親愛的________________(她的名字,生日,及其證件號碼),
我, ______________(男方名字,生日,及其證件號碼), 對你一見鍾情,愛慕已久(男方任選一項),請你自願接受我的表白,親吻,撫摸,打井,耕地,洗衣服,做菜(女方任選一項或者多項,也可直接跳到文件最後),你(女方)自付全部後果(心神不定,患得患失,考不上大學研究生,失業,結婚,離婚,懷孕,打胎,傳染病,憂鬱症,艾滋病,自殺,病死,謀殺)。我(男方)對你(女方)不負任何責任,隻自付我(男方)的全部後果(心神不定,患得患失,考不上大學研究生,失業,結婚,離婚,散財,破產,傳染病,憂鬱症,艾滋病,自殺,病死,謀殺)。
親愛的,請再次讓我表達對你的愛意。
愛你的____________________________(男方簽字),我證明我神誌清醒,表白和簽字出於自願。
接受表白的____________________________(女方簽字), 我證明我神誌清醒,選擇和簽字出於自願。
或者
拒絕表白的_____________________________(女方簽字),請不要再見麵,表白,接觸,出現於女方住所5公裏之內 (女方任選0-多項),我證明我神誌清醒,選擇和簽字出於自願。
此文件生效於_________________________(日期),有效期為_____________________(日期)。