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第 84 節 抑鬱症和躁狂症
抑鬱症和躁狂症（雙相情感性精神障礙）代表著心境障礙的重要兩極。心境障礙是一種情感紊亂的精神疾病，包括長時期過度的抑鬱和欣快（躁狂）。心境障礙也叫情感性精神障礙。
悲傷和歡樂是日常生活正常經曆的一部分，很難與心境障礙的抑鬱和躁狂相區別。悲傷是對損傷、挫敗、失望、創傷或災難的自然反應。悲傷是一種有益的心理防禦，使個體從令人惱怒和不愉快的境遇中擺脫出來，從而促進康複。
悲傷或居喪是一種對損失或分離的最常見的正常反應，如親人死亡、離婚、失戀等。居喪或失落一般不會引起持續性的並導致社會功能障礙的嚴重抑鬱，除非個體本來就有罹患心境障礙的素質。
成功和獲得成就在正常情況下可產生欣快的感覺。然而，欣快有時能夠用來對抗抑鬱和喪失的痛苦。即將死亡的人在臨終前有時會出現短暫的欣快和煩躁不安， 有些剛剛經受痛苦的人可以出現欣快而不是悲傷的反應，對於那些易罹患心境障礙的人，這些表現可能就是躁狂的前兆。
估計有25％～30％的人，在其一生中會經曆某種形式的情緒障礙，但大約隻有10％的人病情比較嚴重，需要治療。其中約1/3是持續時間很長的慢性抑 鬱，另外的大多數則是反複的發作性抑鬱，慢性和發作性抑鬱被稱為單相情感障礙。大約近2％的人罹患躁狂抑鬱症或雙相情感障礙，抑鬱相和躁狂相交替出現（不 太嚴重的躁狂相則稱為輕躁狂）。
抑鬱是一種極度悲傷的感覺，可以出現在喪失或其他悲傷事件之後，與對實際情況的反應不相符，持續時間很長。
除了焦慮症外，抑鬱症是最常見的精神疾病。在因為軀體疾病看醫生的病人當中，估計有10％的人實際上是抑鬱的問題。抑鬱症通常起病於二十幾歲、三十幾 歲或四十幾歲。在20世紀後半葉出生的人似乎比上一代有更高的患病率，其部分原因是前者有較多的藥物濫用。
典型的抑鬱發作常持續6～9個月，約15％～20％的人則持續2年以上，抑鬱在一生中可以出現多次發作。
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. 病因
抑鬱症的病因目前還不是很清楚。有很多因素都可以使人罹患抑鬱，如家族傾向性（遺傳因素）、某些藥物副反應、內向性人格，尤其是在遭受失落時很易罹患本病。即使沒有任何明顯或有意義的生活應激，抑鬱症亦可發生或加重。
女性的患病率是男性的2倍，其中的原因仍然不清楚。心理學研究提示，女性對災難的反應往往是轉向內心進行自我責備。相反，男性對災難常采取否認的態 度，而使自己投入實際行動。在生物學病因方麵，最相關的一個致病因素可能是激素的代謝。有些婦女在月經前（經前期緊張）和分娩後（產後抑鬱），易出現抑 鬱。激素水平的改變亦可以對心境產生明顯短暫的影響。甲狀腺功能異常，在女性中比較常見，也可能是一個致病因素。
由創傷性生活事件所產生的抑鬱，如親人死亡，叫作境遇性抑鬱。有些人可在假日或紀念日出現短暫的抑鬱（假日性抑鬱），如親人去世周年祭等。沒有明顯預 期生活事件出現的抑鬱，叫作內源性抑鬱，這種差別不太重要，因為治療方法和療效均差不多。
很多軀體疾病或功能障礙可以導致抑鬱。軀體疾病產生抑鬱可以是直接的（如甲狀腺疾病可以影響激素代謝，從而導致抑鬱），也可以是間接的（如類風濕性關 節炎，可以出現疼痛和殘疾，再導致抑鬱）。某些軀體疾病產生的抑鬱，往往既有直接又有間接的原因，例如，艾滋病，在免疫缺陷病毒（HIV）引起發病並破壞 大腦時，可以直接產生抑鬱；由於該病對人的生活產生多方麵負性影響，因而也可以間接導致抑鬱。
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產生抑鬱的常見軀體疾病
藥物副反應
苯丙胺（戒斷時）
抗精神病藥
β阻滯劑
西咪替汀
避孕藥（口服）
環絲氨酸
消炎痛
水銀
甲基多巴
利血平
鉈化合物
長春花堿
長春新堿
感染
獲得性免疫缺陷綜合征
單核細胞增多症
梅毒（晚期）
結核病
病毒性肝炎
病毒性肺炎
癌症
腹部腫瘤（卵巢癌，結腸癌）全身轉移癌 |
內分泌疾病
艾迪生綜合征
庫欣綜合征
甲狀旁腺激素水平增高
甲狀腺激素水平升高或降低垂體激素水平降低（垂體功能減退）
結締組織病
類風濕性關節炎
係統性紅斑狼瘡
神經係統疾病
顱內腫瘤
顱腦損傷
多發性硬化
帕金森病
睡眠呼吸暫停綜合征
腦卒中
顳葉癲癇
營養代謝疾病
糙皮病（維生素B6缺乏症）
惡性貧血（維生素B12缺乏） |
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各種各樣的醫療用藥，尤其值得注意的是降血壓藥，可以引起抑鬱。在庫欣綜合征中，皮質類固醇激素產生過多，可以引起抑鬱，而作為外源性處方用藥，皮質類固醇激素可以產生欣快，其機製目前不甚了解。
多種精神疾病同時可以誘發抑鬱，如某些焦慮性障礙、酒精依賴或其他藥物濫用、精神分裂症以及癡呆的早期等。
. 症狀
常經過幾天或幾周逐漸起病。處於抑鬱狀態的人往往表現行動緩慢、表情悲傷或煩躁不安及焦慮等。如果患者表現退縮、少語、不進餐、睡眠減少，則稱為"植物性抑鬱"（Vegetative depression）；如果另外還有焦慮不安，如不停地扭手和說話，則稱為激越性抑鬱。
很多患者缺乏正常的情感反應（如悲傷、歡樂和喜悅等）。在他們眼裏，整個世界缺乏色彩，沒有活力，死寂一片。患者的思維、言語和動作明顯減少，很少有 主動的活動，內心充滿強烈的自責自罪和自我貶低的感覺，注意力集中困難。患者常常優柔寡斷和離群孤獨，覺得生活無助和無望，反複想到死亡和自殺。
多數患者存在睡眠困難（包括入睡和覺醒），尤其在早晨較為明顯。性欲和愉悅感缺乏比較常見。食欲降低和體重減輕可導致消瘦，在女性可致絕經。如果是輕度抑鬱，可以出現進食過量和體重增加，
大約20％患者，症狀表現輕微，但持續時間較長，可達數十年。本病的一個亞型--惡劣心境，往往在早年起病，並伴有明顯的人格改變，主要表現有憂鬱、 悲觀、缺乏幽默或不喜言笑；以及被動、冷漠、內向、多疑、好指責別人；或不斷地抱怨、自我批評和自我責備；患者常考慮自己的缺陷、失敗和不良生活事件，有 時可以對自己的失敗產生病態的歡悅。
有些患者主訴自己有軀體疾病，如各種不適和疼痛，或者擔心發生不幸和自己發瘋。另有一些患者認為自己得了不可救治或讓人丟醜的疾病，如癌症或性傳染病。認為已把病傳染給別人了。
大約有15％的患者抑鬱比較嚴重，可以出現妄想（病態的信念）或幻覺，看見或聽見不存在的東西；認為自己犯下了不可饒恕的罪惡，聽見有聲音控訴自己的 不良行為或譴責自己，讓自己去死。有個別患者幻想自己看見了棺材或已去世的親人。由於缺乏安全感和無價值感，患者認為自己已被監視和迫害。這種伴有妄想的 抑鬱叫作精神病性抑鬱症。
自殺念頭是一種最嚴重的抑鬱症狀，很多患者想結束自己生命或覺得自己無價值應該去死。大約有15％的嚴重病例會出現自殺行為，病人一旦出現自殺計劃就 說明情況危急，必須送進醫院治療，並要在醫護人員的嚴密監護下，直至通過有效治療，降低自殺的風險（見第85節）。
. 診斷
根據症狀和體征，醫生可以確定本病的診斷，既往抑鬱症史和家族史，對診斷的成立亦有幫助。
有些標準化評定量表可對抑鬱的嚴重程度進行評估，如漢密爾頓抑鬱量表，是通過交談進行評定，另一種是貝克抑鬱調查表，是一種自我評定量表。
實驗室檢查（如血液檢查）有助於臨床醫生了解病因，尤其在女性病人中，激素代謝異常往往是導致抑鬱的因素之一。
對於較難作出診斷的病例，醫生可通過其他檢查來確定診斷。例如，由於睡眠障礙是一個比較突出的症狀，醫生可以通過睡眠腦電圖來測量快眼動睡眠時間（發 生夢幻的睡眠相）的改變，正常人一般為90分鍾左右，而抑鬱症病人通常不足70分鍾。
. 預後和治療
本病如果不經治療可能要持續6個月以上，雖然很多人可留有輕微症狀，但社會功能基本能夠恢複正常。大多數病人會出現反複發作，平均一生中要發作4～5次。
本病目前常采取非住院治療，但有些病人必須住院治療，尤其是那些有嚴重自殺企圖或曾有自殺行為，或因為體重減輕而身體明顯虛弱，或由於嚴重激越而有可能產生心髒問題的人。
目前，本病以藥物治療為主，其他還有心理治療和電抽搐治療，有時可考慮聯合使用這些治療方法。
. 藥物治療
有幾種抗抑鬱藥可供選擇，如三環類抗抑鬱藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑，單胺氧化酶抑製劑和精神興奮劑等，但這些藥物必須服用數周後才可能顯效。大約65％的病人經藥物治療可以取得明顯效果。
各種抗抑鬱藥的副反應隨藥物種類不同而不同。三環類抗抑鬱藥可導致鎮靜和體重增加，同時還可出現心動過速、直立性低血壓、視物模糊、口幹、意識障礙、 便秘、排尿困難和射精延遲。這些副反應均是抗膽堿能作用，在老年患者當中尤為明顯（見第9節）。
和三環類抗抑鬱藥類似的抗抑鬱藥也有其他一些副反應，如萬拉法星（Venlafaxin）可輕度升高血壓，氯呱三唑酮可致陰莖勃起疼痛（陰莖異常勃 起），馬普替林和丁螺環酮增量過快可致抽搐，但丁螺環酮不產生鎮靜作用，不影響性功能，常應用於抑鬱和思維遲緩的病人。
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抗抑鬱藥的分類
三環類及其類似的抗抑鬱藥
阿米替林
阿莫沙平
丁螺環酮
氯丙咪嗪
去甲丙咪嗪
多塞平
丙咪嗪
馬普替林
奈法唑酮
去甲替林
普羅替林
氯呱三唑酮
三甲咪嗪
萬拉法星
選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑
氟西汀
氟伏沙明
帕羅西汀
舍曲林
單胺氧化酶抑製劑
異卡波肼
優降寧
苯乙肼
反苯環丙胺
精神興奮藥
右旋苯異丙胺
呱甲酯
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由於比三環類抗抑鬱藥副作用小，選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）的使用是抑鬱症治療上的一大進步。SSRI對合並有軀體疾病的抑鬱症也是十 分安全的。雖然該類藥物可引起惡心、腹瀉和頭痛，但繼續用藥副反應可以減輕甚至消失，因而醫生在治療本病時常首選SSRI。該藥尤其對惡劣心境有治療作 用，需要長期使用。另外，SSRI對強迫症、驚恐障礙、社交恐怖症和貪食症（一種進食障礙）也十分有效，這些疾病常與抑鬱症合並存在。SSRI的主要不足 是往往會導致性功能異常。
單胺氧化酶抑製劑（MADI）是另一類抗抑鬱藥，服用MADI的人必須嚴格控製飲食和采取特殊的預防措施。例如不能吃含有酪胺的食物和飲料，包括散裝 啤酒、紅酒（含雪利酒--白葡萄酒）、甜酒、熟爛食物、放久的乳酪、扁豆、發酵的湯料（酵製乳品）和醬油等。同時必須避免使用去甲麻黃堿和美沙芬，以及可 以在藥店購買的止咳藥和抗感冒藥，它們均含有上述兩種藥物成分，可以促進腎上腺素釋放，導致血壓急劇升高。另外服用MADI者還應避免服用三環類抗抑鬱 藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑和呱替啶（鎮痛藥）。
服用MADI的人必須接受醫生的指導，隨身攜帶解毒藥，如氯丙嗪或心痛定，如果出現嚴重的跳動性頭痛，應立即服用解毒劑，並到附近醫院的急診科就醫。 由於采取飲食控製和必要的預防措施存在一定困難，因而MADI在臨床上已很少應用，除非病人對
其他抗抑鬱藥治療完全無效。
精神興奮劑如呱甲酯，可以用來治療孤獨退縮、行動緩慢和感覺疲勞的抑鬱症。對其他所有種類抗抑鬱藥治療無效的患者，亦可使用該藥，但精神興奮劑濫用會 帶來較大危險。精神興奮劑因起效快且能刺激食欲，因而有時可以用來治療手術後或伴有慢性疾病的老年抑鬱症病人。
. 心理治療
心理治療和抗抑鬱藥的聯合應用，可以提高治療效果（見第80節）。個體心理治療有助於患者恢複以前的社會功能，適應日常的生活壓力，鞏固藥物治療的效 果；通過人際關係治療，患者可以獲得支持和指導，從而良好地適應生活環境的改變；認知治療有助於改變患者的失望和負性思維。對於輕型抑鬱，心理治療和藥物 治療的療效差不多。
. 電休克治療
電休克治療（ECT）常用來治療重型抑鬱，尤其是伴有精神病症狀、存在自殺企圖或拒絕進食的患者。不像抗抑鬱藥需要服用數周才能發揮作用，電休克療法效果明顯，起效快，因而可以及時挽救患者的生命。
在電休克治療中，把電極置於頭部，讓電流通過顱內導致抽搐發作，這種抽搐可以緩解抑鬱症，其作用機製目前仍不清楚。通常一個療程5～7次，隔天1次。 由於電流可引起肌肉收縮和疼痛，因而在治療過程中患者需要接受全麻。電休克治療可以引起短暫的記憶缺失（很少是持久性的）。 |
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| - 躁 狂 症 |
本病的特征是活動增多以及與現實明顯不相稱的強烈欣快感，輕躁狂則是一種輕型形式。
雖然抑鬱症可以不伴有躁狂發作（單相情感障礙），但躁狂症常常是躁狂抑鬱症的一部分（雙相情感障礙）。很少有人僅患有躁狂，而沒有輕度或短暫的抑鬱發 作。躁狂和輕躁狂不如抑鬱常見，也不易識別，因為強烈和持續的悲傷會使人主動去求助醫生，而欣快患者很少主動去醫院治療，躁狂患者不能認識自己精神和行為 上的異常。對於既往無抑鬱發作而初次出現躁狂的患者，醫生必須排除患有軀體疾病的可能性。
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. 症狀和診斷
本病可在數天內急性起病。在初發階段，患者自我感覺良好，顯得比平時聰明、年輕而精力充沛。
躁狂患者常常表現出欣快，但有時會出現煩躁不安、易激惹或對人抱有敵意。堅信自己非常優秀、對疾病缺乏自知力、活動能力過強，使得他們遇事缺少耐心， 喜打抱不平和好管閑事。思維增快（又稱意念飄忽），注意力易分散，可隨境轉移。患者可對自己的財富、能力、發明或其他才能產生病態的信念，可出現短暫的妄 想，如堅信自己是萬能的上帝等。
患者可堅信自己受到別人幫助或迫害，或者出現幻覺，看見或聽見實際上不存在的東西，睡眠減少，可以不知疲倦地從事各種缺乏理性的活動（如冒險經商、賭 博或性行為放蕩），不能認識到這些活動對社會的危害性。嚴重病例，精神和行為極度興奮而沒有協調性（被稱為譫妄性躁狂），這時需要立即進行治療，否則會導 致軀體衰竭而死亡。即使不太嚴重的病例，亦需要住院治療，這樣可使病人及其家庭免遭經商失敗並保護病人性行為健康。
根據臨床表現可以診斷本病，躁狂患者的症狀易被發現，但患者本人竭力否認有病，醫生通常不得不從家屬中進一步了解病史，躁狂量表的作用有限，不像抑鬱量表使用廣泛。
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引起躁狂的軀體疾病
藥物副作用
苯丙胺
抗抑鬱藥（大部分）
溴隱停
可卡因
皮質類固醇
左旋多巴
呱甲酯
感染性疾病
艾滋病
腦炎
流行性感冒
梅毒（晚期）
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內分泌疾病
甲狀腺功能亢進
結締組織疾病
係統性紅斑狼瘡
神經係統疾病
腦瘤
頭部損傷
亨廷頓舞蹈病
多發性硬化
腦卒中
小舞蹈病
顳葉癲癇
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. 治療
躁狂發作即使未經治療亦比抑鬱發作好轉得快，其病程一般較短，持續數周至數月。由於專業人員和公眾均把躁狂症當作急診處理，因而醫生常常安排病人住院治療。
鋰鹽可以緩解躁狂症狀，但需經4～6天才會發揮效應，因而須同時選用起效快的藥物，如氟呱啶醇可以用來控製躁狂症的思維活躍和行為增多。但氟呱啶醇會導致肌肉強直和異常運動等副反應，應與小劑量的苯二氮 類藥如羅拉西泮或氯硝西泮聯合應用，既可以加強氟呱啶醇的抗躁狂效應，又會減輕其不良副反應。 |
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| - 躁狂抑鬱性疾病 |
躁狂抑鬱性疾病又稱雙相情感障礙，其特點是抑鬱相與躁狂相交替出現，或抑鬱相之間出現輕度興奮狀態。
本病的受罹人群近2％，該病被認為具有遺傳傾向，但確切的遺傳機製尚不清楚。本病在男女中發病率幾乎相等，常起病於青少年、二十多歲或三十多歲。
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. 症狀和診斷
本病常以抑鬱發作開始，然後在整個病程中至少出現一次躁狂發作，抑鬱發作往往要持續3～6個月。本病的最嚴重形式稱為雙相Ⅰ型情感障礙，以抑鬱與嚴重 躁狂交替出現為主；本病的輕度形式稱為雙相Ⅱ型情感障礙，以短暫抑鬱與輕躁狂交替出現為主。雙相Ⅱ型情感障礙的症狀發作往往具有季節性，如在秋季和冬季易 出現抑鬱，而在春季和夏季易出現短暫躁狂。
躁狂抑鬱性疾病的一種較輕狀態則稱為循環性障礙，其躁狂和抑鬱均不十分嚴重，往往僅持續數天，發作間歇比較有規律。雖然循環性障礙嚴重時可發展為躁狂 抑鬱性疾病，但大多數循環性障礙患者很少出現嚴重的抑鬱或躁狂。患有循環性障礙有助於一個人在商業、政治、事業和藝術活動方麵取得成功，但它往往會導致患 者工作效率和學習成績不穩定，頻繁地搬家，反複地戀愛失敗或婚姻破裂，以及酗酒和吸毒等。大約1/3的患者可以出現心境障礙，需要接受治療。
根據典型的症狀表現可以對本病作出診斷，醫生可以判斷病人是處於躁狂狀態還是處於抑鬱狀態，從而選擇適宜的治療措施。約有1/3的雙相障礙患者可以同時出現躁狂（或輕躁狂）和抑鬱症狀，這種情況稱為混和型雙相狀態。
. 預後和治療
本病易於複發，症狀發作可以從抑鬱轉向躁狂，也可以反過來，而中間沒有正常的間歇期。有些病人抑鬱和躁狂交替轉換較快，大約15％的患者，特別是女性 患者，一年中可以有4次以上的發作。雙相快速轉換的病人治療起來比較困難。
對本病的躁狂或輕躁狂發作，其治療措施與治療急性躁狂相同，而抑鬱發作的治療可以與治療抑鬱症類似。但大多數抗抑鬱藥均可以誘發抑鬱轉向躁狂或輕躁 狂，有時還可以引起雙相的快速轉換，因而抗抑鬱藥必須短期使用，其效果必須進行監測，一旦出現躁狂或輕躁狂的症狀，必須立即停藥。很少引起心境快速轉相的 藥物有布普品和單胺氯化酶抑製劑。一般來說，對於大多數雙相障礙患者，均要給予心境穩定劑治療，如鋰鹽或抗痙攣藥。
鋰鹽對正常心境幾乎沒有影響，但對70％的雙相障礙患者，鋰鹽可以減輕心境的起伏不定。醫生在使用鋰鹽時必須對血鋰濃度進行監測。鋰鹽的副反應可能有 震顫、肌肉抽搐、惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、尿頻和體重增加。鋰鹽會使痤瘡或牛皮癬加重，導致血甲狀腺素水平下降，血鋰增高會引起持續性頭痛、精神錯亂、嗜 睡、抽搐和心律失常，這些副反應常見於老年人。懷孕婦女則須禁用鋰鹽，因為鋰鹽有可能導致胎兒心髒畸形，雖然並不是很多見。
在過去幾年內已出現了一些新的藥物，如抗痙攣藥卡馬西平和雙丙戊酸（丙戊酸＋丙戊酸鈉）。但卡馬西平可以導致血液紅細胞和白細胞減少，而雙丙戊酸可以 引起肝髒功能損害（尤其在兒童中比較常見）。如果醫生對病人進行仔細監測，這些副反應則有可能避免。卡馬西平和雙丙戊酸有時可以代替鋰鹽，尤其是對混合型 和快速轉換的雙相障礙在用其他治療措施無效的情況下。
患者在服用心境穩定劑治療時，往往還要進行心理治療，心理治療有助於增加病人對治療的依從性。有些病人服用鋰鹽後，覺得比正常時反應緩慢，靈活性降低 和自控能力減弱。但鋰鹽很少使本病患者的活動突然減少，它常常使患者生活平穩，並能增進其工作能力。集體治療對本病亦有效果，它有助於患者及家屬了解該病 的性質，從而更好地與病人相處。
光線療法有時也用來治療雙相障礙，尤其是對那些輕度抑鬱和季節性抑鬱：如秋冬抑鬱和春夏躁狂。在進行光線療法時，讓病人處於封閉的房間，沐浴於人工光 照，治療醫師控製光照時間，盡量模仿季節的改變，使夏季白日較長而冬季白日較短。如果光線過強，病人有可能誘發輕躁狂或者少數人可以出現眼睛損害。因此光 照療法必須由治療心境障礙的專業人員來進行。 |
欣快、不安或對他人充滿敵意
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