中美醫改之對比分析 兩個迥異大國麵臨問題同樣複雜

中美醫改之對比分析 兩個迥異大國麵臨問題同樣複雜

中國醫藥報


讓全球為之頭疼的醫療體製改革，是美國總統奧巴馬上台後工作的重中之重。其醫改計劃得到美國參議院財政委員會通過後，美國眾議院似乎也打算對其開“綠燈”。日前，美國眾議院議長佩洛西表示，美國國會預算辦公室給出的最新估算數字顯示，民主黨起草的醫改方案將在10年內減少美國的預算赤字，且成本不到9000億美元。此言一出，給奧巴馬力挺的醫改計劃增加了獲得通過的勝算。不過，如所有關係民生的重大改革一樣，改革的過程也是民眾對政府執政能力的監督過程。因而此次醫改將考驗奧巴馬政府等能否切實改善民生，解決預算赤字，走出經濟困境。

相比美國醫改，中國醫改得到了全國上下的一致支持，但所麵臨的問題同樣複雜。這兩個政治體製截然不不同的大國所進行的醫改，無疑將為世界不同國家的醫改提供有益的參照。

發達國家中的“孤例”

4500萬美國人無醫保

美國是惟一沒有建立全民醫保體係的發達國家。

近10年來，美醫療保險費用的增速是其他物價上漲速度的4倍，遠高於家庭收入的上升。據統計，2000年~2006年，美國普通家庭的醫療保險費用上升了84%，而同期個人收入僅增長20%。高額的醫療費用使越來越多的普通家庭為此焦灼不堪。2005年2月，哈佛大學發表的一項研究表明，美當年宣布破產的400萬個家庭中，有一半都是因家庭成員患有重病卻無法支付高額醫療保險費用而破產。美人口普查局最新數據顯示，目前全美有超過4500萬人沒有醫療保險，80%為工薪家庭，占到美國總人口的15%。

導致這個全世界最發達的國家至今仍未實現全民醫保的，便是美國目前高投入、低效率的醫保體係。

根據醫保資金的來源，美醫保體係目前大致可以分為三個組成部分，政府與企業雇主成為最主要的支付力量。

美政府醫療保險計劃主要包括聯邦醫療保險計劃、聯邦醫療援助計劃、聯邦兒童醫療保險計劃以及向現役軍人、退伍軍人及家屬等提供免費醫療，享受人群受年齡、行業約束，因此主要麵對低收入群體。政府支出占美國醫療保險費用總額的45%。如包括稅收補貼，政府支付的總醫療保險費用將接近60%。

雇主提供的醫療保險覆蓋了美國3/4的工薪階層，共1.6億美國人口。根據美國法律規定，全職雇員超過7人的公司，雇主必須為雇員及其家屬購買醫療保險，雇員本身也要負擔比較少的一部分費用。

既沒有雇主也沒有資格享受政府計劃的人，可以花錢加入保險公司提供的醫療保險計劃。然而個人投保不享有稅收優惠，保費也因個人年齡和健康狀況不同而有很大差別。那些健康狀況差、可能有較大醫療支出的申請人往往被保險公司拒之門外。目前，美國僅有大約1000萬人是通過個人購買擁有醫療保險的。

龐大開支成為沉重負擔

8年參保人群減少200萬

龐大的開支正成為美納稅人的沉重負擔。不僅如此，由於經濟蕭條導致稅收減少及醫療費用上漲過快，美政府支持的醫療保險信托基金預計到2016年告罄。而企業既要應對經濟危機帶來的衝擊，又要支付高額的保險費用，資金壓力同樣不言而喻。通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負擔1500美元的醫療保險成本，甚至比用鋼成本還高。

美越來越多的雇主不願再為員工提供醫療保險。與8年前相比，現在從雇主處得到醫療保險的人已減少了將近200萬，且還在繼續下降。再加上一些小企業員工、個體經營者、非正規就業者往往既買不起商業醫保，也享受不到政府提供的公共醫保，4500萬無醫保人群由此產生。

通過美參議院財政委員會審批的這一名為《2009年美國健康前景法》的醫療保障體係改革，對此提出6點主張。其中包括，要求每一名美國居民購買醫療保險；為年收入在4.4萬美元以下的四口之家設立公共醫療保險，由政府補貼保險聯營公司提供低成本醫保計劃；擴大針對低收入居民的“醫療救助”計劃的覆蓋範圍；削減專為老年人服務的醫保計劃成本；對由企業、雇員分擔的醫療保險中的最昂貴計劃征稅；對醫療救助、醫保計劃和相關稅收抵扣規則進行修改。持續10年的改革預計投入8290億美元。

投入巨資難免遭指責

醫改草案預計耗費8290億美元

美國醫療保險體係弊端重重，已到了非改革不可的地步，然而前方之路並非一帆風順，幸運之星也並不會特別眷顧奧巴馬。

奧巴馬為他的醫改大計設定了三個目標：給已有醫療保險的人提供安全感；給無保險的人提供醫療保險；減緩美國家庭、企業和政府醫療成本上漲的速度。這個能使人人享有醫療保險的計劃聽起來足夠誘人，但卻遭到了越來越多的不信任，甚至抗議。

財政赤字的激增是美共和黨對奧巴馬政府醫改方案提出的最大質疑。如果醫改計劃獲批，錢從哪兒來？目前政府債台高築的局麵實際上已經無力支撐美國醫療體係改革。大量救市計劃的支出使美國政府今年財政赤字水平達到了前所未有的1.42萬億美元，占美國GDP總額10%以上。

剛剛獲批的醫改草案預計醫改將耗費8290億美元，雖低於奧巴馬此前預期的9000億美元，但仍遭到了美共和黨的反對。美共和黨還把整個預算案稱做“就業殺手”，指責奧巴馬政府在經濟最艱難之時試圖製造各集團之間的矛盾。

公共保險衝擊自由市場經濟

2011年起終止對富人減稅

奧巴馬醫療改革的目標之一是擴大醫療保險的覆蓋麵，而另一個主要目標則是降低醫療保險的成本。

奧巴馬主張增強政府在醫療保險中的作用，把公共保險引入醫療保險市場，與商業保險形成競爭，從而降低民眾的醫療支出。美國醫療費用居高不下，商業保險公司是“罪魁禍首”之一，為了多收保險費用，他們往往在醫療保險中增加各種不必要的增值服務項目。那些不菲的開銷往往使許多想買醫療保險的人望而卻步。

這一提議一經拋出便引來不少反對者。他們認為這樣一來民間保險機構的業務將受到擠壓，美國推崇的“自由市場經濟”模式勢必受到衝擊。

“自由市場經濟”在美國一直都是敏感的話題。來自弗吉尼亞州的美共和黨眾議員埃利克·坎特指責，“民主黨人兜售一種政府運作的醫保選擇，但這種選擇會製造不平等的競爭環境，從而破壞市場秩序，減少醫療保險項目的可選範圍。”

此外，奧巴馬利用開源節流獲得醫改資金的思路也遭到非議。奧巴馬計劃通過征稅在未來10年內為聯邦政府增加約2萬億美元的收入。其中，計劃向年收入25萬美元以上的個人或夫婦征稅，從2011年開始實施，並將從2011年開始終止前總統布什針對富裕群體的減稅計劃。

另一方麵，削減聯邦政府向醫院、保險公司和製藥公司提供的醫療費用。由於觸及既得利益，保險業正式宣告與政府“決裂”。在醫改草案表決的當天，美國醫療保險業利用普華永道的一份研究報告表明，若推行擬議中的改革，醫療保險費用上漲的速度將遠遠快於不進行改革時的速度。

由於富人、醫院、保險公司和製藥公司等投入大量資金的遊說集團的存在，使人們對於美國醫改的信心又下降不少。根據蓋洛普民意測驗機構的最新調查顯示，奧巴馬近來的支持率因醫療改革繼續下挫，僅為56％。

中國醫保覆蓋麵廣

報銷水平逐步提高

中國人民大學農村與農業發展學院副院長鄭風田表示，美國要通過政府幹預，設立公共醫療保險機構，是要發揮政府職能，解決低收入家庭的看病問題，提高人們的參保率，擴大醫保的覆蓋麵。

與美國的醫保製度不同，我國一直實行政府主導的醫保製度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險製度，當時的目標人群隻包括就業人員及符合條件的退休人員，絕大部分少年兒童、老人以及其他無法就業的人員被排除在外。

2003年，新型農村合作醫療製度開始在我國部分縣市進行試點，政府開始為解決農民的基本醫療衛生問題進行大規模投入。而隨著兩項製度的不斷完善，截至2007年上半年，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數已接近1.7億，基本覆蓋各類城鎮用人單位職工和退休人員、城鎮靈活就業人員、農民工等。新農合也已覆蓋了7億農民。同年，針對不屬於城鎮職工基本醫療保險製度覆蓋範圍的中小學生和其他非從業城鎮居民的城鎮居民基本醫療保險開始試點。

我國基本醫保製度覆蓋麵此時已經囊括了大多數人群，但參保人數的上漲無法回避報銷水平較低、醫保關係無法異地接續等現實，許多參保人在患大病時依舊住不起醫院、吃不起藥。

今年4月份出台的《關於深化醫藥衛生體製改革的意見》，對我國未來基本醫療保障體製做出規劃，表示要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體係。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助，共同組成基本醫療保障體係，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。

與此同時，按照我國醫改近三年的改革實施重點，從今年起的三年內，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療將覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90%以上；關閉、破產企業退休人員和困難企業職工納入城鎮職工醫保；在校大學生全部納入城鎮居民醫保範圍……越來越多的零散群體被納入這一基本醫保網絡。

從改革所需投入來看，美國醫改計劃為期10年，耗費8290億美元。我國在近三年的醫改中政府部門將投入8500億元，其中用於城鎮居民、新農合等醫保方麵補助的金額將超過3900億元。由此達到的目標包括：將城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元；城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合對政策範圍內的住院費用報銷比例逐步提高；將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右，新農合最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上。

“要讓參保人親身體會國家對醫改的重視，同時享受醫改成果。”對於美國醫改與我國醫改麵臨的共同問題，鄭風田認為，重要的是要讓老百姓感受到政府投入所帶來的變化。

多種問題必須麵對

醫保製度有待完善

不同於美國醫改目前所麵臨的來自各大利益集團、財政方麵等外部阻礙，目前我國基本醫保製度所麵臨的最主要問題來自製度本身。據人力資源和社會保障部公布的數據顯示，目前我國13.2億人中，參加基本醫療保險的已達11.3億人。其中，城鎮職工醫保參保人數已突破2億人，城鎮居民醫保參保人數為1.17億人，新農合參保人數達8.15億人。目前沒有參加醫保的人群主要有三類：經濟轉軌過程中部分困難退休人員無力參保；在自願參保原則下，部分年輕健康人群不願參保；收入較低的靈活就業人員反映按職工醫保繳費水平完全由個人繳費負擔太重。

首都經濟貿易大學社會保障研究中心副主任朱俊生對此認為，由於新醫改方案的實行，中央財政今年將對中央及中央下放關閉破產企業退休人員參保費給予適當補助，因此擴大基本醫療保障覆蓋麵的主要難度就集中在如何讓靈活就業者，即非正規就業者順利進入繳費門檻較高的城鎮職工基本醫保。

朱俊生認為，除了寄希望於各級財政的支持，一些城市應將這部分人員納入繳費水平相對較低的城鎮居民基本醫保範疇。與此同時，還要出台基本醫療保險關係的轉移接續辦法，以實現繳費年限在各地的互認。