第1章 第2 節

第二節 俄羅斯公共衛生改革

 

 

          在我國的醫療衛生事業發展過程中有過這樣一段時期，表現出震驚世界的工作效率以及一些新的原則。那是第一個五年計劃時期，為國戰爭時期和戰後時期。我們的經驗到現在為止都被國外的同行看作是其他任何地方都無法重複的奇跡。這樣的成功更是以極少的化費在極短的時間內取得的，這在別的國家根本就不可能。

         如此節約的預防防疫措施得到了人民廣泛的讚揚。 宏觀上包括了：防治疾病、感染性疾病的免疫、各地的衛生啟蒙教育工作。

        國內外著名的社會醫療保健專家伏.伊.克裏查金（1988）寫到：“在蘇聯時期美國的學者西傑裏斯特出版了熱情洋溢的書和文章讚揚蘇聯公共衛生方麵的經驗，並稱之為預防醫學的新紀元。他的書和其他一些當時的讚美成為了社會或者國家的保健事業的開端”。

        我國的醫療保健事業的理論和實踐自（二十世紀）三十至四十年代開始一直到六十年代末和七十年代初都保持很高的發展勢頭，是當時最有效率的保健製度之一。

        在1970年， 世界衛生組織通過決議，向全體與會者推薦在他們本國推廣謝馬胥科（Н.А.Семашко）經驗，他們根據所在國家經濟發展的條件進行了借用和轉換。

        二十世紀中醫療服務的發展呈現出有趣的規律：50-70年代以前（不同國家情況不同）， 預期壽命曲線上升， 所有年齡組的死亡率都快速下降， 特別是在兒童和勞動力年齡組。而最近十至二十年來，公共衛生組織者、社會學家、和人口學家都沒有想到這樣的趨勢突然中斷了，在所有國家（包括前蘇聯）無所例外地發生這種相反的趨勢。

         通過對複雜規律的分析， 米爾頓 .泰利斯（Milton Terries）建立了重要的概念，帶來流行病學的革命。謝馬胥科和他的學校（根據泰利斯的意見）從理論上和具體實踐上深入研究了普通感染、寄生蟲病和社會疾病（沙眼、麻風、靜脈病 等等）， 在世界範圍內的徹底治愈的途徑（克裏查金1988）。

         那個時期的疾病大多具有以下特征：即經過相對簡單的治療療程， 並不昂貴的治療使得病人完全恢複工作能力， 同時延長壽命。在醫療保健中的經濟投入是非常地高效率：在感染性疾病的治療和預防上投入的並非很大的開支得到很好的回報甚至超值回報， 在短時間內實施治療並且保存了勞動力的生命。

        這個階段被泰利斯稱之為第一次流行病學革命， 使得在這樣一個短暫的曆史時期（30-50年）內從死亡率排名名單中實際上消除了那些人們原則上可以治愈的疾病（如感染性、寄生蟲性、以及社會性疾病）。

        在解決了感染性疾病後， 出現了各種各樣的慢性、遺傳性、或者器官老化性病症。英國、美國、日本和其他發達國家在實踐中改變了某些慢性疾病的預防和治療， 如血液循環係統、呼吸係統和內分泌係統的疾病等等。在這種重要改變下， 醫療服務組織的經濟政策也應當進行調整， 使得在研究和貫徹項目的過程中得到更多的金融和物資資源。這樣就形成了醫療服務領域第二次流行病學革命的新的基本戰略和戰術——針對非感染性慢性疾病需要新的醫療服務組織形式和方法。

         事實證明：由於醫療保健領域的政治、意識形態、社會心理和經濟等方麵存在相當複雜的情況，以政黨來領導醫療保健改革是不可能的。政黨在政策原則、功能實施和機構管理方麵的矛盾越來越尖銳。在七十年代中期，這種消極影響更加明顯， 客觀上造成社會條件的改善非常的緩慢，社會政治和經濟的發展在徘徊中走到了危險的地步。

        任何一個國家的醫療保健事業——一個複雜的麵向社會的係統——都是以國家的社會政治要求、經濟發展形勢、在醫療保健領域中人民對法律和道德基準的態度以及當前醫療衛生服務水平為基礎的。

        蘇聯時期的醫療衛生事業反映出極權政黨領導的國家政府的缺點和不足。其體現為一種僵化的、缺乏活力的、對外部條件和內部需求的變化都不敏感的壟斷製度。

        在共產主義理想的條件下製定的醫療保健政策，以及其內涵的延伸（包括醫療、衛生、預防服務的國家性質、全民性和免費性）於二十世紀下半葉開始朝著形式主義和教條主義的方向轉變。

        醫療保健管理製度反映出當時的社會政治體係的所有的缺點和不足，其特點是高度的權力集中、內部關係的僵化、等級森嚴、管理指揮水平低下、凡事唯上的功能調整體係。

        醫療保健服務(包括預防治療等服務)的直接使用者和提供者，用市場經濟的術語來講，過去存在5個層次：區衛生院、市衛生局、省（直轄市）衛生廳、加盟共和國衛生部、蘇聯衛生部。在這種情況下、醫療服務機構的活動曾經受到來自黨的組織和地方政權的無端地幹擾。管理係統以財務金融、人事、工資、裝備清單、正常開支等方麵的僵硬的章程為特征。

        醫療服務機構的領導工作在當時就談不上什麽管理，最多就是到時候發發指令、任命、命令、號召、指示等等。

        和其他所有的國民經濟領域一樣，當時在壟斷的醫療服務領域之間不存在醫療機構之間的競爭，因為病人沒有選擇的權利。

         在當時的實踐中並沒有大範圍地強調病人有接受高質量醫療服務的權利。每個人都被指定由某一個診所、醫院、醫生來負責，根本不考慮病人個人的意願。

        醫學工作者長期以來喪失了社會地位的保障，同時收入微薄到無人問津的地步。他們被教育要脫離金錢，不食人間煙火， 一門心思專研技術； 他們完全是因為遵守希伯克拉底誓言，而拿著非常微薄的工資在日夜奮鬥。

         國家醫療保健的財務係統充斥著保守和腐敗。在免費醫療服務的原則下， 所有文明國家都由國家財政支付這項重要的而且是昂貴的開支， 但是也隻能是根據社會狀況支付到最低水平----這顯然是捉襟見肘的。

         這種醫療保健金融手段隻能提供所需要的最低水平，同時必須是緊迫的、急性的、急症的專業化醫療服務。其物質技術醫療技術和實驗室診斷技術方麵的發展幾乎停滯，更不用說在嚴峻的人口發展趨勢和慢性病增多的形勢下， 建立醫療機構管理和診斷治療過程的自動信息係統，建立有效的預防防疫和康複係統了。

        我國的醫療保健危機的重要原因是沒有經濟上的、社會法律上的保障，以及在國家生活中以法律保證其作用和地位。

        千奇百怪的事情發生到最後就導致了如此絕境：（而且很遺憾， 近十年來在國家社會經濟法律政治等方麵很少有什麽改變）當醫療保健的需求對保健係統現狀提出更高要求時，根本就沒有什麽法律和經濟上的可能性來調整組織結構以適應新的要求， 原來的組織機構都是在法律、社會、經濟、道德的框架上架構和實現其活動的。在這樣的政策下，對公民健康的社會法律責任與以下因素有關：

• 國家政府機構
• 聯邦政府和國家杜馬
• 地區和社區管理和法律機構
• 工作單位（企業、社會組織、單位、等等）中有汙染周圍環境的行為的，或者對參加生產勞動的工人或周圍居民的健康造成影響的。

        現實情況和各種原因的綜合作用，導致現行保健係統的徹底垮台，同時也帶來保健責任的模糊化，即到底是公民自己應該對保健負責，還是應該以法律來保障公民的健康權力的問題。

        這樣就產生了對俄羅斯醫療保健製度進行改革的必要性，且在二十世紀最後十年顯得尤為迫切。這已經成為相當複雜的整體的政治，經濟，醫療組織的方麵的巨大工程，其中主要方麵涉及到：

• 主要的變化——全國的經濟衰退；
• 保健問題的綜合評價低下；
• 相當一部分公民對醫療服務質量評價不滿意，尤其是保健係統的第一環節。
• 不僅在地區層麵，而且在國家層麵上對醫療服務機構的經濟支持難以維持。

        改革的方向是建立與新的經濟條件相適應的俄羅斯醫療保健製度。這個製度必然在多方麵（政治、經濟、法律、社會、文化、科學、醫學、衛生防疫和反流行病學等）具備多層次性，言旨在於保護和提高每一個公民的健康水平，延長其壽命，並當健康受到損害時提供醫療服務

在《關於公民保健的立法原則》（1993年6月22日）的決議中，其中第二條闡明公民保健的基本原則：

l         遵守在保健領域的有關法律， 並且提供與這些法律有關的國家保障

l         著重製定公民保健的預防防疫措施

l         完善醫療-社會援助服務係統

l         針對健康的公民社會保障

l         國家政權機構、行政部門、單位和組織在提供給公民報建方麵保障的責任