我在德國進修的所見所聞所悟 zt

我在德國進修的所見所聞所悟

　　阮建偉，碩士，副主任醫師，骨2科主任助理，擅長創傷骨科，關節外科，脊柱外科，關節鏡外科疾病的診治，尤其在關節鏡外科和運動損傷領域具有豐富的臨床經驗。
2009年，阮建偉經層層嚴格選拔，由浙江省衛生廳統一公派至德國進修3個月。這是他的進修體會。

　　我在德國進修的所見所聞所悟

　　進修的那家德國醫院

　　去年，我赴德國進修了3個月，這家醫院叫Krankenhaus der Augustinerinnen，坐落於科隆市中心。科隆是德國第四大城市，因大教堂、科隆香水、科隆狂歡節而聞名。
這是家專科型的教會醫院，由Augustinian Sisters創立於1874年，床位300張，有骨科、普外、婦產科等9個科室。Department of orthopaedics有3個病區，120張床位，15名醫生，2010年初我回國時，科室隻有8個骨科醫生。Augustinerinnen醫院骨科也是科隆市的人工關節中心、運動醫學中心、足踝外科中心。每年全髖人工關節置換手術約600台，全膝人工關節置換手術約600台，踝關節置換手術約40多台。骨科主任Alfred Karbowski教授，主要從事人工關節，關節鏡，足踝外科的手術治療。

　　學習情況（每天流水帳）
　　每天早上7點半參加查房，8點整進手術室，參加手術，當一助或者二助。他們全髖關節置換一般需要3個醫生上台，全膝關節置換術需要2個醫生上台。德國醫院普遍人手緊張，接台手術一般安排很緊湊，我經常在一台手術快結束的時候被其他德國醫生邀請到其他手術室參加另一台手術。手術室裏有一個休息室，醫生護士經常在那裏吃點自帶的漢堡包、水果當午餐。由於Karbowski教授以前帶過中國的進修醫生，知道中國醫生有吃午餐的習慣，所以他一般會給我留20分鍾時間用午餐，和我同批的有些中國醫生卻沒那麽幸運，經常沒有時間吃午餐。下午三點半整個手術室結束工作（急診除外），到病房參加下午查房。四點鍾開始參加骨科的病例討論，把第二天所有的手術進行術前討論，對所有的術後X片進行讀片。德國住院醫師一般要七點到醫院開始工作。
　　每個月有兩次的業務學習，用投影儀進行討論。教授主持，會對下級醫生提問，下級醫生要站到前台回答，如不能回答，則一個一個輪過去，最後教授點評。2009年11月，我們所在的科室舉辦了一個國際性的足踝外科會議，和來自法國、瑞士、奧地利、波蘭等國的醫生討論，了解了一些足踝外科學發展的前沿領域的新進展。
收獲很大，感觸很深
　　通過在德國的進修和生活，開闊了視野，初步了解德國的醫院體製和運作模式，學習並掌握了一些新的手術方式和技能。進一步掌握髖關節、膝關節、踝關節等人工關節置換手術的的各種術式。初步掌握了肩關節、髖關節關節鏡技術。更為重要的是發現了中國和德國的醫學差異和差距，德國的醫院設施和醫生在診療過程中更能夠體現充分的人文關懷，這點對我觸動很大。
　　專業領域中德對比
　　A診療規範的實施
　　現代醫學已進入“循證醫學”的時代，各種常見病都有全球範圍內達成共識的統一的治療建議、指南或共識。德國的醫療活動非常規範，按照統一的治療指南從事醫療活動，正如德國人一樣一絲不苟。沒有過度治療，而國內的診療過程則隨意性太大，當然我們現在已經開始糾正這種局麵，衛生行政主管部門開始組織實施各種臨床路徑。德國病曆中的術前談話單是全德國統一的，一般有三到四頁紙，還有圖片講解和說明，患者非常容易理解。不象我們這裏每個醫院，每個醫生，每次談話的內容都可能會不一樣。德國醫生有了這樣的談話單，說明他們的醫療主管部門在製定診療行為的管理規範時已經充分考慮到規定具有良好的可操作性。除危重患者外，沒有靜脈治療，既減輕了患者負擔，也減少了工作強度。
　　B 手術室及其配套管理非常高效
　　德國手術室門均為自動門，無人把守。大門是電子密碼鎖，手術醫生輸入密碼後手術室大門即自動打開。潔淨區已整齊放好幹淨鞋子、手術衣服和帽子口罩，醫生自己的鞋子衣服都有鞋架或衣架供存放，私人貴重物品則存放在專門小箱子內，鑰匙可自行保管。這樣，就節約了大量更衣室空間。
德國手術室護士長全麵負責每天手術室各台手術的護理人員安排，手術先後次序安排和各台手術的銜接。她負責監督所有手術程序的按時進行。德國醫院規定，所有醫生早上七點半上班，手術病人七點半接到手術室，麻醉醫生隨即進入手術室進行麻醉準備，洗手和巡回護士同時到場。手術醫生八點之前必須到達手術室。如有哪一環節出現問題，她被授權與科室主任直接聯係，要求說明情況，並盡快安排人員，以保證手術室有限的資源得到充分利用。
　　手術室內不論大小手術，每台手術均有巡回和洗手護士，醫護人員配合默契，各種手術均有預期時間，在每台手術接近完成時，呼叫安排下一個手術病人接到手術室，在準備室進行麻醉前的準備工作。
　　德國醫院的設備不是特別新，但是特別耐用。他們的器械非常精致、非常齊全、擺放非常有條理、取用很高效，讓人羨慕，甚至連踏腳凳和垃圾桶都非常精致。德國醫生做一個全髖人工關節就會有多達20餘把拉鉤，每個步驟都會有專門的拉鉤，醫生和護士的配合非常默契，平均45分鍾就可以完成一個人工髖關節或者膝關節置換手術。參觀他們的器械房，可見各種器械盒碼的整整齊齊，就像集裝箱碼頭一樣，每個器械盒子都有一個條形碼，還有一個目錄，可以很方便的取用器械。手術室的規劃很合理，進入手術室都有兩扇門，隻有關上一個門才能打開另一個門，這樣就可以保證層流的效果。醫護人員到更衣室上一次廁所都要更換洗手衣和口罩帽子。手術後的器械清洗是先用機器清洗，然後所有的器械都需要再次手工清洗一遍。
　　C 醫生的技術能力
　　總體而言，德國醫生的技術能力在歐盟國家內公認是最好。在Krankenhaus der Augustinerinnen醫院，全髖人工關節置換手術一般采用前外側入路，從切開皮膚到暴露出股骨頭，一般需要3分鍾，這個速度在國內是不可思議的，我在中文資料中沒有找到這個方法，但是沒有特殊設計的拉鉤，我們目前還無法開展。我已經在國內頂級醫院進修過4次累計19個月，先後到過上海市第六人民醫院、上海華山醫院、卲逸夫醫院和北醫三院，對國內本專業的發展前沿比較了解。這家德國醫院，其業務能力和國內頂級醫院水平差不多，略領先。和國內差不多的是，隻有少量的精英（一般為教授）非常出色，大部分醫生的業務能力一般。我把我們國內的一些先進技術和經驗給他們做了一個講座（部分是國內進修醫院的成果），他們很吃驚：中國發展的真好！
　　D醫患交流
　　德國醫生非常重視醫患交流，有良好的醫患對話習慣，這一點值得我們好好學習。早查房的時候，護士早早就把病曆車推在病房門口等待。醫院非常安靜，沒有陪人（小兒患者除外）。醫生之間從來不會在病人麵前匯報病史分析病情，更重要的是，醫生一進入病房就能叫出病人的名字，因為在病房門口他們已經完成了這些準備工作。進入病房先敲門，見到病人先叫出他的名字並問好，握手，征詢病情，交代診療事宜，而且非常耐心地聽取病人主訴和要求，醫患關係非常融洽。查房中，看完一個病人在病房裏就用消毒液噴手，然後再看下個病人。這樣避免了交叉感染，同時也讓病人覺得很放心。
　　在德國，看門診一般需要和秘書預約，醫生一般要花十五分鍾或者更長時間看一個病人，診室裏隻有一個患者，這個可以保護患者的隱私，給患者更多的安全感。而我們的門診，往往擁擠了一堆病人，了解病史的時候難免會觸及患者的隱私，使患者覺得尷尬。
　　在德國，絕大多數病人都是聽從醫生的意見的，當然，對於一些治療效果預期不好的病，醫生也會和病人及家屬商量，由他們決定方案。在德國醫院，醫生和病人是完全平等的，互相非常客氣，吃飯都是在一個食堂的，廁所也是通用的。
德國科隆的狂歡節舉世聞名，我回國之前，狂歡節Karneval的係列活動已經開始，醫院也在禮堂舉辦活動，醫生、護士和他們的家人都來參加，有住院的病人，有醫院附近的居民，也有些殘疾人都坐著自己的電動車來參加，不同的人群來參加醫院的舉辦的party，其樂融融，對我們而言真是不可思議。
　　學以致用，用以促進
　　進修的主要目的就是學以致用，利用學習到的先進技術、先進管理模式、先進理念，結合本單位的實際，而改進我們的工作，提升我們的水平。
　　A 人才培養、團隊建設
　　凡事人為根本，希望有更多的科室同事能夠國內外進修，目的是提高骨科的整體業務能力，手術團隊的配合能更默契，目標是打造一個高品質、學習型的的骨科團隊。鼓勵同事學習英語，良好的外語水平是在國外學習的基礎。
　　B 規範診療操作
　　德國人做事特別認真，凡事都有規矩，執行力很強。而我們平時的工作中的小聰明特別多，上有政策下有對策。我們製定規則人，總是想著法子如何變通，給自己各種理由來改變製定規則的初衷。而我們製定規則時也沒有充分考慮到規則執行時的可操作性。這個特點是我們傳統文化中特別需要反思的。我想我們隻要努力，看好一個兩個特殊病人是沒有問題，但是如何保證所有病人的醫療質量，這個就需要嚴格執行診療規範。所以對我們而言，如何規範診療操作，是一個學科能夠持續發展的保障。衛生部、衛生廳、醫院都有相應的診療規範，我們的目標是對某些關節外科和運動醫學常見病種製定一個“台州市立醫院臨床路徑”，形成我們自己的行業標準。
　　C 開展新技術新項目
　　技術和管理上的突破是需要積累的，也是需要跨越式的發展。規範診療操作是新技術新項目的基礎。任何新技術新項目的開展需要個人能力，更需要團隊的力量。所以，實現人才培養和規範診療操作都是必須要強調的。根據我們團隊這麽多年的關節鏡技術的積累，我們擬在近期開展肩關節鏡和髖關節鏡等新的項目，需要相應的設備，也需要醫院支持繼續進修。
　　D 成立台州市立醫院運動醫學中心
　　國外發達國家，運動醫學手術量占到40%，在澳大利亞甚至占到60%。最近的5年內，國內外的運動醫學發展的特別迅猛，浙江省醫學會已於2010年成立運動醫學分會籌委會，我們醫院和省內其他先進醫院處於同一起跑線，因為這是新領域，不象脊柱外科、關節外科、創傷骨科等傳統亞學科，我們很難去挑戰省級醫院水平。我們的骨科要發展，要做大做強，必須要有亮點，運動醫學亞學科的建設，剛好迎合了這個時代的發展需求。因此，我們希望能夠在時機成熟的情況下，盡快成立台州市立醫院運動醫學中心，跨學科的合作，提高運動醫學專科疾病的療效。從而提高我們骨科在台州，在省內的學術地位。
　　站得更高，看得更遠
　　西醫發展的最高端在歐美等發達國家，國內頂級醫院到歐美進修，國內省級醫院到北京上海等國內頂級醫院進修，縣市級醫院到省級醫院進修。新技術新項目就是這樣傳播的，要實現跨越式發展，就必須要站到學科發展的最前沿去。到發達國家去，不隻是一個口號，更有現實和潛在的意義。
　　學科發展需要醫院這個平台，感謝全院職工的努力能夠讓我們擁有“台州市立醫院”這樣一個品牌，感謝領導和同仁對我本人和我們骨科一如既往的支持與幫助。