微侃醫林 118: 腦出血病人注定死亡

60多歲男病人。20年前曾經發生中風,右上肢僵硬，可以行走。一天，家人發現他坐在椅子上，人好像沒有昏迷，但是完全沒有反應。趕快送到醫院。 CT報告左側大腦大麵積出血，而且血液把側腦室幾乎填滿。診斷是腦動脈瘤破裂，蛛網膜下腔出血，中線向右移1厘米。病人收到ICU。

早晨一看記錄，心想這個病人九死一生。看了看藥物。其中一個鈣通道阻斷劑nicardipine 滴注，保持收縮壓低於140。我感到這個血壓指標設得太低。腦出血血壓自然不能太高，以避免加重出血。也不能太低，因為得靠血壓維持腦血液循環。本想馬上改到低於160，轉念一想，還是問問隔壁的神經科醫生吧。她說，CT有腦疝形成的跡象，這個病人很快就會死掉。血壓指標怎麽設置，都無關緊要。腦疝是腦組織從枕骨大孔往下擠。腦疝壓迫腦幹生命中樞，導致死亡。我想，確實是這樣。沒必要治療了。雖然如此，還是看了看其它治療措施包括輸液。沒什麽問題，就這樣吧。

查房，病人看不出有什麽反應。左手動來動去，要把床單扯掉。ICU護士說神經外科看了病人，沒有計劃作手術。又碰上安慰治療組的護士。 她告訴我，正準備和病人家屬談，是不是放棄治療。病人家屬已經決定不插管，不作心肺搶救。幾乎所有人包括我自己，都不準備對這個病人作什麽治療。維持一般治療，等候病人一兩天死亡。

第二天早晨查房，一看病人神智清楚，回答問題也清清楚楚。大出意料。這一次，仔仔細細把治療方案看了一下。把輸液鹽水改為糖鹽水，其它都照常。 病人出乎意料的恢複，我得小心治療。不過，治療也就是那些。

給神經科醫生發了一個短信，問她是不是還要作一些多的治療，例如給山梨醇消腫。神經科醫生感到詫異，但是說沒必要。回頭又把CT看了一下。發現大部分血液都在側腦室裏麵，腦實質裏的血塊不算太多太大。