「小弟弟」、「小妹妹」 何時退休？
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筆者閱讀該報導，認為這個有關老人性愛問題的報告，尚非言 之無物，也不流於俗套；它的確提出了老年人生活中一個重要的實質性問題﹕何時讓「小弟弟」或「小妹妹」退休，退出─性生活？報告人年齡據報為68。筆者除 轉述她可取的觀點外，還打算補充自己的看法，而筆者年紀已超過八旬。兩人在年齡和性別上，似可互補，也許能整理出有參考價值的綜述。
該整個報告所講的，就是回答「何時退休」此一問題。答案是，兩「小」不存在退休的問題。和身體的大多數器官一樣，應當「鞠躬盡瘁，死而後已」。筆者對這一答案，表示支持，願從醫療養生的視角，討論如何為「盡瘁」保駕護航及有關的事項。
性、性、性命 伴隨生命而來
首 先審視中文「性命」這個詞。其中的第一個字「性」（Sex）是指性愛的性，而第二個字「命」是指生命。「性命」兩字組成的詞，可以理解為，性是命不可分割 的一部分。有性才有命，有命必有性。性和命與生俱來，至死方休。性的確有這麼重要的地位。可以說，在有性命的地方，就有性的存在和影響。例如嬰兒，在隻有 幾個月大的時候，發現自己的手能通過搓捏或擠壓處於嫩芽階段的生殖器，可以引起輕輕的快感。這就促使他常常玩弄它。這種快感隨著年齡的增長而加強，以至達 到極強。它是青少年自慰行為(Masturbation，也譯手淫，其中「淫」字暗含貶意，本文不用) 的動因， 也是成年後性行為中「性高潮」(Orgasm)的副產品。這種現像陪伴人的一生幾十年，直到老年發生某一新的情況為止。由此可見，性的確是「與生俱來」 的。同時也表明，除了生殖以外，性還有產生快樂的功能，而且是它更經常的一麵。
在進一步論述以前，我們需要界定本文所使用的以下三個詞的含 意。「快樂情緒」是在時間上比較鬆廣的愉悅感覺，似如背景，來去都慢；「快樂感覺」是能指出何時來去的愉悅感覺，像在台前；「快感」是比較短暫而很強的快 樂感覺，有如在聚光燈的照耀下，界線明確，持續時間以分鐘計。它們可說是一段光譜上連續不斷的三個位段。
此外，本文中性器官(sexual organ)是指所有具有或服務於性功能的器官，而生殖器(genital)僅指直接用於交合的器官，例如乳房是前者，不是後者； 陰道既是後者，也屬於前者。
性的器官 亦是快樂器官
人之初，「性」本善。剛來咋到，一切混沌不明，人隻知道飢餓。於是經常把口唇撅起，探索吃的。這是本能。不知過了幾天，嬰兒發現胯下的大腿之間的所在，觸弄或擠壓可以引起快感，這也是本能。
隨 著年齡的增長，在有關荷爾蒙的催化下，生殖器和乳房發育起來，為生兒育女做準備。過了生育期期以後，有關荷爾蒙減少或停止，生殖器和乳房逐漸萎縮，性慾減 退。但是，它作為提供快感和快樂情緒的功能繼續存在，但已不如往昔。這時，作為性器官的腦所具有的性功能，就更加彰顯起來，超過荷爾蒙和生殖器。詳情如 下：
人的快樂情緒和感覺，是由腦內深部一係列神經核所組成的「快樂係統」(Pleasure System)執掌和實施的。它也見於所有的哺乳動物中。科學家在小白鼠的快樂係統中，裝置微電極，以適度的電流給予刺激，讓它興奮，小白鼠立即產生快 感。訓練它自己用踏板來控製電極的開關後，它會不斷地按踏板來追求快感。讓飢餓的小白鼠進入放置食物和快樂踏板的籠中，小白鼠捨食物而就踏板。由此可見， 電流刺激快樂係統引起的快感，超過食物對餓鼠的誘惑。
人從環境中發現有很多可以使腦中快樂係統興奮而產生快感的途徑。一旦掌握，他和她都會 受到強烈的誘惑，要追求它。例如，飲酒和吞服或注射「街頭上弄到的毒品」 (Street drugs),。此外，做愛時所引起的性反射達到高潮時，腦中的快樂係統即被興奮。醫生觀察人在性高潮中腦的MRI 影像，紅色顯示興奮，黃色為中性，藍色代表抑製。高潮中，不僅快樂係統的興奮達於極點，連腦中其它很多部份也被波及，呈現紅色。這與人在性高潮中多個係統 和器官的功能都受到興奮衝起來的情況，是一致的，例如心跳，氣喘，汗漬， 呻吟，全身顫抖抽動，甚至意識也變得昏昏糊糊，因為這時的大腦對到處「起火」的情況，「嚇昏了頭」。
上了年紀以後，性愛活動減少，快樂的感覺轉而依耐賴其它來源。這時腦的作用相對增大。例如養成某種健康的癖好。心理學的昇華就是屬於這種情況。這樣的活動，也能使快樂係統活躍起來。當然，其強度不一定能與性愛高潮時相若。但是它所引起的的快樂情緒對健康是極為有益的。
追求性福 不受年齡限製
嬰幼兒的自慰行為所引起的快感，由於快樂係統尚屬嫩弱，因而微弱。隨著人的成長，快感也增強， 直到性成熟的年齡，達到極強。腦在性活動中參與極深，是性學研究近年才發現的，因而腦被列入性器官之屬。其實，有些器官本來就能司掌一個以上的功能，例如腎臟參與血壓的調整。
問題是，性活動一個巴掌打不響，需要性伴侶參與互動，才能共襄盛舉。這時，性活動變成了性愛活動。愛情是文明的產物。異性相遇，是否產生愛情，或進而做愛，受到男女社會文明規則的約束和雙方文化觀念的影響。
文 化觀念對性愛活動的影響，可以從女人對性高潮中的感受不同突顯出來。例如有些女人聲稱有極度的快感，有如登仙；另一些女人則反映感覺平淡無奇，談不上快 感。這種快感的缺失(anorgasmia)常常源於心理因素，例如在意識或潛意識裡拒斥做愛。人的情感反應與能否生育無關。這一情況也說明，生育與快樂 功能，是兩回事，都由性器官司掌。因此，性器官也是快樂器官。
在正常情況下，健康男女對性愛活動的興趣，極而言之，是終生的，至死方休。至 於做愛的能力，固然在過了一定的年齡階段後，逐年遞減，但何時減到零則因人而異。中國民間有所謂「20，30，一五一十，如數家珍；40做禮拜；50初 一、十五吃花齋；60按月交房錢；70逢年過大節，偶有一二；80解甲歸田」的說法。那是指多數人的情況；少數達不到70，但也有可以進入90的。因此， 醫生對「兩小」應當在何時退休的問題，答案是隻要有興趣，又有能力，不必作任何限製。如果興趣和能力二者之中有一項使自己不滿意，或引起性伴侶的投訴，就 要從醫學上審視，排除潛在的器質性問題，澄清有無軀體性因素的幹擾。例如由於血壓高，服用降壓藥，即可能導致心有餘而力不足。這種能力的喪失，不是致命 的，再加文化觀念的約束，當事人常默默忍受，除非性伴侶抱怨。這時，問題才會得到醫生或心理輔導師的注意。
力不從心 是否事出有因
在美國的書市，有關性問題的通俗書籍，不論中英文，都汗牛充棟，俯仰皆是，性諮詢師 (包括心理輔導師)也容易找到。他們常常可以幫助投訴者解決問題。這裡不擬細談，僅僅提出幾個容易忽略的問題，幫助老年讀者較快地找對書學習或找對人請教，不致「隔靴抓癢」：
一、性健康是身心健康的一部分。「性福」出了問題，首先要從一般健康出發，看它是不是由於年齡所致的自然減退，抑或是源自身體某種疾病的繼發症狀。它雖然涉及醫學專業，難以細述，但作為當事人或性伴侶，以下兩點可以有助於初步的提示。
一 是老人性愛活動不論興趣和能力，固然是逐年下降的，但是這種趨勢如果突然加快，甚至歸零，使自己或性伴侶感到困擾，那就要問，是不是在身體或心理的層麵出 現了問題。這種情況在觀念保守的華人，尤其雙方思想交流不多的伴侶中，常難及時提到日程上來，認真追究；本來可以解決的問題，卻錯失解決的機會。例如一個 女子經絕期後不久，性慾一厥不振。雙方原以為是經絕期的關係，不以為意。後來在年度化驗檢查中發現甲狀腺機能明顯低下。在醫生核查其應有的臨床症狀時，問 「近來性生活怎樣？」 一語中的，真相大白，原來是甲狀腺機能低下作祟。醫生令其每天吞服甲狀腺素片劑後，逐漸恢復了性功能。
還有一種更糟 的情況，是耽誤了本來可以早期診斷出來的某種嚴重疾病。例如一個已屆退休之年的男子因漸進性的雙眼視野損害(雙外側一片白矇)就醫，發現顱底部腫瘤。細問 病史時得知，半年前開始出現陽萎。那時視力尚好，但未引起重視。其實，陽萎正是垂體腺瘤的典型早期症狀。當時腫瘤尚小，未壓迫視神經的通路，所以沒有視力 障礙。如果那時就醫，很可能把腫瘤診斷出來。早期手術治療比較簡單，更能挽救視力。
二是少數情況下，興趣和能力不是減低，而是增強，造成自 己或性伴侶的困擾。這在老人中，如果找不到使人興高彩烈的環境因素，例如中樂透大獎，就值得注意，因為它往往是身體某種疾病的警訊。越是突然和亢奮，就越 值得找醫生看病。例如甲狀腺機能亢進、某些腫瘤和雙相性精神病的女病人，即常常以性慾亢進為首發症狀。突發的程度不是幾天的問題，而是在兩三個星期之內引 起自己或性伴侶的注意。例如本已進入「逢年過大節、偶有一二」的老太太，由於性慾逐漸增強，再次回到「一五一十如數家珍」；老先生從起初感到好奇，到後來 難以應戰而厭煩，隻好避而遠之。後來老太太出現癲癇的症狀，才掛號就醫。這時在顱內頂葉表層赫然發現一個網球大的腦膜瘤。它也正是影星玉婆 (Elizabeth Taylor) 在66歲時所患的那種腫瘤。這種腫瘤手術切除的療效極佳，常能100% 治癒。不過，洛杉磯時報1967年2月21日對於玉婆病情的報導，隻限於病理診斷和臨床療效，沒有病史和症狀，不一定與筆者所見的病例雷同。特此說明。
勉力求歡 小心尿路感染
二、 老人做愛，常常容易惹上泌尿係統的細菌感染。不論用不用藥械作輔導，做愛都是激烈的運動，給「兩小」局部的壓力 (stress)，相對於年輕時都比較難以承受。這是因為老人的「兩小」都有所萎縮。例如陰道自然分泌物減少。這一缺陷固然可以用人工潤滑劑克服，但是陰 道分泌物中所含有的自然殺菌因子卻無法補償。再加老人一般抵抗力減弱，給細菌以可乘之機而導致陰道炎。由於尿道短，從發炎的陰道流出的帶菌液體，極易通過 近在隔壁的尿道口漫延到膀胱，產生尿路感染。
男人的尿道長很多，為甚麼也易患尿路感染呢？原因是，老人做愛能力下降卻仍然勉力為之，犯了大 忌。須知做愛過程中，尿道口徑大張；生理上的原意是為隨後的射精開道；可是，老人性反射遲鈍，很久達不到射精了事的高潮， 卻又不甘心知難而退。做愛磨蹭的時間因而延長，使陰道中的乳酸桿菌或其它細菌不斷進入男人的尿道。可是，事畢時射精量較年輕時大打折扣，或做愛失敗甚至根 本沒有精液射出。在這種情況下，前此從陰道進入男人尿道的那些細菌，殘留下來，成為前列腺炎和膀胱炎的罪魁禍首。的確，老人的泌尿道感染中，以陰道為家的 大量乳酸桿菌正是其中最常見的病源菌。
讀者也許要問，乳酸桿菌不是益生菌嗎？藥店甚至有口服乳酸桿菌膠囊出售，增進人們的健康。怎麼會引起疾病呢？
是 的，乳酸桿菌在陰道中的確是益生菌，有利於陰道的殺菌自潔。陰道產的嬰兒出世時經過陰道，接觸大量乳酸桿菌。它佈滿嬰兒全身，通過口腔的吸吮進入腸道，安 營紮寨，大量繁殖。成為第一代使人終身受惠的益生菌。這就是陰道產的嬰兒一般比剖腹產者健康的原因。可是，這個天使般的益生菌一來到泌尿係統中，就立即變 臉，成為惡魔似的致病菌，讓病人尿頻尿急尿痛，甚至發燒，畏寒，非進急症室不可。
近年來，以威而鋼(Viagra)為首的壯陽藥問世後，人 們趨之若騖。可是藥物隻改進了老人勃起的能力，弱化的性反射沒有增強或加速，射出的精液仍然稀薄。這就促使本來已經「解甲歸田」的老人，再次麵臨產生泌尿 道感染的危險。性活動頻繁使感染反覆發生，釀成慢性，終於損害腎臟的功能，需要反覆洗腎或手術換腎。這正是我們在世界各地所看到的情況…門診洗腎的機構和 病人越來越多，老年男人等待換腎者的名單越來越長。
老年失智 性愛問題擾人
三、隨著老年失智症(Alzheimer症)患者越來越多，患者所展現的性愛問題也越來越多。它有兩個方麵的問題必需妥善處理。
首 先，患者雖有不同程度的失智，但是對性愛的興趣可以仍然很強。如果失智使其對待性文明規則的判斷力受損，即可能表現出各種各樣的問題。例如衣冠不整，有意 無意的裸露下體，或對異性有越界的言詞和舉止，尤其當失智症以判斷力減弱為首發症狀時，更難處理。這時，家人還沒有認識到老爺爺已患上失智症，卻偶然發現 老人對身邊的小孫女作出性猥褻的動作，造成家人的困擾。對家有老人的大家庭，應就失智症可能產生的潛在威脅有所教育，防患於未然；一旦發現，才能妥善應 對。
其次，老年夫妻一方患失智症時，另一方常常成為主要的照顧者。由於病程漫長，常以年計，照顧的艱難負荷與時俱進，逐月加碼，照顧者本來 已麵臨風燭殘年，再加上照顧老伴所承受的身心煎熬，因此常見照顧的一方先患者而離世的雙重悲劇。為此，近年來在討論失智症的照顧時，老年醫學已將對照顧者 的照顧列為照顧方案中必不可的一環。
當失智老人失去對性愛的興趣或正確處理的能力時，如果老伴仍然不離不棄地堅持不送療養機構，醫護方麵， 就應當對照顧者的福祉作全麵的照顧，其中即應當包括「性福」。這時應當從人道和人性的原則出發，遵重當事人的價值觀和選擇，允許照顧者有自己的異性交往， 不因為與失智老伴仍然保持法定的夫妻關係而說三道四。有人甚至主張，對照顧者所作的任何選擇都應予鼓勵，認為這樣做也是對失智症患者最好的照顧。
人性養老 退休社區新風
社 會進步，使老人的生活受到越來越多的關注。壽命的延長，使年高七、八十而仍然保持活力的老人，比比皆是。由於基數大增，其中的鰥寡少數也越來越多。這些老 人生活無虞，精力旺盛，不再受九五時間框架的限製。天亮一睜眼，單人空巢，舉目無伴，淒涼孤寂之感，油然而生。因此，鰥寡老人再找老伴之心，時或有之。當 今社會主流意見，不論華洋，多能作同情的考慮。華人中子女亦漸能接受，甚至欣然支持。然而，人海茫茫，何處尋知己；陷阱處處，誰人保平安？這當然不是本文 要討論的。
近來中國大陸一些學校或大機關職工的退休社區，興起「人性養老」的新風，而且大有蔓延之勢。這些老人沿襲六、七十年代的傳統，常 常住在相距不遠的同一社區中。他們多是過去多年的老同事，老上級，老下屬，老同學等等老相識，其中甚至不乏曾有涉及愛情之瓜葛者，他們當中當然會有鰥居或 寡守的老人。當自己或關心的親友張目四望時，難免不發現同病相憐的異性。稍經撮合，即不難在原先已相互有知的基礎上，成就好事一椿。以後，他們闢室談談 心，共敘衷腸，使退休的時光，從黃昏轉為晨曦。
開明的促進派認為這種社交不受舊觀念的約束，進可以攻，走上紅地毯，或簡約從事，成為同居伴 侶，無涉財產的安排；退可以守，各回原位。因此以「人性退休」稱之。筆者聞此新風，認為如果這是當事人的自由選擇，似無理由反對而願意樂觀其成，並衷心祝 福。為此製作卡片一張，傳給友人某君。顯然，這一發展不失為老人退休生活安排選擇中的創舉，值得介紹。 (作者為精神科醫生)
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