微侃醫林 107:自圓其說

病人, 男, 80 多歲。 過去史: 高血壓,冠心病,高血脂,胃炎…..。 一天作腸鏡,突然心跳驟停,有心電但是沒有脈搏(叫Pulseless electric activity PEA)。趕快心髒擠壓,氣管插管。 病人脈搏心跳恢複,送到ICU。

我接手時,病人已經住院十幾天,剛剛拔管一天。 病人插了鼻胃管。看起來煩躁不安、虛弱、神智不是很清楚。生命體征平穩,沒什麽可作。 和他太太簡單說了幾句,查房完畢。準備繼續在ICU 觀察一天,如果穩定,第二天就轉出ICU。

第二天: 查房前在計算機上查了一下。 病人入院十幾天液體進出, 出大於如 8-9 L 左右。血壓170/100。加了一個藥。查房,病人看起來神智清楚,可以交流幾句。血壓仍然高。告訴護士,可以把病人轉出ICU。

10 點左右,護士來短信,說病人血壓下降。 80/40多。 輸了250 毫升生理鹽水,血壓仍然低。我告訴護士,再輸500 ml。這種輸液叫 Bolus, 放開輸液管,能多快就多快。又過了半小時,護士又來短信,說病人神智不清。要不要查個動脈血氣分析。我想,這種病人神智總是一會兒清醒,一會兒模糊,有什麽大驚小怪的。告訴護士: 沒必要。 保證生命體征平穩,氧飽和度超過90% 就行。又過了半小時,護士又來短信,說病人神智更加不清。我說: 好,作一個血氣分析,再查一下電解質腎功。目的是查了以後,沒有什麽問題,護士不來纏我。血氣分析出來,病人二氧化碳分壓85。病人是呼吸抑製,呼吸性酸中毒,導致神智不清。護士不是大驚小怪。趕快上BiPAP (無創呼吸機)。

我想,病人怎麽會突然呼吸衰竭? 和輸液有沒有關係。又作一個胸片。右肺成了白肺,很可能是輸液過快,導致肺水腫。但是為什麽隻有右邊白肺水腫,左邊沒有什麽問題?
來不及想,先救急,告訴護士靜脈注射速尿60 毫克。以後護士再也沒有短信。

危機過去。我想: 這個病人怎麽回事: 早晨血壓那麽高,突然就下降到那麽低?明明是缺水,怎麽突然就是肺水腫?想來想起,我認為這個病人是自主神經功能紊亂,交感神經,迷走神經功能波動太大,一會兒過高,一會兒過低。

我該怎麽控製他的血壓? 降壓藥高了低了都不行。怎麽保持液體平衡? 不輸液,血壓要下降。 輸液,可能產生肺水腫。中庸之道。 給低劑量降壓藥,同時給一個老藥肼苯噠嗪(hydralazine),  當醫學生時就在用的藥,收縮壓超過160就靜脈注射 10毫克。輸液每小時60 毫升,同時繼續用速尿,40 毫克口服每天兩次。

下午去看了一下病人,已經脫離了BiPAP。鼻管輸氧氣 2-3 L. 神智比較清楚。

第三天: 早晨查房,病人頭腦清醒,血壓高一點,氧飽和度正常。給病人的女兒和太太,解釋了一下自主神經功能障礙和病人血壓的關係。 她們似懂非懂。

10點鍾左右,護士又來短信,說病人血壓下降。見鬼了,告訴護士,快速輸液250 毫升,不行再輸250 毫升。趕快去看病人,避免昨天疏忽的錯誤。病人半睡半醒,不算太嚴重。告訴護士作一個血氣分析。護士和Social worker 都問我: 要不要作一個腦袋CT,要不要找神經科會診。我告訴護士: CT 隻是查有沒有占位病變。神智模糊是係統性障礙,不是大腦占位性病變。血氣分析,二氧化碳分壓60 左右,不算太高。

下午,Social worker 又來一個短信,說病人家屬要求作CT,要求神經科會診。我想: 什麽家屬要求,都是你要求。行,就作個CT,找神經科會診吧。

當天下午,又開始分析。 病人為什麽一會兒清醒,一會兒糊塗?自主神經功能異常,可以解釋血壓高低波動,但是不能解釋神智波動。這個病人曾經心跳驟停,搶救過來。不知道心跳停了多久。如果心跳停的時間超過2-3分鍾, 很可能導致缺氧/無氧性腦病。腦袋幾分鍾沒有氧氣,不是大腦功能摧毀,也會導致功能異常。 如果額葉異常,就可能一會兒清醒一會兒模糊。如果腦幹(生命中樞)異常,血管就可能大幅度波動。呼吸也可能突然抑製。

第四天:病人又和以往一樣,腦袋清楚,血壓接近正常,沒有呼吸困難,吸氧2 L。又給病人太太講述理論,缺氧性腦病。病人太太問: 能不能恢複?
“ 恢複的可能性很小。”
“ 他一定能恢複。”
我笑了一下,沒有回答。

CT 正常。 神經科醫生也來看病人,說病人沒有中風。查完房,走出ICU。 隨時準備ICU 護士來短信,說病人血壓下降,或者呼吸困難,或者神智不清。結果一天沒事。第五天,也沒事。第六天,也沒事。看來病人太太的判斷更正確。讓病人出院。

出院後,我還在想這個病人,究竟是什麽問題。不是自主神經功能障礙,也不像是缺氧性腦病。因為他好像在慢慢恢複。我甚至懷疑這個病人究竟有沒有心跳驟停。病人作腸鏡,突然摸不到脈搏,但是有心電。也許病人作腸鏡時,就像前幾天在醫院一樣,突然血壓下降,神智模糊。 血壓下降導致摸不到這個肥胖病人的脈搏,於是以為心跳驟停。也許他一直就有點神智波動。 80多歲,又有那麽多基礎病的人,一天到晚清清楚楚,不打瞌睡,才不正常。也許他真的有自主神經功能障礙。

病人出院了,我還是沒有找到一個讓我自己信服的診斷,無法自圓其說。對這個病人,想不想也許都沒關係。頭痛醫頭,腳痛醫腳,不痛不醫,不是好好的嗎。不過,多想多分析,雖然很多時候仍然找不到答案,比起不想,找到答案的機會總是更多。




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