病人 1： 80 多歲大娘。 沒有什麽病，一個人生活，每天到花園勞動，開車購物。一天到郵局交信，在街邊絆了一跤摔倒。其他行人把她扶起，叫救護車，送到醫院。急診室查CT， 查X光，沒有發現骨折。照理說沒事，可以出院了。
病人耳朵體溫是37.5. 急診室醫生不知道什麽原因，又查了給肛門溫度，38。急診室打電話，要收這個病人。 說病人溫度高，還有右下肢蜂窩組織炎，懷疑是不是沒有控製好。
我想，真是沒事找事。去看病人，首先問病史。病人跌倒，如果真是因為絆了一跤，不是大問題。就算有問題，是外科骨科的事。我關心的是，是不是真的絆倒，還是突然神智不清而摔倒。病人說她是上街沿沒踩穩，失去平衡。 沒有頭暈目眩，神智清楚。再問她右下肢蜂窩組織炎是怎麽回事。回答說她已經患蜂窩組織炎8-9年。一直被傷科醫生，家庭醫生跟蹤治療。蜂窩組織炎有時候好，有時候壞。
查體：右小腿腫脹，1+， 皮膚深紅，有壓痛。 看起來像是慢性蜂窩組織炎。
收入院觀察。診斷：
1 跌倒。 沒有骨折，沒有神智不清，不是大問題。觀察而已。
2 體溫高了一次（另外幾次都正常），慢性蜂窩組織炎病史。
首先, 這個病人是不是需要抗菌素？ 病人入院前，不知道用了多少次抗菌素，兩天前剛結束又一輪抗菌素。我不認為這個病人又需要抗菌素，雖然一次體溫稍微高一點。我更關心的是： 這個病人身體健康，沒有什麽疾病，為什麽蜂窩組織炎8-9年都沒有好？
難以治愈的蜂窩組織炎，可能的原因： 1 淋巴水腫。2 多年糖尿病。 3 循環障礙。這是最主要的原因。 病人下肢看起來沒有淋巴水腫。糖化血紅蛋白正常，沒有糖尿病。
我決定作一個CT血管造影。 造影發現從腹主動脈，一直到股動脈，都正常。從膝蓋開始，幾乎看不到造影劑。從膕動脈往下，腓動脈，脛前脛後動脈，幾乎完全堵塞。這個病人是下肢動脈嚴重狹窄，導致蜂窩組織8-9年不能治愈。
有什麽辦法治療？或者搭橋，或者安支架。不知道這個病人，能不能作這些手術。
病人入院後體溫正常。 第二天出院。推薦給血管外科醫生。有沒有辦法治療，隻有血管外科醫生才知道。
一個簡單的蜂窩組織炎，8-9年不能治愈。醫生早就應該想到追查無法治愈的原因。也許她的醫生已經作過這些檢查，隻是我沒有查到而已。病人說她不知道原因,不等於她的醫生沒有查。
病人 2： 80 多歲大爺。過去史類風關。左腳大姆趾掌趾關節之間有一個小傷口。家庭醫生從傷口取了點組織作細菌培養。細菌培養是綠膿杆菌。趕快送到醫院。收入院，上抗菌素 Cefpime.
第二天接手,看完入院誌, 又看培養報告，說有極少量綠膿杆菌。讀完,我的問題是： 這個病人是不是真的有綠膿杆菌感染？
查房： 大爺看起來最多70歲，頭腦清楚，說話清楚,脾氣很好。病人掌指關節和近端指關節，嚴重膨大畸形。雙腳也有同樣的畸形。 典型的類風關。這種畸形，隻有在70-80是病人中才能看到，因為當年沒有有效的藥物。現在治療類風關藥物不少，這種畸形少見。類風關的治療強調早治，一來就上methotrexate 一類藥。目的之一，就是要防止這種畸形發生。如果50 歲以下的類風關病人，還有這種畸形，是醫生失職。病人左腳大姆趾也是嚴重畸形，掌趾關節腫大，骨節突出。內側有一個小裂口，5 mm 左右。周圍組織看不出有感染跡象。
我認為這個病人掌趾關節，沒有細菌感染。隻是因為關節嚴重畸形，使皮膚有點裂開而已。很想讓病人出院。病人也想出院。
收病人的醫生已經找了傳染科會診。給傳染科醫生發了個短信， 說這個病人不像是細菌感染。即使有感染，口服抗菌素就夠了。傳染科醫生下午回答說：這個病人可能有骨髓炎，應該作左腳MRI， 排除骨髓炎。還應該找腳科醫生會診。
我有點怕腳科醫生。我認為他們截肢太積極。腳科醫生好像隻要MRI 診斷腳趾頭腳板有骨髓炎，就要切趾頭，切腳板。不管趾頭感染嚴重還是不嚴重，不管病人是不是抗菌素治療無效。
我決定先作MRI。如果MRI診斷有骨髓炎，沒辦法，隻能找腳科會診。如果沒有MRI 報告說沒有骨髓炎，就可以封傳染科醫生的嘴，讓病人出院。 病人不想住院，說他人好好的，呆在醫院不舒服。我擔心的是，人本來好好的，說不定治成半殘。截肢，傷口感染，抗菌素又引起艱難梭菌感染腹瀉。躺在床上拉不出尿，插尿管。尿液分析陽性，又上抗菌素。以後終於穩定，但是整天躺在床上，這裏痛那裏痛，鎮痛藥讓他半睡半醒，大部分時候沒有什麽反應，或者沒有精力反應。身上是靜脈插管尿管，說不定脖子上還有一根透析管。最後送到療養院，幾天幾個星期後又送回來。從此來回於療養院和醫院，直到耗幹、死亡。
MRI報告說： 左腳掌趾關節有點病理改變。可能是骨髓炎，也可能是類風關。這種報告讓我不得不找腳科會診。我先告訴病人準備找腳科會診，又說我希望他不要截肢。病人說他堅決不截肢。
找腳科會診，我在會診單上寫道：MRI 報告可能有骨髓炎，也可能是類風關。我的目的是讓腳科醫生不要一看報告有骨髓炎幾個字，就要截肢。想讓腳科知道，骨髓炎的診斷並不確定。腳科會診： 說病人不像是骨髓炎，不需要作手術。
傳染科當天下午寫道： 內科醫生一直認為病人沒有綠膿杆菌感染，腳科醫生不準備作手術。如果沒有綠膿杆菌感染，病人不需要抗菌素。傳染科醫生有點耿耿於懷。 他是想繼續上大炮級抗菌素治療的。大概感到拗不過我，躺平。
如負釋重，讓病人出院。本來不需要住院，就這麽折騰了幾天。如果我不堅持，病人很可能靜脈注射抗菌素至少6個星期，也可能切掉大姆趾。80多歲的大爺，嚴重關節畸形。切掉以後，局部很可能長期不能愈合。繼發感染，抗菌素沒完沒了。感染逐漸向上蔓延。然後就是把整個左腳切掉。
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