今天看了新語絲上麵關於某大學生服用雲南白藥中毒的文章，感覺是時候仔細探討一下雲南白藥的問題了。至於該文章所舉的事實，因為沒有看過完整的雙方的觀點，所以對該事件不會發表看法。
雲南白藥應該是臨床上應用時間比較長的藥物之一，但就像很多中國臨床上應用的藥物一樣，用的時間長，哪怕是用了上千年，也未必說明就應該用，用的對。在經驗醫學還占主導地位的中國醫學界，我們除了感歎很多醫生的不愛學習以外，很難過於指責臨床醫生，因為不管是從文化還是政治上，他們從小就被教育這些著名的所謂藥物是神奇的。我最早進入臨床的時候，消化科已經在廣泛使用雲南白藥治療消化道出血，治療的適應症之廣是任何治療消化道出血藥物都無法可比的，包括消化性潰瘍性出血，肝硬化靜脈曲張出血，腫瘤性出血等等，雖然作為治療上消化道出血經典藥物的抑酸劑應用也比較廣泛，但雲南白藥還可以用於下消化道出血，比如腫瘤、缺血性腸病以及炎症性腸病等等。但從我的個人感覺來說，雲南白藥的效果其實一點也不神奇，常規抑酸、止血治療無效的上消化道出血，雲南白藥毫無用處，而對於常規治療有效的出血，也搞不清楚雲南白藥究竟能夠發揮多少作用。總體感覺，雲南白藥隻是為了給不懂醫學的病人和家屬製造一種治療充分的印象。因此，自從自己獨立參與臨床工作之後，我就從來沒有用過雲南白藥，而我所治療的上消化道出血病人有效率顯然沒有下降。
國際上關於上消化道出血的循證醫學共識是充分的抑酸治療，因為在正常胃酸情況下，凝血機製無法發揮作用，新形成的凝血塊在胃酸作用下也會溶解。對於抑酸藥物無法奏效的上消化道出血，要盡早充分進行侵入性治療，包括內鏡下治療和手術等。其他的所謂止血藥物，包括凝血酶製劑、纖溶酶抑製劑、維生素K等，都沒有證據表明有確切療效。至於雲南白藥，大概也隻有中國的醫生再用。
那麽雲南白藥治療上消化道出血的療效究竟如何呢？既然隻有咱們中國人再用，那麽證據隻能從中文當中找。但遺憾的是，這種被宣稱療效神奇的可以用來治療上消化道出血的藥物，真正能夠拿得出手的臨床試驗證據卻少得可憐。使用“雲南白藥”和“消化道出血在中文的CHKD數據庫中檢索，僅僅得到6篇文獻，一篇是綜述，一篇是會議論文匯編，後者因為可信度太差，可以忽略不計。剩餘4篇是臨床研究，分別題為：《雲南白藥在重症顱腦外傷並消化道出血中的應用及護理》，《雲南白藥聯合雷尼替丁治療新生兒消化道出血療效觀察》，《雲南白藥鼻飼治療新生兒消化道出血45例》，《雲南白藥治療新生兒消化道出血的臨床觀察》。按照臨床研究隨機對照的基本原則，第一篇和第四篇完全沒有對照，沒有任何說服力。第二篇使用了對照，但對照是這樣的，對照組使用所謂的常規治療，而治療組則在常規治療基礎上聯合雲南白藥和雷尼替丁，這樣即便有效也無法說明是雲南白藥有效還是雷尼替丁有效，而雷尼替丁治療上消化道出血還是有一定證據的，雲南白藥無效的可能性更大些。第三篇從設計上來說是這幾篇裏最嚴格的，有隨機有對照，有病情可比性分析。但仔細看一下治療組和對照組的情況：“新生兒消化道出血85例，隨機分為治療組45例，其中男25例，女20例，早產兒11例。發病時間在生後24h～7d。治療組中新生兒窒息24例，新生兒缺氧缺血性腦病9例，顱內出血5例，重症肺炎5例，化膿性腦膜炎2例。對照組40例，男22例，女18例，早產兒9例。發病時間在生後24 h～7 d。其中新生兒窒息22例，新生兒缺氧缺血性腦病8例，顱內出血4 例，重症肺炎4例，化膿性腦膜炎2 例。”說實話本人看了半天真的看不出這個設計有什麽問題，按照這個設計和結果，至少說明，雲南白藥相比普通的胃內灌注碳酸氫鈉是有效的，但是再仔細觀察各組的構成，發現各個組的病例組成似乎太完美了。我把各個組內不同情況，包括性別、病因的個數與各組的例數相除，發現男性占各組的比例分別為：治療組0.56，對照組0.55；新生兒比例分別為0.24和0.23；新生兒窒息分別為0.53和0.55；新生兒缺血缺氧性腦病分別為0.2和0.2；其他各組成類似，分別為0.11和0.1，0.11和0.1，0.04和0.05。對於一些常年從事臨床研究的人來說，山西汾陽醫院的賈豔紅副主任醫師實在是太幸運了，這樣的對照組和治療組組成大概隻能出自上帝之手了。
以上是有關雲南白藥治療上消化道出血的療效研究，當然這樣的分析並不能妨礙雲南白藥的市場地位，因為雲南白藥主要是用來治療跌打損傷，即便真的不能治療上消化道出血，還有其他領域可以有所作為，不是還有人認為雲南白藥對於癌症也有一定療效嗎？當然這已經超出了我的專業和精力範圍，有興趣的其他專業網友不妨花費點精力。最起碼，上消化道出血治療上不用雲南白藥，我是有充分理由的，即便病人和家屬主動提出要用，我也是能夠拒絕的理直氣壯的。倒是那些給病人常規用雲南白藥的醫生，早就應該小心了。
說完了雲南白藥的療效，再簡單說說雲南白藥的副作用。雲南白藥大概很多人，包括醫生和病人都認為是無毒副作用的，理由隻有一個，因為它是中藥。盡管這個理由早就不應該算一個理由，因為中藥的毒副作用就算在中國都早已不是新聞了，包括這個雲南白藥。中文數據庫裏的藥物副作用報道比較少，原因我在以前的博文裏有過交待，盡管如此，雲南白藥的副作用甚至毒性還是有不少報道，包括過敏、剝脫性皮炎、消化道出血（奇怪的是雲南白藥居然還說能治療消化道出血）、心律失常等等。遺憾的是，目前為止，我們對雲南白藥毒性的發病機理還是一無所知，不知道機理就無法預防。從我個人觀點來看，雲南白藥的毒副作用恐怕無法用特異質反應來解釋，首先特異質反應的一個特點是與劑量無關，而目前發現的多數嚴重不良反應則大多存在過量。值得注意的是，雲南白藥的推薦劑量與中毒劑量非常接近，推薦劑量大約為每天2g，而很多病人用到4-6g就會出現致命性的毒性反應，與很多藥物動物實驗需要觀察到上百倍的超大劑量有天壤之別。我們完全有理由懷疑所謂2g的普通劑量也會對人體有毒性作用，隻是有賴於人體強大的自我解毒功能還不至於有明顯症狀罷了。
對於這樣一個臨床應用價值不大，毒副作用有異常危險的藥物，應該立即停止銷售，召集相關專家對其進行充分研究。但考慮到上市公司的利益，和所謂國家保護品種的光環，雲南白藥還會繼續風光下去，甚至已經滲透到牙膏和創可貼等家用產品。作為普通消費者，至少還有拒絕和懷疑的權利。作為醫生，希望看到這裏能夠在今後開出止血套餐的時候能夠謹慎再謹慎。
