另一個令人驚訝的事是，最近二三十年中國的自殺率下降得比任何國家都快
一席
昨天 11:50
來源：一席 作者：費立鵬
費立鵬，上海精神衛生中心危機幹預研究室主任。
我們現在整個國家自殺的特征有了一些變化。
中國預防自殺現狀
這是一個圖表超多的演講，請集中精力開始挑戰吧.
大家好，我是加拿大人。我第一次來中國是1976年，當時毛主席剛剛去世，我當時在中國有兩年是留學生的身份。
第二次來是1985年，當時的頭發比現在稍微長一點，黑一點。從那個時候到現在我一直住在國內，也在國內工作，先是在湖南、湖北，然後是北京，最近在上海。
我從事的是精神科方麵的工作，主要方向之一是預防自殺，所以我今天想跟大家分享我在預防自殺方麵的工作。
我為什麽對這樣的項目感興趣呢？還是醫學生的時候為賺生活費，我在綜合醫院的精神室工作，每個周末工作兩天。因為是學生，當時分給我的任務是其他人不想做的事情，就是看護自殺未遂者。在周末經常有三到五個自殺未遂者在急診室搶救的，可是搶救之後還應該看護他們一段時間，才能把他們轉到病房。
他們有的哭，有的大喊大叫，各種各樣的問題都有。我的任務就是安慰他們，讓他們安靜。開始的時候我根本不知道該怎麽辦，我就跟他們談話。我就問他們，您出現什麽事情想結束自己的生命？病人就會開始談，有的會談一個小時，甚至會有兩個小時。
各個病人都有不同的故事，有男的、女的、年輕的、老的、窮的、富的，有家屬在的、沒有家屬在的，各種各樣的故事都有。我對聽這些故事很感興趣，因為通過他們的故事，我理解了他們怎麽遇到這樣的情況，我還能通過另外一個窗口看看我們的社會、文化。
並且做的時間長一點後，我發現聽他們的故事其實也是在給他們幫忙。他們剛有自殺行為的時候，自我評價是低得不能再低的，所以他們最需要的是有人尊重他，有人認可他，跟他有情感交流。
我做了兩年這方麵的工作後，學會了一些技巧，如何去跟這些有心理危機的人交流，我現在可以跟你們分享。第一個是應該有耐心，這些人經常是沉默的，你得等待，你不應該因為自己不舒服而插嘴。
第二個是要多傾聽，少說話。現在我們聘請的心理熱線的接線員，如果在電話裏說話的時間超過1/3，就已經就太多了，我們主要是要傾聽他的故事，而不是告訴他應該怎麽辦。
不管他說什麽奇怪的東西，甚至是你根本不相信的東西，你都得接納，不要批判，任何批評的口氣和語調都會中斷這個情感交流，讓他不信任你，所以絕對要避免這個事情。
你不可以去勸告，因為你在這不是來解決他的問題，你給他勸告的時候，他就會認為是批評。例如“你不應該跟你的男朋友接觸，他是個壞蛋，你跟他分手就好了嘛”，這樣的說法好像是否認了她當時的情感。不要告訴他，不要勸說他做什麽事情。
也不要害怕跟他談論自殺，應該公開討論這個事。不要擔心你提這個問題，他就會開始想到它，而且應該對他說，別假裝愉快，別假裝沒事。
最後一條，國內的人最難接受。如果他哭起來，哭得很厲害，你應該讓他哭，因為這是釋放他負性情感的一個主要措施。可是國內的人第一反應是什麽？你別哭，別哭。這樣對那些人沒有好處，而且這句話的含義是，你哭起來的時候是弱者，這也是批評的色彩。
在做這個工作兩年之後，我對自殺的一些問題非常感興趣，我也認為它很重要。所以從醫學院畢業之後，我決定轉到精神科專業，同時我也在學人類學和流行病學的學位。
但是我1985年準備來中國工作的時候遇到一個問題，1985年自殺是很敏感的問題，根本沒法談，死亡數據和內部的資料沒法研究。我不得不放棄這樣的願望，就轉到重性精神病、精神分裂症做家庭服務的一些工作。
但1985年之後逐步地開放。從1990年起，衛生部開始把全國的死亡數據，包括自殺數據，傳給了世界衛生組織。我們一看90年代的數據，有很多非常令人驚訝的事情。
第一個，自殺率在國內是非常高的，是十萬分之二十三，是當時全球最高自殺率的國家之一。也是當時全國第五位死因，而且對青少年是第一位死因，那確實是根本沒想到的事情。
▲ 1995-1999年中國最重要的死因排序
而且在全球的自殺人數當中，國內占了1/3左右，當時人口在全球占比是1/5左右。
▲ 按年齡組全球自殺死亡人數在高收入和中低收入國家的比例: 1990 (GBD 估算)
但最大的爭議不是自殺率本身，而是不同人群的自殺率情況。這個圖，藍色的是農村女性，紅色的是農村男性，綠色是城市女性，黑的是城市男性，農村的自殺率是城市的三倍。
▲ 1995-中國的自殺率：1995-1999年
可是當時國外的研究數據都是城市的自殺率更高，因為在農村的和睦家庭轉到城市就分開了，孤獨的人多得多，抑鬱的人多得多，所以應該是城市化使自殺率高。可是我們的結果恰恰相反，所以有一點疑問。
最爭議的事情是這個，全中國的女性自殺人數比男性要多一點，大概是20%。這個數據任何國外的專家都反對，說你肯定是錯的，國內的專家也反對，因為當時任何國家關於自殺率的數據都是男的是女的三倍。
而且更驚訝的事情，這個是自殺占所有死亡的比例的一個圖，藍色還是代表農村女性，大概從15歲一直到35歲，農村女性的自殺占了農村女性死亡的20%以上，高峰的時候有35%的死亡都是自殺的。這確實是沒有想到的事，是一個相當新的發現。
▲ 自殺占全部死亡的百分比:中國1995-1999年
世界衛生組織很難接受這個結果。當時20%的自殺出現在高收入國家，80%在中低收入國家。可是幾乎80%有關自殺的研究都是在高收入國家的，那兒的研究人員都認為他們就代表著成熟的研究結果。他們認為我們那麽多國家都是一樣的結果，所以肯定是代表全世界的。
可是實際上自殺會受到社會和文化比較大的影響。按照我們的經驗，現在高收入國家的自殺特征、自殺的危險因素、自殺的有效幹預措施，絕對不能代表中低收入國家的情況。
我們應該單獨看這個研究，單獨看這個事情，才能真正了解這個事情。可是這個時候很少有中低收入國家的研究，而且有的研究很容易被高收入國家的專家給否認，所以沒辦法，就認為他們都是對的。
為了解決這個問題，我們跟國內的疾控中心做了一個全國性的心理解剖課題。就是在自殺之後，到這個人的家庭，跟家屬和周圍人探討，他到底出了什麽事，到底是什麽心理狀態，都要了解得很清楚。
我們在國內有23個點，在世界上也是最大的一個心理解剖課題。這個是全球都承認的、判斷自殺特征的質量最高的一個方法。我們在做這個課題之後發現了一個爭議更嚴重的事情。
▲ 北京回龍觀醫院自殺中心與中國疾病控製中心合作的有關自殺和意外死亡的全國性心理解剖研究調查地點分布情況：1996-2001年
第一個，我們會判斷這些人自殺當時是否有精神障礙，我們發現沒有精神障礙的比例大概有1/3。
▲ 心理解剖研究中454例男性和441例女性自殺死亡者的精神科診斷情況
國外的專家都否認，而且現在仍然有人否認，他們認為有自殺行為絕對是之前有精神障礙的，不可能在沒有精神障礙的情況下出現自殺的行為，他們完全否認。但沒有精神障礙的人並不是說沒有心理不舒服，可是有精神障礙最起碼得持續兩周才能算精神障礙，才是精神科能治療的問題。
在1996年到2001年的一個調查裏，在這些人中，隻有不到1/5的人接受過心理醫生的服務。
▲ 895例自殺者因心理問題接受治療的種類
可是最高危的人群是自殺未遂者，所以我們也在精神室找到這樣的自殺未遂者看他們的情況。更被爭議的事情是，我們在國內的好多精神室找到的自殺未遂者，大概60%並沒有精神障礙。那他們到底為什麽自殺？自殺的人們是什麽情況呢？其實好多是衝動性的行為。
在這我們有590個嚴重的自殺未遂者，我們問他們，你從第一次有自殺的念頭到行動，間隔時間是多長？60%說是兩個小時之內。
▲ 590例病情較重的自殺未遂者在自殺前所考慮的自殺時間
在兩個小時裏絕對不能出現一個精神病，而且兩個小時之內你根本沒有機會可以幹預，所以對這些對象應該提前做幹預，而不是他出現這個念頭才幹預。
總的來講，自殺死亡的原因大概是一半一半，一半是心理衛生問題，一半是社會問題。自殺未遂的大概30%是心理衛生問題，70%是社會問題，最主要的社會問題是家庭矛盾，各種各樣的家庭矛盾直接導致自殺行為，老人有疾病也是一個主要原因。
另外我們做了一個大調查，發現了一個沒有那麽大爭議、可是很驚訝的事情，就是自殺的方式。大概50%多的人是用農藥，就是殺蟲劑、殺鼠劑的毒藥自殺的。
▲ 全國心理解剖研究中454例男性和441例女性自殺死亡者的自殺方式
發達國家用農藥自殺的比例很少，可是我們有一半的自殺者是用農藥，當然農藥留在家裏隨便都能拿，也有一跟丈夫有衝突就拿一瓶喝，兩個小時就死了的這樣的情況。
我們看其他的發展中國家的問題到底多大。從2000年到2006年，全球大概有30%的自殺者是用農藥自殺的。本來國外的人也根本沒有意識到當時最常用的一個自殺方式居然是一個新的發現。它也逐步被承認，世界衛生組織逐步也有一些預防自殺的措施，是關於如何控製農藥的方便易得。
那時我們做了一些研究之後，國內有采取哪些措施呢？有個重要的會議是1999年的一個會，是世界衛生組織和衛生部的一個會議。從這個時候，我們的心理衛生問題變成重要的公共衛生的問題，也包括自殺在內。
殷大奎當時談到自殺是國內的重要的問題，這是我們第一次在國內公開跟媒體談自殺的重要性。幾年之後我們在北京回龍觀建了一個心理危機研究中心，也跟世界衛生組織和衛生部結合，有了一個世界衛生組織的合作中心，是世界上第三個預防自殺的合作中心。
這個中心做了很多工作，一是開展比較大的危機幹預熱線，現在也仍然是國內最大、最規範的一個電話熱線（800-810-1117，010-8295-1332）。熱線電話建立之後，我們在好多其他的地方也培訓人做類似的一些電話熱線，我們有很大的培訓班。
在全球預防自殺日，就是9月10日，我們舉辦大的活動，也宣傳關於自殺的問題。我們也給大學生的心理谘詢師做相應的培訓，我們也建立了國內的一個自殺者家屬的組織，進行各種各樣的研究，方法也是我們自己研究的。
過了幾年，在全國有好多地方政府批準了一些預防自殺機構，政府對這個問題很關心。比如每五年的精神衛生計劃，包含了關於自殺方麵的工作，在2015年到2020年全國的精神衛生計劃裏也有一條，就是每個省至少要開通一條心理援助的熱線電話。
國外的自殺特征和國內有什麽不一樣呢？2012年世界衛生組織第一次出台了一個全球的自殺報告，當年全世界的自殺死亡人數是80萬左右。當年我們的自殺率，高收入國家和低收入國家的差不多，大概是12.6%
和11.12%，但男性女性的比例很不同，高收入國家是3.5：1，中低收入國家是1.6:1。
實際上看這個結果，問題並不是國外老說的問題——為什麽國內有那麽多女性自殺；實際的問題是，為什麽在高收入國家有那麽多男性自殺？從另外一個方麵，我們也可以判斷自殺的重要性。
這個圖是在所有暴力死亡當中自殺所占的比例。
▲ 2012年世衛組織西太平洋區域及世界其他地區間比較自殺所占暴力死亡的百分比
可以看到，在國內80%的暴力死亡都是自殺的，這個意思是在國內自殺是他殺的四倍。那麽我們應該想，社會為預防他殺花了多少資源，又對預防自殺花了多少資源呢？你們想一想合理不合理？
這個是不同地方的性別年齡分布的情況，在180個國家當中，自殺率的差距有100倍。你們想一想，為什麽不同的國家會有100倍自殺率的差異？
這是看國內的不同地方的自殺率，這是男性，天津的是10萬分之2.9，到湖北的10萬分之22.6，有7.8倍的不同。在國內不同地方有7.8倍的不同，那說明地方性的影響也挺大。
再看看女性，同樣天津是最低的，10萬分之2.1，湖北仍然是最高的，有19.7，兩地有9.4倍的不同。所以確實是，每個地方都有它的特色。
不僅國內是這樣，印度也如此。印度一共有26個州，它的男性的自殺率的差距是10倍，女性的自殺率的差距是18倍，所以大國家都有這個現象，確實有很多人群和地理的特殊情況影響了自殺的情況。
現在開始談最近二三十年自殺變化的情況。有另外一個令人很驚訝的事情是，國內的自殺率下降得比任何國家都快，我們將1990年自殺的人數和2013年自殺的人數相比，結果發現現在年平均死亡的人數比1990年的時候少了10萬人。
如果你們還記得，全球每年一共80萬左右的人自殺，某一個國家少了10萬，那是非常大的一個影響。而且你們看綠色的和紅色的，女性自殺率下降比男性稍微快一點。
▲ 2012年世衛組織西1990年至2013年中國年齡標化自殺率的變化(GBD 估算)
同時農村下降得比城市快一點。在1990年，各個年齡段都呈下降的趨勢，而且是非常大幅度的下降。
我們現在整個國家自殺的特征有了一些變化。1990年的時候，農村是城市的三倍，尤其是高峰的女性，現在農村還有差，大概是兩倍少一點。本來農村的自殺高峰是年輕的女性，結果現在是男性稍微多於女性。
▲ 左：1995-1999年中國不同人群自殺死亡率
右：2002-2006年中國不同人群自殺死亡率
中國從占全球死亡人數的33%變成了15.5%，這是非常大的一個變動，現在印度是上升到30%。
▲ 按年齡組全球自殺死亡人數在高收入和中低收入國家的比例: 1990年和2013年 (GBD 估算)
這一個是全球自殺率1990年到2016年的變動，國內是從10萬分之23.8到10萬分之8.5，美國仍然是12.9不變，所以我們下降了超過50%，美國根本是不變了。
後來我們和預測疾病負擔的一個公司合作，它有比較好的預測的計劃，按照預測，我們從2016年的8.5到2030年的時候會下降到4.6，美國會從12.9會上升到14.1，兩國是相反的方向。當然這個預測不一定是準確的，可是按最好的預測就是這樣，我們的自殺率會下降80%。
曆史上根本沒有那麽大幅度的一個下降，也絕對沒有哪一些因素可以引起那麽大幅度的下降。
當然我希望是我們的熱線電話、健康教育得到了這樣好的效果，但實際上我們預防自殺工作的覆蓋麵和深度是遠遠不如其他國家的。德國、澳大利亞、新西蘭花了好多資源，覆蓋麵和深度遠遠比我們大，但它們的自殺率一動不動。所以我們這個活動，按照我自己估計，最多能解釋大幅度下降的10%。
那麽是否是數據有錯呢？現在的錯誤率和漏報率很多，可能會使我們自殺率看起來是下降了。自殺的數據一直有問題，因為有很多理由很多不想報告的東西，全球都有這個問題，國內也有。可是隨著時間的增長，我們的數據的準確性越來越好，不是越來越差，所以這個不會推翻我們這個結果。
那是否是因為精神病變少，或者精神病接受服務的比例增加了呢？實際上我們在2001年到2005年做了一個全國的5個省份的抽樣調查，也比較有代表性，我們發現精神病的發病率是17.5%，也就說1.7億人有精神障礙，夠高的。而且沒有什麽依據說精神障礙是明顯下降的，所以這不會解釋自殺率大幅下降的現象。
我們同時對這些有精神障礙的對象調查，看有百分之多少接受了服務，我們發現90%的人從來沒有接受過任何心理的服務。
▲ 浙江、山東、青海、天水與青島的社區精神衛生調查發現的6322位患有各類精神疾病居民的心理求助方式(2001-2005)
當然這個隨著時間推移接受服務的比例會高，可是不是很大幅度的改動，所以這個也不能解釋自殺下降的事情。
另外一個是自殺和精神衛生的關係，可以看看印度和中國的情況。印度的自殺率從1990年呈上升的趨勢，現在明顯高於中國，國內呈明顯下降的趨勢。抑鬱是跟自殺相關最密切的精神障礙，但在這一段時間當中，抑鬱症的負擔在國內比在印度要高得多，這說明精神病和自殺的相關性不是我們想的那麽高。
那麽是否是因為經濟水平提高了呢？國內的經濟條件是在明顯地上升的，可是趨勢在城市明顯快於農村，而農村的自殺率下降得比城市要快，所以不一定是1：1的關係，這不是特別一致。
另外是否是城市化導致更多的人沒那麽容易拿到自殺死亡的途徑，也就是農藥呢？也確實是，國內比任何國家的城市化都要快，最終的結果是種地人口從1990年至2015年減少了2到3億，那就是2到3億的人以前天天方便拿農藥而現在不會了，所以這肯定是一個因素。
從2010到2015年，全球自殺使用農藥的比例，本來是30%，現在是13.7%，所以城市化確實改變了人們常規使用的自殺方式。
總的來講有很多因素，哪一個是主要哪一個是次要不好判定，可是這些因素都存在。
預防自殺的下一步應該怎麽走？世界衛生組織2013年第一次出台了全球的精神衛生計劃，這個計劃當中有個目標，就是到2020年要把自殺率下降到10%。但有多少國家能達到這個目標？按照預測總共隻有18個國家。在188個國家裏，90%的國家達不到這個下降目標。
另外更重要的是，2016年聯合國出台的可持續性發展的目標，就是Sustainable Development Goal，在這個目標當中，一個是從2015年到2030年要把自殺率減少1/3，那麽按照最樂觀的預測，會有多少國家達到這個目標呢？188個國家隻有4個能達到這個目標。
其他的，基本癌症、心髒病都有好轉的趨勢，可是自殺的這個特殊的情況是一動不動，這說明我們現在自殺的幹預措施有一些問題，因為好多國家花費好多資源和人力來預防自殺，可是效果不明顯。
傳統的自殺預防的過程是，你看這個人有心理問題，然後遇到一個生活事件，產生自殺念頭，然後有自殺行為，中間有一些中斷的事情，所以你幹預的措施是在這個過程中幹預。
可這樣的模型促使了大家從個體的角度來看這個問題，西方偏向個體，但自殺不是個體那麽簡單的狹窄的事。
為了談這個問題，我建立了這樣的多因素模型，我沒法細細跟你們講這個事情。有自殺行為、自殺未遂、自殺死亡，它會受到個人的特點的影響，包括心理病、心理障礙、耐受能力等。
可是自殺也會受到個人所在的小環境、社會支持網等的影響，也能受到社會的大環境的影響，比如老百姓對自殺的觀念是怎麽樣，是歧視或者是關愛，還有醫療係統是否提供這樣的服務。最終個人的行為也會受全世界的因素影響，全世界一體化，互聯網也影響到個人，所以這個也影響他交往的方式。
所有的這些因素都是會影響自殺的，我們對這個事情真的要按照這樣的模型來幹預，我們需要有好多部門來參與工作，不僅僅是醫療部門，不僅僅是心理學家做的工作，而是要結合整個社會的力量。
世界衛生組織和聯合國推薦國家建立一個全國性和地方性的預防自殺計劃，到目前為止有28個國家承擔了這個全國性的預防計劃。國內不是，國內要做這個工作要結合那麽多的力量，肯定要人大和中直辦協調才有可能做那麽多工作。
我一直在推動這樣一個計劃，我認為應該有如下的目標。第一個是提高全民的心理健康、心理承受力和社會的聯係。可是承受力是從兒童期就要開始培養的，所以教育部門得參加，使自殺預防工作獲得廣泛的支持。那時媒體也要幫忙，要宣傳這方麵的東西。我們還要限製自殺的工具，特別是農藥，所以農業部門也要參加。
還有衛生部門要做什麽？前麵說了自殺未遂是自殺死亡的最重要的一個危險因素。可是國內有多少？我們根本不知道，他們是什麽年齡，在什麽性別分布，他們用什麽方法自殺，我們都不知道。
所以按照世界衛生組織的觀點，在國內的急診室要有一個監測係統，這樣可以了解高危人群的特征是什麽樣，才能針對性地做幹預。並且這些人在急診室時，應該給他們心理援助，也給他們社會支持。
國內的情況是自殺未遂者到急診室搶救後就回家了，根本沒有人跟他談，沒有按照我40年前在加拿大的精神室那樣跟他談，給他機會讓他可以說他的事情。
這個是重要的幹預措施，因為這是最高危的人群，我們應該在三甲醫院固定為他們做這樣的服務，然後逐步地從三級醫院、二級甲醫院、二級乙醫院，可以一直逐步地推廣到全國提供這樣的服務。
在這個工作當中，政府和醫療機構，或者別的部門都要做工作，那麽個人能做什麽？個人在一個社會支持網中要幫忙做預防工作。一個大問題是，公眾常將有心理障礙和自殺行為的人看待為弱者，看待為社會的負擔，所以常有排斥或者歧視的態度，這樣的情況也很難開展工作，所以也得努力。
個人也有責任改變他們自己的態度，把排斥和歧視轉變成關心和關愛，應該往這個方向走，我們才有機會可以正確地麵臨這個問題。同時個人應該對他周圍的人留意，及時識別出哪些人會出現心理危機的狀態。如果有的話要主動找這個人，要跟他溝通，給他精神援助，所以識別能力要提高。
而且如何跟他交流也是一個技巧，得掌握，這都是個人能做的事情。自殺不是他人的事情，自殺在你本人、你家人、你關心的周圍人身上都可能出現。
也有好多關於自殺的誤解：
1.自殺無法預防——可以預防，因為90%自殺的人當時心理有矛盾，又想死又想活，你在這個階段跟他接觸，肯定能夠預防的。
2.討論自殺的人不會自殺——完全錯的。
3.有些人自殺前沒有任何的自殺征兆——90%的人有比較明顯的征兆。如果你稍微敏感一點可以覺察到這樣一個心理危機的狀態。
4.有過一次自殺，以後肯定不會再自殺——完全不對，自殺未遂就是最高危的人群，會出現自殺死亡。
5.還有人說大多數自殺者是文化程度低的窮人——那是批評他們，那是看不慣他們，那是錯的。
6.跟有抑鬱情緒的人提起自殺會導致他產生這個念頭——完全錯的。你擔心的問題應該跟他談。
7.多數自殺緣於一個突發的創傷事件——經常有好多其他的問題，差一個創傷事件，並不是1：1的關係。
8.非致命性的自殺行為隻是為了引起他人的注意——那就是批評他的東西。如果他用自殺行為來引起別人的注意，那應該去關心他，不是批評他。
9.所有的自殺者都有精神病——剛才說了不對。
自殺有心理痛苦，可是他的心理痛苦有幾個特點，他堅信不疑這個痛苦是無法逃避的，他堅信不疑地認為它是無法耐受的，他堅信不疑地認為它是永無止境的。也正是因為這樣的痛苦感，自殺者將自殺看作是結束痛苦的一種方法。
但是我們總是會找到其他的更好的方法的。你跟他接觸不是告訴他另外一個方法，而是要幫他自己找另外一個方法，真正的心理援助，肯定是要有他信任你的情感交流。
自殺的預防工作需要您的參與。自殺一個就太多了，預防自殺是我們每一個人的責任。如果別人，你的家人，你關心的周圍的人處在心理危機的狀況，你想不出來一個出口，你別等待了，你打一個電話吧。首部全國性24小時心理危機熱線電話：800-810-1117，010-8295-1332。
好，謝謝諸位聽。
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至於為什麽自由的，令不少人歌頌的，回味的，懷念的年代自殺率高，，，，
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現在女的也走出來打工賺錢了，反而是男的找不到老婆，或收入不夠高，被老婆嫌棄，想不開自殺的多了。
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現在十裏八鄉類似的傳聞幾乎聽不到了。
至於為什麽自由的，令不少人歌頌的，回味的，懷念的年代自殺率高，，，，
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後來下降的原因也擺在那，再不行可出外工作養活自己不成問題。
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