住院體驗與醫改建言(2)醫改建言

住院體驗與醫改建言(2)

---牧童

                      第二部分 醫改和醫院創新

六、關於醫改

出入對住院得到肝膽科周到細致照顧的報答心理和對中國“醫改”的關心，我願意籍此說點個人意見，供當局參考。

在美國，最賺錢的是醫師和律師兩個行業。獨立開診所需要醫學博士才可，在醫學院當教授必須是博士後。護士，也有不錯的收入。在加州每小時最低工資6.25美元的情況下，一個護工的起薪是每小時14美元，一個有執業護士資格（RN）的護士的起薪標準是每小時27美元。

肝膽科病房的護士的工作都很盡力，每有人按鈴，她們幾乎是跑步來的。護士長也和護士一起鋪床，做一般護理，負責把每一位住院病人的帳單每天打出來送到病友的病床，對於來自病友的傾訴，她都能認真聽取，她說她到新加坡醫院訪問過，坦誠“有差距”。看得出，她有良好的專業素養。聽說護士們幾乎都在讀護理本科，大多快要護理本科畢業了。我不知道她們的學費是自己付還是院方付。但我知道她們的月薪是2000多元人民幣。

當然，我也不知道那天從早到晚共完成八台手術的主刀醫師和他的助手們，這天每人有多少報酬？但我認為，在嚴格任職資格考試的前提下，讓那些擔擔重任的優秀的醫護人員有高的收入，不必受紅包的“誘惑”，不再發生過勞死應是尊重人材、尊重知識政策的具體體現，也是醫改的一個重要內容。湖南省人民醫院至少有肝膽科和兒科辦得有特色，有很高的社會聲譽，確保這些頂尖的專家在醫院和醫學領域發揮主導作用，是醫療改革的內容。     

現今，一方麵是大學生找不到工作，另一方麵是鄉鎮高質素的專業技術人員奇少。湖南很多老少邊貧地區鄉鎮醫院的醫師素質不高，很多不是醫科大學出身的，一個地市級衛生係統，很難找到一個醫學碩士、醫學博士在職。高校畢業生的第一選項是報考公務員，並不熱心當醫師、教師、工程師。這種情況說明，這個社會有“病了”。如果全省、全國的鄉鎮醫院院長，都從省市人民醫院優秀的年輕主治醫師中選聘，如果把醫科大學畢業生引導到鄉鎮醫院任職的政策製訂好，會大大大改善老少邊貧地區衛生局麵，剛剛吹起的“讀書無用論”之風可能會很快散去。 今年2月，湖南富嶽出國留學服務中心美國部組織的中學生赴美冬令營在南加州蒙市參觀消防局時被告知，消防員都必須是大學公共安全專業畢業生，增進了同學們對發達國家就業政策的了解，是對讀書有用論的支持。

 

如何改變看病貴和看病難的問題成為醫改的焦點，但在如何解決問題上可能有多種安排。根據投資來源性質，醫院可以分成“公立”和“私立”兩類。公立醫院不是政府，隻是擔負公共醫療服務職能的社會公益性事業機構。人們馬上會想到“公益性事業機構”是不能盈利的，目前看病貴源於醫院盈利。人們以為：醫院不盈利，看病就不會“貴”。這種形式邏輯推理似乎從來沒有錯過。

美國的公益性機構是準許並且必須是盈利的，否則吸有申請破產。但美國對公益性機構的盈利——“利潤”私分、不能大幅度用於提高薪水，而是要用於人員培訓、更新設施設備。在美國社會有一種風氣，如果有新科技產品上市，各家會爭相購買，如果剛買了過時的計算機，那怕沒有開箱也會立即處理掉，怕因技術條件不及人家而失去競爭力。

因此，我以為醫改中應轉變一些觀念，醫院盈利是好事，不是壞事。不是醫院該不該盈利，而是如何盈利以及如何處置盈利。經營不當虧損和惡意虧損的院長應當下台並受到相應追究，這是“人民醫院”與“市場經濟醫院”的要求。當然，如果醫院利潤多少與醫院沒有關係，要全繳歸政府財政，可能盈利醫院會很快都不盈利了。

特別提到的是，湖南省人民醫院的很多設配是早該更換的。我住過的重症監護室的心髒監護儀有的還是要放電池的老機型，護士小姐使用的是針式打印機使得我心的心髒負荷不了，不得不向醫師要速效救心丸。當時，監護室沒有，我請醫師打電話給我妻子，她是深夜送來的。除湖南省人民醫院重症監護室外，各病室都還在采用針打打印機。就連長沙最好的五星級賓館——通程大酒店大堂使用的也是針式打印機。我認為，針式打印機與病房、與五星酒店的大堂是不和諧的。如果政府財政投入不足，如果醫院不盈利，是不能解決設備及時更新一類問題的。

一項政策出台，要接受社會實踐的檢驗。醫改出台的政策如果不能解決老百姓看病難、看病貴的問題，導致老百姓不願意消費，內需乏力，這無論如何值得重新研究。

 

醫改改得好不好，有一個“社會運營體係與總成本”問題。如美國信譽製度使得信譽不良者無法生存。又如全美聯網的“社會安全號碼”幾乎管到了個人一生切身利益的主要方麵，為所有新政策實施提供了技術基礎。美國公民和永久居民的納稅（包括中國的社保金）與退休生活質量密切正相關。加上，藏富於民和分散公民個人風險的免稅政策的製訂，使得絕大多數民眾有抵禦風險的能力和消費意願，政府幫助極少數貧困者就比較容易辦到了。例如，公民可以每年將政府免所得稅的5000美元存入某個退休帳戶，由投資基金用這筆錢進行投資，到退休時，有的存款額高達數百萬美元之巨。隻要你是在達退休年齡才取出這筆錢，無需補交所得稅。

我估計，中國人口現今有醫保的隻在30%左右，沒有醫保的60%以上民眾沒有對付大病的能力。看病“貴”的實質是相當一部分老百姓太窮。因此，政府適當控製綠化、亮化、硬化一類巨額形象工程的投資，增加科研、教育、衛生投入，特別是增加農村投入、把投資引導到農村、讓貧困地區和廣大農民富裕起來，從根本上改善落後地區農民的收入水平和消費結構是解決看病貴的問題的根本。

在現今物價環境下，夫妻工作的三口之家月收入在3000元人民幣以上，對幾年一遇大的意外才有抵禦能力。政府製訂適合的薪酬製度，要確保包括農民在內的絕大多數國民收入與國家經濟增長成正比。同時，對於特殊貧困的公民、對於癌症和傳染病采取由政府醫院收治、住院費部分減免部分延期支付等方式是必要的。同時，對於有錢不付的惡意欠費行為實行強製支付措施也是必要的。

有效實現對於弱勢群體的有效扶持，全國民眾大體能得到懸殊不是太大的醫療條件，是構建和諧社會的重要條件。

當然，對醫院實行嚴格的財務監督無疑是重要的。醫院的公共收入不能變成院長的私人錢包，但如何審計卻也有可供借鑒的方式。美國的TOEFL、SAT考試是民間機構主辦，納稅審計很多由州稅和聯邦稅務機關委托民間財務公司、會計師事務所進行。各種各樣的保險由保險公司辦理。由保險公司、基金會分擔社會風險，是可取的。政府隻充當監督者的角色，不會發生政府雍腫，養太多的人，從而增加納稅人太重的負擔。

 我記得在中國開放改革前曾流傳過一個故事。某公曾任中國社會主義研究所所長，應是“社會主義”理論的權威，在奉派出席在歐州召開的一次社會主義研討會。會上，一位西方權威人士對他說：你們搞的“社會主義”是“把富人變成窮人”，我們搞的“資本主義”是“把窮人變成富人”。現在，你們越來越窮，我們則越來越富！據說，“所長”聞此一去沒有回來。我不能確認這個故事的真實性。但至鄧小平倡導改革開放前，中國越來越窮則是事實。我想表達的意思是：以省人民醫院為例，收費不能算“貴”，解決看病貴和難的問題，要從根本上解決老百姓“窮”和農村沒有醫保的問題。

 

七、關於醫院創新

醫院的核心競爭力在於創新，出成果的地方才會出人材，同理，出人材的地方也才會出果。

醫院創新包括管理創新和技術創新。管理創新很多內容，科學的組織架構和有效的工作程序與規則是科學管理的基礎。3月29日，我在早上7：20分就把B超和CT的檢驗單分別放到了一樓和四樓。但當我於8：20到B超室時，看到我的單子沒有拿進檢驗室。一位小姐在問清我的姓名後，對我說：你不在這裏，到門診六樓去做。我拿著單子就走，剛出住院部大樓，我回頭一想、停下一看，上麵寫得很清楚：本棟一樓，不能吃早餐。

於是，我返回住院部一樓。對剛才那位小姐說：為什麽我要去門診做B超？小姐說，你的檢驗費劃到門診部去了。我聽後知道“醫院在運動病人”，這種事例經常見諸報端。我馬上說：我不去門診，我找你們領導！那位小姐說：找領導也沒有用，錢在那裏就要到哪裏去做。我說：我隻知道我按住院要求交足了住院費，檢驗單上寫得明明白，本棟一樓。那位小姐仍說不可，此時，我說：我要投訴你！

她一聽急了，說：就是（B超室）領導要我這樣回答的。我說，病人在哪裏，就應讓病人在哪裏做，檢驗費劃到哪裏，病人不知道也不想知道。B超室打電話到病房，說我要投訴她們雲雲。病室下來一位護士小姐，連連說是她搞錯了，請我原諒！我當然知道不是她錯了，但她的到來，使我平靜了很多。我對她說，我讚賞海歸人士李文的講法，看到管理上的問題，大家要出聲，才會糾正，國家才會更好。聽其他病人說，此類事情時有發生。

經常性地研究管理過程出現的問題，並且加以解決，醫院的管理水平就會提高。這也是管理創新。醫院的紀檢、監督處或醫政處，擔負著受理投訴和改進管理的職責，隻要多多聽取病友意見，堅持管理創新，醫德醫風和醫療效力就會不斷提高。

當然，醫院成立醫政委員會，處理管理與發展中的重大問題；成立專家委員會，處理醫療技術創新問題，可能也會有些作用。

 

有關技術創新問題，省人民醫院應該成為臨床應用醫學研究創新的重點。根據醫院拔尖學科特點，把臨床應用醫學研究所建在醫院的一些科室。湖南省人民醫院至少可以建立肝膽科和兒科兩個研究所，申報研究課題，取得研究經費。通過科學研究項目，帶動碩士和博士學科精英的培養，並且成為博士後工作點。我認識的一位南加州大學的醫藥學博士取得博士學位後到洛杉磯兒童醫院做博士後研究。隻有做了幾年博士後研究的才有資格在大學做教授，帶研究生。

美國一些有名的醫學院，隻要能取得研究項目和科研經費的，就是學科帶頭人，就會提供創立項目研究室經費。研究室的項目領頭人可以自主招收研究生組成項目研究課題組，在審計監督下獨立決定研究經費的使用。隻有當課題研究成果達到世界首創才可能對做出貢獻的前二三位研究生授予博士學位。

一般的教授薪水並不很高，但經常拿得到課題和研究經費的學術帶頭人才會有豐厚薪酬。這充分體現了職稱職務與能力、成果的區別。

出院以後，我在星沙開發區的一家民營醫院進行“創口”換藥，用的是我從湖南省人民醫院帶出來的“方便貼”。我問醫師：你們醫院有沒有？他回答沒有。我認為這個東西很好，但社會上沒有。我不知道這個東西是否可以推廣。如果能推廣，為什麽醫院不建立“自主品牌”？

我因1988年初眼疲勞過度導致“視網膜炎、脈絡膜炎、雙眼眼底水腫並發症”後，一年總有一兩次因上火而發生的“毛病”。有時，我有意不理，讓其自然消退，但費時很長。此次擴術出院以後十多天，我因咳嗽得很厲害，又犯上了。我到一個大眾藥房買了兩支眼藥水，滴進去後很不舒服，才回到過省人民醫院看過眼科門診。我取回的藥中，有一種眼藥水名叫“氟呱酸滴眼液”的效果非常好，我用了兩天後，原左眼球上充血麵縮小、程度明顯降低，四天後集中的一粒比黃豆略大的一個出血塊基本消失。我認為，這種眼藥水在眼科醫師看過並給出的處方比在外麵買藥效果要好很多。

我知道，中國很多人有很多“絕活”。一些名醫院總有自己獨特的配方，很管用。這可能是幾十上百年的曆史累積的，連最初是誰的“專利”並不一定有記錄。如果，國家衛生部能夠把這樣的極品征集好，進一步開發好，這絕對是一筆巨大的財富。

“繼承傳統，開創未來”這是我理解的中國文化的精粹。我， 一個病人， 一個外行人能夠通過住院幾天說這麽多話，在醫院和醫藥研究領域工作的專家們，他們不知有多少真知灼見。如果能夠把他們的智慧集中起來，中國的發展可能會有更高的速度更好的質量。

醫藥衛生的創新的核心，其實是集中人氣。如果政策有效保護開發新醫藥的學術帶頭人，讓他們先富起來而不是藥販子富起來，可能是治療衛生領域腐敗的良方。

  

                              

--------2006年4月25日於長沙

 

附注：牧童 出生於中國湖南長沙。曾以其行為學研究成果獲得美國傑出人材移民簽證，現居住在洛杉磯。有感於美國是一個選票國家，現為美國籍。

現任美國三華投資有限公司(獲中國駐洛杉磯總領事館合法在華從事商務資格認證)董事長，專業從事赴美（2+2，1+4，1+2+1）留學、中學生文化交流、冬夏令營、院校長考察與教師培訓等文化教育交流與合作，創業投資與項目融資。

代表性著作《巨變時代的企業管理》由中國經濟出版社出版，代表性記實文學<洞庭湖畔鍛煉記>曾於美國華文第一大報<世界日報>發表,代表新聞稿：《美並未對中國人特殊設防，赴美旅客可放心成行！》一文在長沙晚報（2003年5月15日頭版頭條）刊發後，《新浪》和《中國衛生報》等幾十家媒體轉載。