使骨骼變硬的部分。鈣的攝入不足，會造成骨質疏鬆。然而，人對鈣的吸收能力是有限的，並隨著年齡的增長而下降。到了成年，隻能吸收所攝入鈣的１５－２０％。為了保證足夠的鈣吸收，需要增加鈣的攝入量。美國官方建議，正常成年人（１９到５０歲）每日的鈣攝入量是１０００ｍｇ。而５０歲以上的成年人則為１２００ｍｇ。如果食物中的鈣不能滿足需要，要考慮加服鈣片。粗略的計算方法是，以建議的鈣入量減去食物中含鈣量，則為每日的鈣片需要量。比如，某女，４２歲，其建議的鈣攝入量為１０００ｍｇ，她每天喝一杯奶，約含３００ｍｇ鈣，她大概每天需要７００ｍｇ的元素鈣從鈣片中補充。 鈣片的選擇 市麵上有很多鈣片。選購的關鍵是看這種鈣片是否能夠溶解吸收。我建議要認記ＵＳＰ標誌。有此標記說明這種藥符合美國藥典標準（ＵＳ Ｐｈａｒｍａｃｏｐｏｅｉａ＇ｓ ｓｔａｎｄａｒｄｓ）的規定，通過了有關的溶解試驗。如果您已經買了一些鈣片，不能肯定它的好壞，您可以把它放在一小杯熱水或一小杯醋裏，如果過半個小時後還不能溶解，大概它在您胃裏也難溶解。第二是看這種鈣片是否能提供足夠的元素鈣（Ｅｌｅｍｅｎｔａｌ Ｃａｌｃｉｕｍ）。有的鈣片說是含有１２５０ｍｇ的總鈣，但是你仔細看一下則不難發現，它隻能提供５００ｍｇ的元素鈣。一般，補鈣量是以元素鈣為標準的。如果您找不到“元素鈣”的字樣也不用著急。所有的包裝瓶上都會標有“％Ｄａｉｌｙ Ｖａｌｕｅｓ”，即日需要量百分比。此標簽標明其含鈣量為６００ｍｇ，“％Ｄａｉｌｙ Ｖａｌｕｅ”為６０％。說明該鈣片所含的元素鈣為６００ｍｇ，是日需量的６０％。 藥店裏最常見的是碳酸鈣（Ｃａｌｃｉｕｍ Ｃａｒｂｏｎａｔｅ）和檸檬酸鈣（Ｃａｌｃｉｕｍ Ｃｉｔｒａｔｅ）。有時您還可以見到乳酸鈣，葡萄酸鈣。不管是那一種鈣，胃酸的存在是鈣吸收的先決條件。因為在酸性環境下，鈣鹽分解遊離出鈣離子，然後在小腸被吸收。所以，鈣片，特別是碳酸鈣，最好在胃酸產生最多的時候服用，即進餐時或飯後服用。如果用微酸的果汁送服碳酸鈣製劑，效果可能會更好一些。碳酸鈣的另一個問題是，由於它本身偏堿，在遇到胃酸時會產生二氧化碳，使服藥者產生脹氣。檸檬酸鈣比較特殊，可以在餐前或餐後服用，不受限製。試驗表明，進餐時分別服用同等劑量的檸檬酸鈣或碳酸鈣，前者可以提供更多的活性鈣。 葡萄糖酸鈣和乳糖酸鈣所能提供的元素鈣比較少，大概要吃一大把才能補足所需，我覺得不合算。至於所謂的天然鈣，比如來自於牡蠣殼、珍珠貝的鈣製品，在化學成分上，它們都是碳酸鈣。目前沒有任何證據說明，這種來源的碳酸鈣就能被吸收得更好。由動物骨骼製成的鈣劑含有比較高的磷。磷過多，反而會加重骨骼的鈣丟失。另外，“天然鈣”的生產沒有統一規範，長期服用的安全性是個考慮。特別是長期服用由未經細加工的牡蠣殼鈣片，其造成汞中毒的可能性不能排除。珊瑚鈣被吹得神乎其神，還是小心為好。為了便於鈣的吸收，每次服用鈣片不要超過５００ｍｇ。如果腎功能正常，一般情況下不會因為口服鈣劑而出現腎結石。但是每日鈣劑的攝入量還是不要超過２０００ｍｇ為宜。值得注意的是，鐵劑和鈣劑會相互影響各自的吸收，不要同時服用。鈣劑也會影響某些抗菌素的吸收而降低其藥效。 食物中的鈣及其吸收影響因素 從食物中獲取鈣質，是十分重要的一環。奶製品是極為重要的鈣來源，一杯（８ 盎司）牛奶中所含的鈣可達３００ｍｇ。亞裔的問題是，大部分成人缺乏乳糖酶，因而對乳製品中的乳糖不能消化從而出現腹脹、腹痛和腹瀉等症狀。所以很少有人再自找苦吃。實際上，如果不嫌麻煩，市麵上還是有很多乳糖酶製劑，比如“Ｌａｃｔａｉｄ”還是可以使用的。當然，我們可以食用加鈣的橙汁或豆漿，也可以考慮食用其他含鈣豐富的食品比如豆腐等等。 鈣的吸收受到很多因素的影響。最重要的是維生素Ｄ。它可以促進鈣的吸收，保持血液中鈣和磷的比例，使鈣和磷能夠沉積在骨骼中。如果沒有維生素Ｄ的參與，人體對鈣的吸收率還不到１０％。 高脂肪膳食或脂肪吸收不良時，停留在腸道裏的脂肪酸會與鈣結合，形成不溶性鈣皂而影響鈣的吸收。慢性腹瀉、胃酸缺乏（比如萎縮性胃炎，胃大部切除後的病人），也會影響鈣的吸收。 蛋白質膳食、高纖維膳食、咖啡和茶對鈣吸收的影響還在進一步研討之中，在此我也做一點簡單的介紹。 高蛋白食物。文獻表明，食物中蛋白質的增加會增加鈣在尿中的丟失。大概是每增加１克食物蛋白，尿中多丟失１毫克鈣。目前，美國營養協會的官方結論是，“雖然蛋白質攝入可以增加鈣在尿中的流失，但是高蛋白食物中的其他因素，比如鈣、磷和鉀等，可以抵消鈣的流失。所以，蛋白質對鈣的影響可以忽略不計”。但是美國政府仍然建議增加鈣的攝入來彌補高蛋白質食物的負麵作用。實際上，美國政府建議的鈣攝入量比起第三世界國家來要高。 磷對鈣的吸收有雙重作用。磷在動物食品中比較豐富。食物中適量的磷可以降低鈣從尿中的流失，部分地抵消食物蛋白對鈣的消極影響。我們人體最佳的鈣磷比例接近２：１。如果食物中的磷太多的話，特別是磷的攝入量超過每日１克時，磷會與鈣結合形成不溶性的磷酸鈣，阻礙鈣離子在腸道內的吸收。同時，過高的磷會使甲狀旁腺分泌ＰＴＨ增加，造成溶骨亢進，反而加重骨質和鈣的丟失。有研究表明，青少年大量飲用富含磷酸的軟飲料，會影響鈣的吸收。但是，目前沒有足夠的證據說明軟飲料會造成成人的骨密度降低。 食物的鈉鹽（食鹽）也會造成鈣從尿中的流失。研究表明，食鹽的攝入是尿中鈣流失的主要因素。據估計，每５００ｍｇ的鹽，可以造成１０ｍｇ的鈣丟失。看來我們又多了一條限鹽的理由。有文獻表明，如果每日鈉鹽攝入量在２４００毫克左右，對鈣的丟失影響不大。 食物纖維對鈣吸收的影響。毫無疑問，一些食物有可能影響鈣的吸收。但是，在典型的美國膳食裏，食物纖維量遠不足以影響鈣的吸收。而在亞裔膳食中，植物性食物比例高，可能會對鈣的吸收產生負麵影響。比如，茭白、竹筍、菠菜、莧菜等含草酸較高。其草酸可與鈣結合成為難溶於水的草酸鈣而影響吸收。如果在下鍋前，先這類蔬菜在熱水鍋中焯上一分鍾，可以去除大部分草酸。富含植酸的食物比如穀物、豆類也會影響鈣的吸收。長期以來，營養師總是提醒人們，不要把菠菜和豆腐同食。原因是菠菜中的草酸會與豆腐裏的鈣結合，形成不溶於水的草酸鈣而影響鈣的吸收。聽起來很有道理。但我認為，豆腐裏的所含的鈣，大於菠菜中草酸所能帶走的鈣。 咖啡因會造成鈣在尿中的丟失。有文獻報道，大量飲用咖啡會增加髖部骨折的發生率。據信，一杯咖啡可以造成２－３ｍｇ的鈣丟失。但這很容易被一湯匙咖啡伴侶或牛奶補回來。所以，如果補鈣充足的話，每天一杯咖啡或兩杯茶不礙大局。我看到一篇文獻曾建議，每日咖啡的飲用不宜超過四杯。由於茶的咖啡因含量低一些，每日也許可以多喝兩杯，但沒有看到過飲茶量的具體數字。 二、維生素Ｄ與骨質疏鬆的預防 維生素Ｄ最主要的生理功能是維持血鈣和血磷的濃度。維生素Ｄ缺乏不但增加骨質疏鬆的危險性，而且會降低患者對骨質疏鬆藥物治療的反應性。有文獻表明，在老年人髖關節骨折的病例中，３０－４０％與維生素Ｄ缺乏有關。除此之外，維生素Ｄ也是正常免疫功能所必需，它有助於細胞的分化和增生。維生素Ｄ可能具有預防某些癌症的作用。維生素Ｄ的來源 由於維生素Ｄ是脂溶性維生素，在植物性膳食裏，幾乎得不到足夠的維生素Ｄ。人體所獲得的維生素Ｄ主要靠自己產生，即在紫外線的作用下，將皮膚內的７－脫氫膽固醇（７－ｄｅｈｙｄｒｏｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ）轉變成維生素Ｄ３。其次是食物來源，主要來源於魚肝油和蛋黃。在酵母和植物油中，有不能被人所吸收的麥角固醇，它在自然界的陽光及紫外線的照射下，可轉變為能被人體吸收的ＶＤ２。在現實生活中，維生素Ｄ還是不難補充的。美國從上世紀３０年代起，就開始在牛奶、橘汁和ｂｒｅａｋｆａｓｔ ｃｅｒｅａｌ等加入維生素Ｄ作為預防佝僂病的一項全民措施，並使得猖獗一時的佝僂病得到控製。 無論是自身產生的還是由食物攝入的維生素Ｄ，都要被運輸至肝，轉化成２５－羥化－ＶＤ３。然後在腎髒再進一步轉化成具有生物活性的ｌ，２５－羥化－ＶＤ３。在大多數情況下，健康成人可以通過曬太陽獲得足夠的維生素Ｄ。但是由於室外活動的減少、高緯度地理環境、漫長的冬季和大氣汙染，大大減少了皮膚接觸紫外線的機會。有色人種的皮膚色素高，會阻擋住更多的紫外線，影響皮膚合成維生素Ｄ３的過程。中國人的典型膳食結構中沒有或少有牛奶和含強化維生素Ｄ的食物，因而又失去了一個重要的食物來源。到了５０歲以上，皮膚合成維生素Ｄ３的能力減弱，腎髒活化維生素Ｄ的能力也相應下降，發生維生素Ｄ缺乏的可能性大大增加。所以，５０歲以上的成年人，除了堅持曬太陽以外，還要開始補充維生素Ｄ。如果你不能肯定是否獲得足夠維生素Ｄ，您可以請您的醫生替你查一下血中２５羥化維生素Ｄ（Ｃａｌｃｉｄｉｏｌ ｏｒ ２５－ｈｙｄｒｏｘｙ－ｖｉｔａｍｉｎ Ｄ）的水平。由於各實驗室都有自己的參考值，這裏我就無法提供所謂的“正常值”了。 合理補充維生素Ｄ 補充維生素Ｄ，要從曬太陽開始。其最大的優點是通過曬太陽獲得的維生素Ｄ不會過量而中毒。據報道，每周兩到三次，每次１０到１５分鍾的陽光浴可以使大多數人（５０歲以下的人）獲得所需的維生素Ｄ。要點是有足夠的暴露麵積，至少要使麵、手臂或者背部暴露於陽光之下，並不要塗防曬霜。因為ＳＰＦ８以上的防曬霜，會遮擋住合成維生素Ｄ３所需的紫外線（ＵＶＢ：２９０ ｔｏ ３２０ｎｍ）。為了補充維生素Ｄ，在行日光浴的時候，前１０到１５分鍾先不要塗任何防曬霜。記住，我說的曬太陽不是暴曬，而是要適可而止。過分的日曬會導致皮膚癌。 如果您既不喝強化維生素Ｄ的牛奶，又不喝強化維生素Ｄ的桔汁等食品的話，您需要口服一些維生素Ｄ製劑了。細心的讀者會注意到，我提到了兩種維生素Ｄ，即維生素Ｄ２ 和維生素Ｄ３，應該補哪種？維生素Ｄ３。因為維生素Ｄ３的時效長，生物活性大。不再需要紫外線的作用就可以利用。目前最新的建議是，５０歲以上的成人每日要口服８００—１，０００Ｉ．Ｕ．的維生素Ｄ３。（ＩＵ：國際單位。１ 微克維生素Ｄ等於４０國際單位維生素Ｄ。）。除了５０歲以上的成年人和日曬不足的人要補充維生素Ｄ以外，有色人種、慢性脂肪吸收不良的人、更年期以後的婦女都要注意補充維生素Ｄ。 維生素Ｄ攝入過多也會影響人體健康。比如，維生素Ｄ中毒可以造成惡心、嘔吐、食欲下降、便秘、體弱無力和體重下降等。因維生素Ｄ過量而造成的血鈣濃度升高會造成心律失常、意識模糊等症狀。持續高血鈣，有可能造成異常組織鈣化。目前，成人每日維生素Ｄ的建議食入量遠低於最高耐受量。正常成人維生素Ｄ最高耐受量是２０００ＩＵ。 三、體育鍛煉與骨質疏鬆的預防 我在《淺談骨質疏鬆的病因和危險因素》一文提到，我們的骨骼每時每刻都在進行著骨骼的重建工作（Ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ），這包括舊骨的重吸收和新骨的形成。這一骨重建的過程也受到作用於骨骼上機械力的影響。骨組織為適應環境需要，不斷地進行自身結構的重建。比如在負重時，人體自身的重量作用於骨骼上，會使成骨細胞數量增加，從而增加骨密度。在行走、跑步、登山、爬樓梯和跳舞等運動中，人體自身重量給骨骼一種持續的壓力，使骨重建過程向有利於持重的方向發展。同理，球類運動和其他需要跳躍的運動對骨骼耐受重力和機械衝力的要求會更高，對骨質疏鬆的預防作用也更為明顯。阻力運動比如舉重等運動，骨骼要承受啞鈴、杠鈴等器械帶來的重力，對增加骨密度也有幫助。平衡和靈活性訓練（瑜伽功、太極拳等）可保持關節的活動範圍，維持肌肉骨骼的正常功能，減少跌倒的發生率，從而降低骨折的發生，是重要的運動方式。騎車和遊泳是很好的運動，但是不屬於負重鍛煉，對於骨質疏鬆幫助不大。從治療和預防骨質疏鬆的角度出發，每周僅步行３到５英裏已經足夠。但是，為了預防冠心病等，每周至少要有中等強度以上的運動，至少５次，每次３０分鍾。如果是為了減肥，每次鍛煉時間是４５分鍾到１個小時。 在不同的年齡組，體育鍛煉有著不同的意義。在青少年，規律性的負重和阻力鍛煉有助於增加骨量。到了成年，它可以幫助維持骨量。更年期之後，它有助於減慢骨質的丟失，是治療和預防骨質疏鬆的一項重要治療項目。到了６５歲以後，規律的體育鍛煉不僅僅是為了減慢骨質丟失的速率，更重要的是以保持甚至增加肌肉的力量，維持身體的平衡，以減少跌倒的危險性。 四、治療骨質疏鬆的常用藥物 藥物治療必須建立在補鈣和補充維生素Ｄ的基礎之上。臨床上常見的一個誤區就是開始藥物治療後，就忽視了補充維生素Ｄ和鈣劑，結果是服藥多年仍然療效不佳。下麵將羅列常用的藥物以便讀者參考。 雙磷酸鹽（ｂｉｓｐｈｏｓｐｈｏｎａｔｅ）類是最常用的治療骨質疏鬆的藥物。它能抑製破骨細胞的骨吸收；Ａｌｅｎｄｒｏｎａｔｅ （Ｆｏｓａｍａx）和Ｒｉｓｅｄｒｏｎａｔｅ （Ａｃｔｏｎｅｌ）已證實對骨質疏鬆有效，特別是對於因使用糖皮質激素引起的骨質疏鬆有效。它們都可以減少絕經後婦女骨質疏鬆患者的髖、脊椎骨折的發生率。持續用藥４年以上可增加骨礦化密度。此外，對於絕經後無骨質疏鬆表現的婦女，可起到預防骨丟失作用。服該類藥物時必須空腹，用整杯水衝服，服藥後保持直立位≥３０分鍾，以減少食道刺激，預防食道炎。另外一個非常少見但是很重要的副作用是該類藥物有可能造成頜骨的骨壞死。Ｆｏｓａｍａ既可以每日服用（１０ｍｇ／ｄａｙ），也可以每周服一次（７０ｍｇ／ｗｅｅｋ）。同樣，Ａｃｔｏｎｅｌ？可以每日服５ｍｇ 或每周服３５ｍｇ。新藥Ｉｂａｎｄｒｏｎａｔｅ（Ｂｏｎｉｖａ）可以每個月才服用一次。 雌性激素可以減少破骨細胞的活性，因而可以減慢骨質丟失的速度，並增加脊柱和股骨頭的骨密度。有研究表明，堅持用藥１０年以上，可以減少絕經期後婦女骨折危險性達５０％到７０％。雌性激素替代治療的主要副作用是乳房疼痛、高血壓、陰道出血等。另外，流行病學調查表明，雌性激素替代療法可以引起子宮內膜癌、增加冠心病和深靜脈血栓形成的危險性。但是，在同時使用孕激素的情況下，可以降低這些危險性。最常用的口服片劑有：Ｐｒｅｍａｒｉｎ、 Ｅｓｔｒａｃｅ、Ｅｓｔｒａｔｅｓｔ；外敷製劑有：Ｅｓｔｒａｄｅｒｍ和Ｖｉｖｅｌｌｅ。雌性激素替代療法主要適應於：１）患骨質疏鬆危險性高的婦女和已患骨質疏鬆的婦女；２）人工絕經，比如５０歲以前就施行了子宮切除或卵巢切除術；３）自然絕經婦女但伴有多個骨質疏鬆危險因素。 Ｒａｌｏｘｉｆｉｎｅ（Ｅｖｉｓｔａ）是一種雌激素受體調節劑 （ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｅｓｔｒｏｇｅｎ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｍｏｄｕｌａｔｏｒ ＳＥＲＭ）。目前用於治療和預防骨質疏鬆。理論上講，它具有雌性激素替代療法的所有治療作用而沒有同樣的副作用。它可以減少骨質丟失，增加全身的骨密度，降低脊柱壓縮性骨折的危險性。它的副作用包括引發深靜脈血栓形成和如同婦女進入絕經期一樣的燥熱。它對子宮無作用，即不會造成子宮內膜癌。對乳腺的作用尚不明了。Ｅｖｉｓｔａ的用法是：口服，每日６０ｍｇ。 人類的降鈣素是由甲狀腺分泌的一種激素。其生理作用是降低血鈣，促進骨重建的成骨作用。目前臨床上所用的是鮭降鈣素Ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ－ｓａｌｍｏｎ （Ｃａｌｃｉｍａｒ，Ｍｉａｃａｌｃｉｎ）。它是人工合成的藥物，在化學結構上與鮭魚的降鈣素一致。它可以減慢骨質丟失，增加脊柱的骨密度，降低脊柱壓縮性骨折的危險性。對不能耐受雌激素副作用或有雌激素禁忌的婦女尤為適用。鮭降鈣素的劑型有針劑和噴鼻劑，不能口服。針劑一般是每日或隔日１００ＩＵ皮下注射，噴鼻劑是每日２００ＩＵ。使用該類藥物要特別注意同時補充鈣劑及維生素Ｄ。急性骨折發生後，鮭降鈣素還可作為抗吸收和短期止痛藥 （＜３個月）。副作用包括惡心、嘔吐、尿頻、皮疹和過敏反應。噴鼻劑可以造成各種鼻部不適甚至鼻出血。 人工合成的甲狀旁腺激素（Ｓｙｎｔｈｅｔｉｃ ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ ｈｏｒｍｏｎｅ）。目前臨床上使用的是注射用Ｆｏｒｔｅｏ。每日２９ｍｃｇ皮下注射，一般要用２４個月。這種藥物作用於成骨細胞，可以促進新骨形成，增加骨密度。若與雌激素替代療法並用，療效會更明顯。常見的副作用包括心絞痛、便秘、憂鬱、眩暈、頭痛、高血壓等。 | 
