1 慢性心衰急性發作還是慢性心衰？
2 急性心衰還是病毒性支氣管炎？
3 急性腎盂腎炎還是急性腎盂腎炎恢複期？
病人 1： 女、70 歲。過去史：心衰/射血分數25%。 另外，冠心病、血壓、糖尿病、高血脂和中風。一天晚上，呼吸困難，來到醫院。收入院，入院診斷是收縮性心衰急性加重。入院誌說早晨病人早晨突然心衰發作，噴支氣管擴張藥沒效，於是來到醫院。
大部分人的入院誌，現病史比我寫的長。但是牛皮紮紮牛皮，卻沒有多少與診斷有關的細節。現病史就是圍繞主訴。病人主訴是早晨突然呼吸困難，而現病史完全沒有一點呼吸困難的細節。
查房，問病人呼吸困難怎麽回事。
答： 早晨突然呼吸困難
早晨幾點鍾？
4點。
正在睡覺？
Yes
呼吸困難，醒了以後幹什麽？
坐起來。
坐起來以後，呼吸困難有什麽變化？
呼吸困難逐漸緩解。病人接著說，雖然如此，他還是決定來醫院。
我告訴病人，這是典型的陣發性夜間呼吸困難（ paroxysmal nocturnal dyspnea PND) 。是心衰，特別是她這種嚴重心衰病人的典型症狀。晚上睡覺平躺，回流到心髒的血液增加。 但是因為心衰，無法把增加的血液排出心髒。於是血液滯留在肺髒，引起肺水腫，導致呼吸困難。她坐起來以後，血液停留在下半部身體，肺部滯留的血液減少，於是呼吸困難減輕。她沒必要住院。以後在家裏，把枕頭多放幾個，可以緩解一點呼吸困難。雖然如此，她仍然會發生這種呼吸困難。一旦發生，不要驚慌，坐起來就行了。
大部分急診室醫生，不少住院醫生收病人，隻要心衰病人抱怨呼吸困難，馬上就診斷是心衰急性加重。完全沒有習慣和意識，把病史問清楚再來下診斷。此外，病人突然發生呼吸困難，如果真是心衰急性加重，至少得有誘因。誘因是什麽，你的問清楚。才可能消除誘因，防止心衰再次急性發作。
這種現象太普遍。帶實習生時，我經常問他們這種問題，希望能培養出一點思考的習慣，不知道有沒有用。
查完房以後，準備讓病人出院。護士來短信，說心血管醫生要作超聲心動圖，要作冠脈造影。行，要作就作吧。病人入院，不撈一把是不能放走的。他們撈，我也沾光。等了一天，把這些檢查做完, 出院。
故事還沒完。出了院8-9天，病人又來了。同樣的主訴, 同樣的入院診斷，心衰急性加重。 估計急診室醫生和收病人的住院醫生，都沒有讀我的出院誌。不過，管病人的醫生讀了我的出院誌。讓病人呆了一天，出院。
病人 2: 男、84歲。 過去史：慢性肺阻、糖尿病、高血壓和胸主動脈瘤。
急診室醫生打電話，要我收這個病人。她說： 這個病人咳嗽11天，來到急診室。她帶著他走了一圈。氧飽和度下降到88%。這個病人可能有急性心衰，需要住院進一步診斷和治療。她已經給病人注射了40毫克速尿。
我想，走了一圈氧飽和度下降就是心衰？ 這個邏輯也太簡單，太容易了。
去查病人。病人說他咳嗽11天，有時候咳痰，痰液大部分時候是白色，有時候黃色。咳嗽時，他感到呼吸困難。沒有其它症狀，不發燒。沒有心衰症狀，如臥床時呼吸困難，半夜突然呼吸困難，夜尿多。查體: 呼吸空氣氧飽和度97%，肺部沒有濕囉音，支氣管呼吸音比較粗躁。下肢沒有水腫。
急診室自然作了一大堆檢查。 白細胞正常。腦鈉肽（NT-pro BNP）630,對他來說是正常。胸片報告說心髒肥大，有輕微的肺動脈血管突出，輕微的肺間質混濁度增加，有可能是水腫。我看了一下胸片，看不出有什麽肺水腫。
我認為這個病人就是一點病毒性支氣管炎，沒必要住院。即使收入院，上鎮咳藥，第二天可以出院。Nurse practitioner （NP）收這個病人。NP給病人上了利尿劑。NP習慣，急診室醫生告訴她們是什麽病，就是什麽病。我告訴NP, 這個病人沒有心衰，不需要上利尿劑,除非她本來就在服利尿劑。
第二天，同事也爽快，讓病人出院。
病人 3: 女、近60歲。過去史： 高血壓、冠心病、胃酸返流和焦慮症。一天，左側腰痛。來到醫院。化驗白細胞高，尿常規陽性，CT 報告左側腎盂腎炎。尿培養大腸杆菌，對大部分抗菌素敏感。收入院，診斷是急性腎盂腎炎。
同事第二天就讓病人出院。這個醫生大膽。一般而言，腎盂腎炎往往要住幾天院，傳染科醫生的常規靜脈注射抗菌素。 病人出院，抗菌素由靜脈注射改為口服， Cefdinir。 這是第三代頭孢菌素，可以口服，是我常開的抗菌素。
出院後，服抗菌素服了5天。又發生左側腰痛,又來到醫院。又是同一套： 血象，肝功腎功電解質，腹部CT。這一次白細胞正常，CT又報告左側腎盂腎炎。又收入院，診斷是反複發作的急性腎盂腎炎。
那天帶實習生，早晨沒來得及仔細讀記錄。查房問了一下，好像是急性腎盂腎炎。同意繼續同樣的治療。 病人用的是大炮級抗菌素 Zosyn。這裏慣例，或者很多地方慣例，病情好像重一點，就上大炮級抗菌素。不管這些抗菌素究竟是針對什麽細菌，病人是不是有可能感染這類細菌。
下午把資料仔細讀了一下。病人上次入院出院，用的抗菌素都是大腸杆菌敏感的抗菌素。怎麽會還在服抗菌素，又發生急性腎盂腎炎？ 把CT報告仔細讀了一下。第一次入院CT報告腎盂腎炎。第二次入院， CT報告還是腎盂腎炎。 但是又說，與第一次相比，程度輕得多。把CT 也看了一下。第一次的CT， 左側腎盂好像比較模糊。 第二次則清楚得多。第二次CT雖然是腎盂腎炎，但可能是恢複期的腎盂腎炎，而不是再次發作的急性腎盂腎炎。
這個病人急性腎盂腎炎的診斷依據，隻有左側腰痛。但這是非特異性症狀，不是典型的腎盂腎炎症狀。典型的腎盂腎炎症狀是肋骨下沿和脊柱角落之間疼痛，很多時候沒有疼痛。CT報告不足以作為證據。
我認為這個病人沒有急性腎盂腎炎，最多就是上次的腎盂腎炎沒有完全恢複而已。她的左側腰痛，也許有點腎盂腎炎，更是因為焦慮症。第三天，讓病人出院。口服另一個抗菌素Cipro 5 天。也許毫無必要, 但我現在也越來越過度治療。 另外，加一點抗焦慮藥。
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