人民公社時期的農村合作醫療製度
人民公社時期的農村合作醫療製度
曹普
[摘要]新中國成立以來，黨和政府高度重視農村醫療衛生工作，領導廣大農民創辦了合作醫療製度。其中，人民公社時期的合作醫療製度具有典型意義。它完整地反映了計劃經濟體製下我國農村合作醫療製度從興盛走向瓦解的全過程。而政治動員、集體經濟、政府幹預是決定這個時期農村合作醫療製度興衰的主要因素和基本經驗。
農村合作醫療製度是新中國農民首創的、以互助共濟為特點的集體醫療保障製度。60年來，它幾經起落，最終走上健康發展的道路。其中，人民公社時期（1958—1984年）的農村合作醫療製度所展現的興衰成敗，值得我們回顧和總結。有關這方麵的經驗和啟示，對於推動我國建立新型農村合作醫療製度，具有重要的現實意義。
一、 萌 生
新中國成立之初，在人口眾多的廣大農村地區，除了少數個體開業的中醫診所和中藥鋪以外，基本上沒有其他的醫療衛生設施。各種傳染病、地方病流行猖獗，嬰兒死亡率高達200‰以上，人均期望壽命不到35歲。麵對嚴峻的衛生保障形勢，1950年8月召開的第一屆全國衛生會議製定了麵向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合、以農村為重點的衛生工作方針，提出要有步驟地發展和健全農村衛生組織。
為了解決農村缺醫少藥的問題，1950年前後，原東北各省采取合作製和群眾集資的辦法，最早建立起基層衛生組織。其中，原熱河省和鬆江省的一些農民群眾，還是用糧食、土豆和雞蛋等實物作為股本入股投資，成立的醫藥合作社。據當時的東北人民政府衛生部統計，到1952年，在東北大區的1 290個農村衛生所中，屬於合作社和群眾集資舉辦的有310個，占全區衛生所總數的17.44%。這些具有互助共濟性質的醫藥合作社為後來建立農村合作醫療製度作出了可貴的探索。
1951年4月4日，衛生部發布《關於調整醫藥衛生事業中公私關係的決定》，提出要發展合作性質的私人聯營醫療機構，“使其成為公立醫療機構的助手。”到 1954年底，全國共有中醫聯合診所和中西醫聯合診所22 000餘個，從業中醫師62 000餘人。1955年5月召開的全國文教工作會議進一步肯定聯合診所“是由獨立腦力勞動的醫務人員（及部分行政事務人員）自願組織起來的合作社性質的社會衛生福利事業”。但當時的農村基層衛生組織，大都是民辦公助的合作辦醫，還沒有形成醫療保險性質的衛生保健製度。
我國農村正式出現具有保險性質的合作醫療保健製度，是在農業合作化高潮的1955年。其標誌是山西高平、四川內江、河南正陽、山東招遠、湖北麻城等地的農村建立了一批由農業生產合作社舉辦的保健站。最早實行“醫社結合”、建立合作醫療保健製度的是山西省高平縣米山鄉。1953年，在農業合作化運動中，米山鄉的3家私人藥鋪和10個民間醫生自願組合，創辦了高平縣第一個聯合診所。1955年5月1日，在聯合診所的基礎上，在有關部門的大力支持下，米山鄉聯合保健站掛牌成立。當地的鄉人民委員會（鄉政府）統一領導保健站，農業生產合作社、農民群眾和醫生共同集資興建，日常經費來自農民交納的“保健費”、從農業社提取的15%～20%的公益金和醫療收入（主要是藥費）；每個農民每年自願繳納2角錢的“保健費”，即可享受預防保健服務，患病就診免收門診費、出診費、掛號費、手術費；保健站掛簽治病、巡回醫療，醫生分片負責村民的衛生預防醫療；保健站的工作人員“專任兼職”，實行“三土上馬”（土醫、土藥、土方）、“四自創業”（自種藥、自采藥、自製藥、自用藥），發揮中國傳統醫藥的優勢，減輕集體經濟的負擔；采取記工分與支付現金相結合的辦法解決醫生的報酬。
米山鄉聯合保健站首創的合作醫療保健製度，引起了中央有關部門的高度重視。1955年11月，衛生部、國務院文教辦和山西省衛生廳組成的聯合調查組肯定米山的經驗，認為“為農村的預防保健工作建立了可靠的社會主義的組織基礎”，有必要在全國推廣。到1956年，全國以集體經濟為基礎、由農業合作社舉辦的互助共濟的集體保健醫療站發展到1萬個，從業醫務人員約10萬人，農村合作醫療製度的全國覆蓋率達到10%。
二、 曲 進
1958年8月，中共中央政治局北戴河會議通過《關於在農村建立人民公社問題的決議》。到1958年底，全國農村建立了26 000個人民公社，99%以上的農戶參加了人民公社。
人民公社化運動，為醞釀已久的農村合作醫療製度提供了體製基礎。而推廣和擴大合作醫療，也成為各地人民公社建設的一項重要內容。 1958年7月1日，河南省拓城縣慈合人民公社開始實行互助形式的“合作醫療”。1958年8月，全國第一個人民公社——河南省遂平縣嵖岈山《衛星人民公社試行簡章（草案）》第18條規定：“公社實行合作醫療，社員按照家庭人口多少，每年交納一定數量的合作醫療費，就診不另交費。”到1958年9月，河南省71.1%的人民公社實行了合作醫療。
在人民公社化的高潮中，山西省稷山縣被稱作 “農村衛生的一麵紅旗”。從1959年1月起，該縣翟店公社太陽村保健站實行社員每人每年交2元保健費、不足部分從公益金中補助的“大家集資，治病免費” 的合作醫療製度。1959年11月，衛生部黨組向中央上報《關於全國農村衛生工作山西稷山現場會議情況的報告》及附件《關於人民公社衛生工作幾個問題的意見》，指出目前“以實行人民公社社員集體保健醫療製度為宜。其主要點是：1.社員每年交納一定的保健費；2.看病時隻交藥費或掛號費；3.另由公社、大隊的公益金中補助一部分。”“實行這種製度，對於開展衛生預防，保證社員有病能及時治療和鞏固公社的醫療衛生組織，都較為有利。”1960年3月，毛澤東代中央起草《關於衛生工作的指示》，要求“各省、市、地、縣、社要由黨委第一書記掛帥”，積極推廣稷山縣衛生工作的經驗。
在毛澤東和國家衛生管理部門的領導下，同時借助“大躍進”和人民公社化的群眾運動，我國農村合作醫療製度迅速發展。全國行政村（生產大隊）舉辦合作醫療的比重，1958年為10%，1960年為32%，1962年上升到46%。
但是，這種快速發展，歸根結底，是在當時“左”的錯誤思想的指導下完成的。在人民公社“共產風”泛濫之時，合作醫療也刮起了“共產風”，搞“供給製”，實行“看病不要錢”。這些做法，脫離了農村的經濟條件和農民的覺悟水平，使得合作醫療製度出現了“一緊二鬆三垮台四重來”的情況。對此，1962年8月，衛生部下發《關於調整農村基層衛生組織問題的意見（草案）》，指出所有製變得過急過快，公社或國家不適當地把聯合診所和個體開業醫生包下來；在工作上統得過多，管得過死，平調聯合診所的人力物力；不適當地吸收初級衛生人員和行政、勤雜人員，致使機構龐雜，脫產人員過多；工資待遇也有平均主義，醫生的工資甚至低於公社化以前，在治病方麵有公社包下來的傾向。此後，中央對國民經濟實行“調整、鞏固、充實、提高”的方針。農村一些地方相應地重新恢複“聯合診所”， “實行看病收費、獨立核算、自負盈虧”，同時“允許醫生個人開業”。基層的醫務人員和衛生機構也有所精簡。由於集體投入急劇減少，全國除極少數相對富裕的地區以外，多數社隊的合作醫療都陷入停頓或半停頓狀態，合作醫療覆蓋率大幅度下滑。到1964年，全國農村隻有不到30%的社隊還維持著合作醫療製度。
農村合作醫療的萎縮和農村衛生狀況的惡化，引起了毛澤東的注意。1965年1月，在全國人大三屆一次會議期間，他批評衛生部的工作不麵向工農兵。為了落實毛澤東的指示，衛生部決定在15所醫學院開辦三年製班次，為農村“培訓基層衛生人員”，同時組織城市衛生人員深入農村防病治病，開展巡回醫療。到1965 年4月初，全國各地先後派出1 500多支醫療隊、近2萬名城市醫務人員到農村。到1965年末，全國有15萬名城市醫務人員下鄉為農民服務，形成衛生支農的空前壯舉。
1965年6月26日，毛澤東同醫務人員談話，再次嚴厲批評衛生部的工作。這篇著名的“六•二六”指示認為：“衛生部的工作隻給全國人口的15%服務，而且這15%中主要還是老爺。廣大的農民得不到醫療，一無醫，二無藥。衛生部不是人民的衛生部，……現在醫院那套檢查治療方法，根本不適合農村。培養醫生的方法也隻是為了城市。可是中國有五億多人是農民。”要“把醫療衛生的重點放到農村去”!衛生部黨組接受毛澤東的批評，於同年9月3日向中央作出《關於把衛生工作重點轉向農村的報告》。《報告》統計，1964年，衛生技術人員的分布：高級衛生技術人員的69%在城市，31%在農村（縣及縣以下衛生醫療機構，下同），縣以下僅占10%。中級衛生技術人員的57%在城市，43%在農村，縣以下僅占27%。經費的使用：全年衛生事業費的30%用於公費醫療；27% 用於農村，縣以下僅占16%。830萬享受公費醫療待遇的人員所用經費，比5億農民所用經費還要多。”為了改變這一狀況，《報告》提出，“今後要做到經常保持三分之一的城市醫藥衛生技術人員和行政人員在農村，大力加強農村衛生工作。”9月21日，中共中央批轉衛生部的《報告》，強調“必須把衛生工作的重點放在農村，認真組織城市衛生人員到農村去，為農民服務，培養農村衛生人員，建立和健全農村基層衛生組織，有計劃有步驟地解決農村醫藥衛生問題”。
遵照毛澤東和中共中央的指示，1965年以後，農村衛生工作迅速改觀：“合作醫療遍地開花，……大批城市醫務人員奔赴農村、邊疆，走與工農相結合的道路。衛生工作中人力、物力、財力的重點逐步放到農村。”到1965年底，全國已經有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省區的部分農村實行了合作醫療製度。
三、 鼎 盛
中國農村合作醫療製度的真正普及和超常規發展，是在1966年“文化大革命”爆發之後。
1968年12月5日，經毛澤東親自批示，《人民日報》發表題為《深受貧下中農歡迎的合作醫療製度》的調查報告，介紹湖北省長陽縣樂園公社的貧下中農， “創造了一種新型的合作醫療製度，成功地解決了貧下中農看病吃藥、確保健康的問題。”具體做法是：“根據社員曆年來的醫療情況、用藥水平，確定每人每年交 1元錢的合作醫療費，每個生產隊按照參加人數，由公益金中再交1角錢。除個別老痼疾病需要常年吃藥的以外，社員每次看病隻交5分錢的掛號費，吃藥就不要錢了。公社衛生所12名醫務人員，除兩人暫時拿固定工資以外，其餘10人都和大隊主要幹部一樣記工分。為了照顧醫生流動性大、花費比較多的特點，每月按情況不同補助3元到5元。”報告稱讚當地的赤腳醫生、共產黨員覃祥官是“白求恩式的好醫生”。這篇調查報告正式發表之前，《人民日報》記者還特地到京郊大興縣黃村人民公社和房山縣良鄉人民公社分別召開貧下中農、農村基層幹部、公社醫務人員座談會，聽取他們對湖北省長陽縣樂園人民公社實行的合作醫療製度的意見。與會者一致認為：“合作醫療是農村醫療工作的方向，是一種好辦法。”當時，正值“文化大革命”高潮，同時發表的座談會“紀要”與調查報告，迎合了當時的政治需要，又經過毛澤東批示“照辦”，因此影響巨大。之後，擁不擁護“合作醫療”這個“新事物”、搞不搞合作醫療，已經不是關心農民醫療健康的問題，而“是對毛主席的態度問題，是‘執行不執行毛主席革命路線’的問題”。在這樣的政治氛圍下，全國各地農村“一哄而起”，很快實現了合作醫療“一片紅”。
從1968年12月8日到1976年8月31日，《人民日報》連續組織了107期“關於農村醫療衛生製度的討論”。許多省級地方報紙也先後開辟專欄進行討論。“廣大貧下中農、農村‘赤腳醫生’、解放軍戰士、革命醫務工作者和革命群眾，紛紛寫稿寫信熱烈參加討論。”這些討論，從輿論和聲勢上進一步推動農村合作醫療製度的普及和發展。
農村合作醫療製度之所以能夠在“文革”期間“超常規”地發展，得助於兩大措施的保障：一是恢複振興中醫，大量使用中草藥；二是培養赤腳醫生。
發掘、利用中草藥，實行中西醫結合防治疾病，是新中國成立以後我國農村衛生工作的特點和優勢，也是鞏固和發展農村合作醫療製度的重要物質基礎。1958年 10月11日，毛澤東在衛生部黨組《關於西醫學中醫離職學習班的總結報告》上批示：“中國醫藥學是一個偉大的寶庫，應當努力發掘，加以提高。”由於中國傳統醫學治病防病，方法相對簡便，費用十分低廉，效果快速明顯，因此，黨和政府主張自力更生、勤儉興辦合作醫療，提倡就地取材醫藥資源，實行“一根針、一把草”、堅持“三土四自”。很多公社、大隊專辟藥田，“以藥養醫，以藥養藥”，使農民不花錢能治病，少花錢治大病，大大減少了合作醫療的資金支出，減輕了農民的醫療負擔，提高了農村衛生保健的可持續性。
“赤腳醫生”是從“文化大革命”中湧現出來的又一個“新生事物”。1968年夏天，《文匯報》記者到上海市川沙縣江鎮公社采訪，撰寫了《關於上海郊縣赤腳醫生發展狀況的調查報告》，形象地把“不拿工資，幫助種地，亦工亦農，赤腳行醫”的農村衛生員稱作“赤腳醫生”。同年9月10日，經毛澤東批示，《紅旗》雜誌發表了這個調查報告。從此，“赤腳醫生”的稱謂不脛而走，傳遍大江南北。1974年10月，鄧小平接見民主也門衛生代表團，向客人介紹“赤腳醫生是我們正在試驗的製度。”“赤腳醫生總比沒有醫生好哇。赤腳醫生剛開始知識少，隻能醫療一些常見病，過幾年就穿起草鞋了，就是知識增多了，再過幾年就穿起布鞋了。”為了減輕群眾和集體的負擔，“赤腳醫生”的身份大都是“半農半醫”，采用工分製而非工資製的計酬辦法。在人員分布上，大約每500名農村人口配備一名“赤腳醫生”，每個生產大隊有1～3名“赤腳醫生”。到1975年底,全國“赤腳醫生”的數量達到150多萬名。作為農村合作醫療製度的主要實施者， “赤腳醫生”為解決我國廣大農民的醫療保健問題做出了重要貢獻。在1980—1981年度的《年報》中，聯合國婦女兒童基金會高度評價中國的“赤腳醫生” 製度，認為它為中國落後的農村地區提供了初級護理,為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣板。
20世紀70年代，是我國農村合作醫療製度廣泛普及、進入“鼎盛”的時期。1976年，全國農村實行合作醫療製度的生產大隊，比重從1968年的20%上升到90%，由合作醫療擔負的衛生保健服務覆蓋了全國85%的農村人口。
四、 衰 落
中國農村合作醫療製度的萌發和存續，與中國農村經濟體製的變遷息息相關。粉碎“四人幫”、結束“文化大革命”以後，伴隨著思想解放、現實壓力和政策鬆動，我國農村開始醞釀深刻變革。在安徽、四川兩省的示範和帶動下，以包產到組、包產到戶、包幹到戶為主要形式的聯產承包責任製，在全國農村迅速推廣。1983 年10月，中共中央、國務院發出《關於實行政社分開建立鄉政府的通知》，規定建立鄉（鎮）政府作為基層政權，同時普遍成立村民委員會作為群眾性自治組織。到1984年底，全國農村基本完成了政社分設，建立了9.1萬個鄉（鎮）政府，92.6萬個村民委員會。至此，農村人民公社製度實際上已經不複存在。
農村經濟體製的急劇變化，極大地衝擊著以人民公社集體經濟為依托的合作醫療製度。統分結合的雙層經營體製，將土地的經營權、轉讓權、收益權賦予農民，土地成為經濟支撐力的主要載體；實行家庭聯產承包責任製，使家庭增加了生產經營功能，農民得以真正分享農業經濟的剩餘。這些都為農村居民的醫療保障重新回歸家庭並進行多樣性自主選擇提供了製度安排。
隨著集體經濟逐漸喪失對合作醫療的支撐作用，再加上輿論導向、政策導向的失誤，曾經盛極一時的農村合作醫療製度出現大麵積解體，赤腳醫生隊伍也隨之瓦解。據全國10省45縣的調查，1985年，在農村居民中，仍然參加合作醫療的僅占9．6%，而自費醫療的占到81%。1986年，支持農村合作醫療的鄉村進一步下降到5%左右。1985年1月24日，全國衛生廳局長會議宣布：今後不再使用“文革”中沿襲下來的“赤腳醫生”名稱，而改稱“鄉村醫生”。至此， “赤腳醫生”的曆史徹底結束了。
農村合作醫療製度和赤腳醫生隊伍出現“網破、線斷、人散”的局麵，使農村基層醫療衛生組織陷入癱瘓。農民失去基本的醫療保障，醫藥費成為農民難以承受的一項開支。農村一些地區再度出現看病難、看病貴，因病致貧、因病返貧而陷入困境、絕境的現象。許多農民“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”，農村醫療衛生狀況持續惡化。
五、 反 思
從新中國成立初期到改革開放以前，通過建立從縣、公社到生產大隊的三級醫療衛生保健網絡，積極發展農村合作醫療製度，中國用不到發達國家1%的醫療衛生支出，解決了占全國人口絕大多數的農民群眾的醫療保障問題，取得了“低收入發展中國家舉世無雙的成就”，被世界譽為“發展中國家解決衛生經費的唯一範例”、成功的“衛生革命”。如果考慮到中國曆來是一個農民占人口絕對多數、衛生保障能力嚴重不足的農業大國，這一成就的取得更加來之不易，令人欽佩。
考察人民公社時期農村合作醫療製度取得的成就，有3個方麵的因素必須考慮到：第一，人民公社的集體所有製，是維係和低水平發展合作醫療的體製保障和經濟後盾；第二，特定意識形態的政治動員和最高領導人的推動，是合作醫療走向興盛的最根本和最主要的動力；第三，政府的強力支持保證合作醫療的可持續發展——表麵上，合作醫療是集體和個人共同承擔費用，實際上，縣和公社兩級的醫療服務機構都是由政府直接創辦的。基本建設費用、醫務人員工資也由政府承擔。政府嚴格控製藥品和診療費的價格，鼓勵各級醫療服務機構采用價格低廉的適用技術和常用藥品。這些都大大降低了參加農村合作醫療的“門檻”，增加了農村合作醫療製度的可及性。
農村合作醫療製度的瓦解和基層衛生組織的衰落，是我國農村公共衛生事業麵臨危機的重要原因之一。2000年，世界衛生組織評估191個成員的醫療衛生體製的總績效。中國整體績效排名第144位，比埃及（63）、印度尼西亞（92）、印度（112）、巴基斯坦（122）、蘇丹（134）、海地（138）還要低。有論者認為，出現這種結果，在於合作醫療等農村衛生保障製度的“崩潰”，造成廣大農民的醫療保健完全依賴自費，使得“中國在‘籌資貢獻公平性’的指標上位列倒數第4名（188），從而極大地拖累了整體排名”。
20世紀90年代，黨和政府曾經嚐試重建農村合作醫療製度，但由於指導思想不明確，成效不彰。十六大以後，黨中央、國務院發布《關於進一步加強農村衛生工作的決定》，提出“要積極組織引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療製度，重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題”，並且從2003年起全麵推行“新型農村合作醫療”的試點工作。我國農村合作醫療製度終於“重現輝煌”，迎來了新的發展契機。“新型農村合作醫療”可以從傳統合作醫療的興衰中汲取很多經驗教訓。其中，極為重要的一個方麵，就是要高度重視並發揮政府的作用、強化政府的責任。隻有政府行動起來，全麵幹預農村醫療衛生服務體係的建設和發展，新型合作醫療製度才能夠真正收到成效，造福廣大農民群眾。
（《環球視野》第316期，摘自2009年12月《中共中央黨校學報》）
1 樓【仙翁】 於 2010-10-15 18:06:49 評論說
應該積極發展中醫，是解決醫療費高昂的唯一出路。
一把草同樣能治好病。
2 樓【節度】 於 2010-10-15 18:40:09 評論說
很經典，曆史的記錄。大概橡皮膏也是那個時候發明的，那個時候的赤腳醫生，造福了多少人，造福了社會。《紅雨》仍曆曆在目。都是毛主席領導的好啊。但是毛主席批了宋江而沒批曹操。
這個網站很可愛，成敗之家笑平等，亂世英雄平等笑。希望把這些曆史性經典的文作，錄製下來，或出版成書。現在的是指示做得多，具體某事幾乎不抓。外交倒是交外了，內角喚作內叫了。
3 樓【道路輝煌】 於 2010-10-15 20:24:11 評論說
其中，極為重要的一個方麵，就是要高度重視並發揮政府的作用、強化政府的責任。隻有政府行動起來，全麵幹預農村醫療衛生服務體係的建設和發展，新型合作醫療製度才能夠真正收到成效，造福廣大農民群眾。
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【政府】隻不過是個名稱而已，它是要靠人操作的，現在政府養了些什麽人？它們會造福廣大農民群眾嗎？
4 樓【cocodady】 於 2010-10-15 22:20:56 評論說
隻有暴力革命才能成功！
5 樓【懷念紅色江山】 於 2010-10-15 23:01:10 評論說
我是毛澤東時代合作醫療的赤腳醫生,當時還兼醫務所會計.恢複高考後當縣醫院主任醫師和科主任.當今醫黑勝房產.因被接受.農合醫補助農民不僅沒得實惠,反而被引誘花更多更多錢.醫療費用至少浪費百分之八十.且浪費資源,抗生素濫用遲早因產生耐藥菌株使國民遭瘟疫滅頂之災.貓腥銅臭熏滅了黨,政,民風,社會倫理道德之風.當赤腳醫生時確實辛苦,但與農民共患難,風氣正,心情愉快.八二年後,雖然是公立醫師,地位也高子,但由於宗尚雷鋒精神的我,隨著小資產階級和資產階級思想作風充斥醫療環境,凢十年沒ー天心情舒暢過.對兩亇時代醫療質量尤其醫德對比我深有感觸,冰炭兩重天.若有網友會寫作的,我請他幫我寫,.發表在烏有之鄉上,這對揭露醫黑,保護自己就醫大有幫助.
6 樓【jhq1947】 於 2010-10-15 23:38:41 評論說
還是毛主席時代好哇！因為毛主席時時刻刻把農民放在心上，時時刻刻為農民辦實事。隻有恢複毛主席革命路線，才能解決農村醫療問題。別的全是扯淡！
7 樓【劉一鳴】 於 2010-10-15 23:42:03 評論說
極為重要的一個方麵，就是要高度重視並發揮政府的作用、強化政府的責任。隻有政府行動起來，全麵幹預農村醫療衛生服務體係的建設和發展，新型合作醫療製度才能夠真正收到成效，造福廣大農民群眾。
現在的官僚一切都要為人民幣服務。
8 樓【人民大眾】 於 2010-10-16 0:35:44 評論說
人民公社時合作醫療比現在好.用中草藥少花錢能治病.那時當官的品德好.醫生醫德好.是個人民真正民主官民平等的好社會.
9 樓【小工兵】 於 2010-10-16 8:39:58 評論說
什麽方法不重要，那時是全心全意為人民服務。現在是為人民幣服務。
曹普
[摘要]新中國成立以來，黨和政府高度重視農村醫療衛生工作，領導廣大農民創辦了合作醫療製度。其中，人民公社時期的合作醫療製度具有典型意義。它完整地反映了計劃經濟體製下我國農村合作醫療製度從興盛走向瓦解的全過程。而政治動員、集體經濟、政府幹預是決定這個時期農村合作醫療製度興衰的主要因素和基本經驗。
農村合作醫療製度是新中國農民首創的、以互助共濟為特點的集體醫療保障製度。60年來，它幾經起落，最終走上健康發展的道路。其中，人民公社時期（1958—1984年）的農村合作醫療製度所展現的興衰成敗，值得我們回顧和總結。有關這方麵的經驗和啟示，對於推動我國建立新型農村合作醫療製度，具有重要的現實意義。
一、 萌 生
新中國成立之初，在人口眾多的廣大農村地區，除了少數個體開業的中醫診所和中藥鋪以外，基本上沒有其他的醫療衛生設施。各種傳染病、地方病流行猖獗，嬰兒死亡率高達200‰以上，人均期望壽命不到35歲。麵對嚴峻的衛生保障形勢，1950年8月召開的第一屆全國衛生會議製定了麵向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合、以農村為重點的衛生工作方針，提出要有步驟地發展和健全農村衛生組織。
為了解決農村缺醫少藥的問題，1950年前後，原東北各省采取合作製和群眾集資的辦法，最早建立起基層衛生組織。其中，原熱河省和鬆江省的一些農民群眾，還是用糧食、土豆和雞蛋等實物作為股本入股投資，成立的醫藥合作社。據當時的東北人民政府衛生部統計，到1952年，在東北大區的1 290個農村衛生所中，屬於合作社和群眾集資舉辦的有310個，占全區衛生所總數的17.44%。這些具有互助共濟性質的醫藥合作社為後來建立農村合作醫療製度作出了可貴的探索。
1951年4月4日，衛生部發布《關於調整醫藥衛生事業中公私關係的決定》，提出要發展合作性質的私人聯營醫療機構，“使其成為公立醫療機構的助手。”到 1954年底，全國共有中醫聯合診所和中西醫聯合診所22 000餘個，從業中醫師62 000餘人。1955年5月召開的全國文教工作會議進一步肯定聯合診所“是由獨立腦力勞動的醫務人員（及部分行政事務人員）自願組織起來的合作社性質的社會衛生福利事業”。但當時的農村基層衛生組織，大都是民辦公助的合作辦醫，還沒有形成醫療保險性質的衛生保健製度。
我國農村正式出現具有保險性質的合作醫療保健製度，是在農業合作化高潮的1955年。其標誌是山西高平、四川內江、河南正陽、山東招遠、湖北麻城等地的農村建立了一批由農業生產合作社舉辦的保健站。最早實行“醫社結合”、建立合作醫療保健製度的是山西省高平縣米山鄉。1953年，在農業合作化運動中，米山鄉的3家私人藥鋪和10個民間醫生自願組合，創辦了高平縣第一個聯合診所。1955年5月1日，在聯合診所的基礎上，在有關部門的大力支持下，米山鄉聯合保健站掛牌成立。當地的鄉人民委員會（鄉政府）統一領導保健站，農業生產合作社、農民群眾和醫生共同集資興建，日常經費來自農民交納的“保健費”、從農業社提取的15%～20%的公益金和醫療收入（主要是藥費）；每個農民每年自願繳納2角錢的“保健費”，即可享受預防保健服務，患病就診免收門診費、出診費、掛號費、手術費；保健站掛簽治病、巡回醫療，醫生分片負責村民的衛生預防醫療；保健站的工作人員“專任兼職”，實行“三土上馬”（土醫、土藥、土方）、“四自創業”（自種藥、自采藥、自製藥、自用藥），發揮中國傳統醫藥的優勢，減輕集體經濟的負擔；采取記工分與支付現金相結合的辦法解決醫生的報酬。
米山鄉聯合保健站首創的合作醫療保健製度，引起了中央有關部門的高度重視。1955年11月，衛生部、國務院文教辦和山西省衛生廳組成的聯合調查組肯定米山的經驗，認為“為農村的預防保健工作建立了可靠的社會主義的組織基礎”，有必要在全國推廣。到1956年，全國以集體經濟為基礎、由農業合作社舉辦的互助共濟的集體保健醫療站發展到1萬個，從業醫務人員約10萬人，農村合作醫療製度的全國覆蓋率達到10%。
二、 曲 進
1958年8月，中共中央政治局北戴河會議通過《關於在農村建立人民公社問題的決議》。到1958年底，全國農村建立了26 000個人民公社，99%以上的農戶參加了人民公社。
人民公社化運動，為醞釀已久的農村合作醫療製度提供了體製基礎。而推廣和擴大合作醫療，也成為各地人民公社建設的一項重要內容。 1958年7月1日，河南省拓城縣慈合人民公社開始實行互助形式的“合作醫療”。1958年8月，全國第一個人民公社——河南省遂平縣嵖岈山《衛星人民公社試行簡章（草案）》第18條規定：“公社實行合作醫療，社員按照家庭人口多少，每年交納一定數量的合作醫療費，就診不另交費。”到1958年9月，河南省71.1%的人民公社實行了合作醫療。
在人民公社化的高潮中，山西省稷山縣被稱作 “農村衛生的一麵紅旗”。從1959年1月起，該縣翟店公社太陽村保健站實行社員每人每年交2元保健費、不足部分從公益金中補助的“大家集資，治病免費” 的合作醫療製度。1959年11月，衛生部黨組向中央上報《關於全國農村衛生工作山西稷山現場會議情況的報告》及附件《關於人民公社衛生工作幾個問題的意見》，指出目前“以實行人民公社社員集體保健醫療製度為宜。其主要點是：1.社員每年交納一定的保健費；2.看病時隻交藥費或掛號費；3.另由公社、大隊的公益金中補助一部分。”“實行這種製度，對於開展衛生預防，保證社員有病能及時治療和鞏固公社的醫療衛生組織，都較為有利。”1960年3月，毛澤東代中央起草《關於衛生工作的指示》，要求“各省、市、地、縣、社要由黨委第一書記掛帥”，積極推廣稷山縣衛生工作的經驗。
在毛澤東和國家衛生管理部門的領導下，同時借助“大躍進”和人民公社化的群眾運動，我國農村合作醫療製度迅速發展。全國行政村（生產大隊）舉辦合作醫療的比重，1958年為10%，1960年為32%，1962年上升到46%。
但是，這種快速發展，歸根結底，是在當時“左”的錯誤思想的指導下完成的。在人民公社“共產風”泛濫之時，合作醫療也刮起了“共產風”，搞“供給製”，實行“看病不要錢”。這些做法，脫離了農村的經濟條件和農民的覺悟水平，使得合作醫療製度出現了“一緊二鬆三垮台四重來”的情況。對此，1962年8月，衛生部下發《關於調整農村基層衛生組織問題的意見（草案）》，指出所有製變得過急過快，公社或國家不適當地把聯合診所和個體開業醫生包下來；在工作上統得過多，管得過死，平調聯合診所的人力物力；不適當地吸收初級衛生人員和行政、勤雜人員，致使機構龐雜，脫產人員過多；工資待遇也有平均主義，醫生的工資甚至低於公社化以前，在治病方麵有公社包下來的傾向。此後，中央對國民經濟實行“調整、鞏固、充實、提高”的方針。農村一些地方相應地重新恢複“聯合診所”， “實行看病收費、獨立核算、自負盈虧”，同時“允許醫生個人開業”。基層的醫務人員和衛生機構也有所精簡。由於集體投入急劇減少，全國除極少數相對富裕的地區以外，多數社隊的合作醫療都陷入停頓或半停頓狀態，合作醫療覆蓋率大幅度下滑。到1964年，全國農村隻有不到30%的社隊還維持著合作醫療製度。
農村合作醫療的萎縮和農村衛生狀況的惡化，引起了毛澤東的注意。1965年1月，在全國人大三屆一次會議期間，他批評衛生部的工作不麵向工農兵。為了落實毛澤東的指示，衛生部決定在15所醫學院開辦三年製班次，為農村“培訓基層衛生人員”，同時組織城市衛生人員深入農村防病治病，開展巡回醫療。到1965 年4月初，全國各地先後派出1 500多支醫療隊、近2萬名城市醫務人員到農村。到1965年末，全國有15萬名城市醫務人員下鄉為農民服務，形成衛生支農的空前壯舉。
1965年6月26日，毛澤東同醫務人員談話，再次嚴厲批評衛生部的工作。這篇著名的“六•二六”指示認為：“衛生部的工作隻給全國人口的15%服務，而且這15%中主要還是老爺。廣大的農民得不到醫療，一無醫，二無藥。衛生部不是人民的衛生部，……現在醫院那套檢查治療方法，根本不適合農村。培養醫生的方法也隻是為了城市。可是中國有五億多人是農民。”要“把醫療衛生的重點放到農村去”!衛生部黨組接受毛澤東的批評，於同年9月3日向中央作出《關於把衛生工作重點轉向農村的報告》。《報告》統計，1964年，衛生技術人員的分布：高級衛生技術人員的69%在城市，31%在農村（縣及縣以下衛生醫療機構，下同），縣以下僅占10%。中級衛生技術人員的57%在城市，43%在農村，縣以下僅占27%。經費的使用：全年衛生事業費的30%用於公費醫療；27% 用於農村，縣以下僅占16%。830萬享受公費醫療待遇的人員所用經費，比5億農民所用經費還要多。”為了改變這一狀況，《報告》提出，“今後要做到經常保持三分之一的城市醫藥衛生技術人員和行政人員在農村，大力加強農村衛生工作。”9月21日，中共中央批轉衛生部的《報告》，強調“必須把衛生工作的重點放在農村，認真組織城市衛生人員到農村去，為農民服務，培養農村衛生人員，建立和健全農村基層衛生組織，有計劃有步驟地解決農村醫藥衛生問題”。
遵照毛澤東和中共中央的指示，1965年以後，農村衛生工作迅速改觀：“合作醫療遍地開花，……大批城市醫務人員奔赴農村、邊疆，走與工農相結合的道路。衛生工作中人力、物力、財力的重點逐步放到農村。”到1965年底，全國已經有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省區的部分農村實行了合作醫療製度。
三、 鼎 盛
中國農村合作醫療製度的真正普及和超常規發展，是在1966年“文化大革命”爆發之後。
1968年12月5日，經毛澤東親自批示，《人民日報》發表題為《深受貧下中農歡迎的合作醫療製度》的調查報告，介紹湖北省長陽縣樂園公社的貧下中農， “創造了一種新型的合作醫療製度，成功地解決了貧下中農看病吃藥、確保健康的問題。”具體做法是：“根據社員曆年來的醫療情況、用藥水平，確定每人每年交 1元錢的合作醫療費，每個生產隊按照參加人數，由公益金中再交1角錢。除個別老痼疾病需要常年吃藥的以外，社員每次看病隻交5分錢的掛號費，吃藥就不要錢了。公社衛生所12名醫務人員，除兩人暫時拿固定工資以外，其餘10人都和大隊主要幹部一樣記工分。為了照顧醫生流動性大、花費比較多的特點，每月按情況不同補助3元到5元。”報告稱讚當地的赤腳醫生、共產黨員覃祥官是“白求恩式的好醫生”。這篇調查報告正式發表之前，《人民日報》記者還特地到京郊大興縣黃村人民公社和房山縣良鄉人民公社分別召開貧下中農、農村基層幹部、公社醫務人員座談會，聽取他們對湖北省長陽縣樂園人民公社實行的合作醫療製度的意見。與會者一致認為：“合作醫療是農村醫療工作的方向，是一種好辦法。”當時，正值“文化大革命”高潮，同時發表的座談會“紀要”與調查報告，迎合了當時的政治需要，又經過毛澤東批示“照辦”，因此影響巨大。之後，擁不擁護“合作醫療”這個“新事物”、搞不搞合作醫療，已經不是關心農民醫療健康的問題，而“是對毛主席的態度問題，是‘執行不執行毛主席革命路線’的問題”。在這樣的政治氛圍下，全國各地農村“一哄而起”，很快實現了合作醫療“一片紅”。
從1968年12月8日到1976年8月31日，《人民日報》連續組織了107期“關於農村醫療衛生製度的討論”。許多省級地方報紙也先後開辟專欄進行討論。“廣大貧下中農、農村‘赤腳醫生’、解放軍戰士、革命醫務工作者和革命群眾，紛紛寫稿寫信熱烈參加討論。”這些討論，從輿論和聲勢上進一步推動農村合作醫療製度的普及和發展。
農村合作醫療製度之所以能夠在“文革”期間“超常規”地發展，得助於兩大措施的保障：一是恢複振興中醫，大量使用中草藥；二是培養赤腳醫生。
發掘、利用中草藥，實行中西醫結合防治疾病，是新中國成立以後我國農村衛生工作的特點和優勢，也是鞏固和發展農村合作醫療製度的重要物質基礎。1958年 10月11日，毛澤東在衛生部黨組《關於西醫學中醫離職學習班的總結報告》上批示：“中國醫藥學是一個偉大的寶庫，應當努力發掘，加以提高。”由於中國傳統醫學治病防病，方法相對簡便，費用十分低廉，效果快速明顯，因此，黨和政府主張自力更生、勤儉興辦合作醫療，提倡就地取材醫藥資源，實行“一根針、一把草”、堅持“三土四自”。很多公社、大隊專辟藥田，“以藥養醫，以藥養藥”，使農民不花錢能治病，少花錢治大病，大大減少了合作醫療的資金支出，減輕了農民的醫療負擔，提高了農村衛生保健的可持續性。
“赤腳醫生”是從“文化大革命”中湧現出來的又一個“新生事物”。1968年夏天，《文匯報》記者到上海市川沙縣江鎮公社采訪，撰寫了《關於上海郊縣赤腳醫生發展狀況的調查報告》，形象地把“不拿工資，幫助種地，亦工亦農，赤腳行醫”的農村衛生員稱作“赤腳醫生”。同年9月10日，經毛澤東批示，《紅旗》雜誌發表了這個調查報告。從此，“赤腳醫生”的稱謂不脛而走，傳遍大江南北。1974年10月，鄧小平接見民主也門衛生代表團，向客人介紹“赤腳醫生是我們正在試驗的製度。”“赤腳醫生總比沒有醫生好哇。赤腳醫生剛開始知識少，隻能醫療一些常見病，過幾年就穿起草鞋了，就是知識增多了，再過幾年就穿起布鞋了。”為了減輕群眾和集體的負擔，“赤腳醫生”的身份大都是“半農半醫”，采用工分製而非工資製的計酬辦法。在人員分布上，大約每500名農村人口配備一名“赤腳醫生”，每個生產大隊有1～3名“赤腳醫生”。到1975年底,全國“赤腳醫生”的數量達到150多萬名。作為農村合作醫療製度的主要實施者， “赤腳醫生”為解決我國廣大農民的醫療保健問題做出了重要貢獻。在1980—1981年度的《年報》中，聯合國婦女兒童基金會高度評價中國的“赤腳醫生” 製度，認為它為中國落後的農村地區提供了初級護理,為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣板。
20世紀70年代，是我國農村合作醫療製度廣泛普及、進入“鼎盛”的時期。1976年，全國農村實行合作醫療製度的生產大隊，比重從1968年的20%上升到90%，由合作醫療擔負的衛生保健服務覆蓋了全國85%的農村人口。
四、 衰 落
中國農村合作醫療製度的萌發和存續，與中國農村經濟體製的變遷息息相關。粉碎“四人幫”、結束“文化大革命”以後，伴隨著思想解放、現實壓力和政策鬆動，我國農村開始醞釀深刻變革。在安徽、四川兩省的示範和帶動下，以包產到組、包產到戶、包幹到戶為主要形式的聯產承包責任製，在全國農村迅速推廣。1983 年10月，中共中央、國務院發出《關於實行政社分開建立鄉政府的通知》，規定建立鄉（鎮）政府作為基層政權，同時普遍成立村民委員會作為群眾性自治組織。到1984年底，全國農村基本完成了政社分設，建立了9.1萬個鄉（鎮）政府，92.6萬個村民委員會。至此，農村人民公社製度實際上已經不複存在。
農村經濟體製的急劇變化，極大地衝擊著以人民公社集體經濟為依托的合作醫療製度。統分結合的雙層經營體製，將土地的經營權、轉讓權、收益權賦予農民，土地成為經濟支撐力的主要載體；實行家庭聯產承包責任製，使家庭增加了生產經營功能，農民得以真正分享農業經濟的剩餘。這些都為農村居民的醫療保障重新回歸家庭並進行多樣性自主選擇提供了製度安排。
隨著集體經濟逐漸喪失對合作醫療的支撐作用，再加上輿論導向、政策導向的失誤，曾經盛極一時的農村合作醫療製度出現大麵積解體，赤腳醫生隊伍也隨之瓦解。據全國10省45縣的調查，1985年，在農村居民中，仍然參加合作醫療的僅占9．6%，而自費醫療的占到81%。1986年，支持農村合作醫療的鄉村進一步下降到5%左右。1985年1月24日，全國衛生廳局長會議宣布：今後不再使用“文革”中沿襲下來的“赤腳醫生”名稱，而改稱“鄉村醫生”。至此， “赤腳醫生”的曆史徹底結束了。
農村合作醫療製度和赤腳醫生隊伍出現“網破、線斷、人散”的局麵，使農村基層醫療衛生組織陷入癱瘓。農民失去基本的醫療保障，醫藥費成為農民難以承受的一項開支。農村一些地區再度出現看病難、看病貴，因病致貧、因病返貧而陷入困境、絕境的現象。許多農民“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”，農村醫療衛生狀況持續惡化。
五、 反 思
從新中國成立初期到改革開放以前，通過建立從縣、公社到生產大隊的三級醫療衛生保健網絡，積極發展農村合作醫療製度，中國用不到發達國家1%的醫療衛生支出，解決了占全國人口絕大多數的農民群眾的醫療保障問題，取得了“低收入發展中國家舉世無雙的成就”，被世界譽為“發展中國家解決衛生經費的唯一範例”、成功的“衛生革命”。如果考慮到中國曆來是一個農民占人口絕對多數、衛生保障能力嚴重不足的農業大國，這一成就的取得更加來之不易，令人欽佩。
考察人民公社時期農村合作醫療製度取得的成就，有3個方麵的因素必須考慮到：第一，人民公社的集體所有製，是維係和低水平發展合作醫療的體製保障和經濟後盾；第二，特定意識形態的政治動員和最高領導人的推動，是合作醫療走向興盛的最根本和最主要的動力；第三，政府的強力支持保證合作醫療的可持續發展——表麵上，合作醫療是集體和個人共同承擔費用，實際上，縣和公社兩級的醫療服務機構都是由政府直接創辦的。基本建設費用、醫務人員工資也由政府承擔。政府嚴格控製藥品和診療費的價格，鼓勵各級醫療服務機構采用價格低廉的適用技術和常用藥品。這些都大大降低了參加農村合作醫療的“門檻”，增加了農村合作醫療製度的可及性。
農村合作醫療製度的瓦解和基層衛生組織的衰落，是我國農村公共衛生事業麵臨危機的重要原因之一。2000年，世界衛生組織評估191個成員的醫療衛生體製的總績效。中國整體績效排名第144位，比埃及（63）、印度尼西亞（92）、印度（112）、巴基斯坦（122）、蘇丹（134）、海地（138）還要低。有論者認為，出現這種結果，在於合作醫療等農村衛生保障製度的“崩潰”，造成廣大農民的醫療保健完全依賴自費，使得“中國在‘籌資貢獻公平性’的指標上位列倒數第4名（188），從而極大地拖累了整體排名”。
20世紀90年代，黨和政府曾經嚐試重建農村合作醫療製度，但由於指導思想不明確，成效不彰。十六大以後，黨中央、國務院發布《關於進一步加強農村衛生工作的決定》，提出“要積極組織引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療製度，重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題”，並且從2003年起全麵推行“新型農村合作醫療”的試點工作。我國農村合作醫療製度終於“重現輝煌”，迎來了新的發展契機。“新型農村合作醫療”可以從傳統合作醫療的興衰中汲取很多經驗教訓。其中，極為重要的一個方麵，就是要高度重視並發揮政府的作用、強化政府的責任。隻有政府行動起來，全麵幹預農村醫療衛生服務體係的建設和發展，新型合作醫療製度才能夠真正收到成效，造福廣大農民群眾。
（《環球視野》第316期，摘自2009年12月《中共中央黨校學報》）
1 樓【仙翁】 於 2010-10-15 18:06:49 評論說
應該積極發展中醫，是解決醫療費高昂的唯一出路。
一把草同樣能治好病。
2 樓【節度】 於 2010-10-15 18:40:09 評論說
很經典，曆史的記錄。大概橡皮膏也是那個時候發明的，那個時候的赤腳醫生，造福了多少人，造福了社會。《紅雨》仍曆曆在目。都是毛主席領導的好啊。但是毛主席批了宋江而沒批曹操。
這個網站很可愛，成敗之家笑平等，亂世英雄平等笑。希望把這些曆史性經典的文作，錄製下來，或出版成書。現在的是指示做得多，具體某事幾乎不抓。外交倒是交外了，內角喚作內叫了。
3 樓【道路輝煌】 於 2010-10-15 20:24:11 評論說
其中，極為重要的一個方麵，就是要高度重視並發揮政府的作用、強化政府的責任。隻有政府行動起來，全麵幹預農村醫療衛生服務體係的建設和發展，新型合作醫療製度才能夠真正收到成效，造福廣大農民群眾。
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【政府】隻不過是個名稱而已，它是要靠人操作的，現在政府養了些什麽人？它們會造福廣大農民群眾嗎？
4 樓【cocodady】 於 2010-10-15 22:20:56 評論說
隻有暴力革命才能成功！
5 樓【懷念紅色江山】 於 2010-10-15 23:01:10 評論說
我是毛澤東時代合作醫療的赤腳醫生,當時還兼醫務所會計.恢複高考後當縣醫院主任醫師和科主任.當今醫黑勝房產.因被接受.農合醫補助農民不僅沒得實惠,反而被引誘花更多更多錢.醫療費用至少浪費百分之八十.且浪費資源,抗生素濫用遲早因產生耐藥菌株使國民遭瘟疫滅頂之災.貓腥銅臭熏滅了黨,政,民風,社會倫理道德之風.當赤腳醫生時確實辛苦,但與農民共患難,風氣正,心情愉快.八二年後,雖然是公立醫師,地位也高子,但由於宗尚雷鋒精神的我,隨著小資產階級和資產階級思想作風充斥醫療環境,凢十年沒ー天心情舒暢過.對兩亇時代醫療質量尤其醫德對比我深有感觸,冰炭兩重天.若有網友會寫作的,我請他幫我寫,.發表在烏有之鄉上,這對揭露醫黑,保護自己就醫大有幫助.
6 樓【jhq1947】 於 2010-10-15 23:38:41 評論說
還是毛主席時代好哇！因為毛主席時時刻刻把農民放在心上，時時刻刻為農民辦實事。隻有恢複毛主席革命路線，才能解決農村醫療問題。別的全是扯淡！
7 樓【劉一鳴】 於 2010-10-15 23:42:03 評論說
極為重要的一個方麵，就是要高度重視並發揮政府的作用、強化政府的責任。隻有政府行動起來，全麵幹預農村醫療衛生服務體係的建設和發展，新型合作醫療製度才能夠真正收到成效，造福廣大農民群眾。
現在的官僚一切都要為人民幣服務。
8 樓【人民大眾】 於 2010-10-16 0:35:44 評論說
人民公社時合作醫療比現在好.用中草藥少花錢能治病.那時當官的品德好.醫生醫德好.是個人民真正民主官民平等的好社會.
9 樓【小工兵】 於 2010-10-16 8:39:58 評論說
什麽方法不重要，那時是全心全意為人民服務。現在是為人民幣服務。
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