探索醫師多點執業，被視作新醫改方案中的亮點。
醫療資源、特別是優質醫療資源分布不均、高度壟斷，被看作是積弊。而醫生作為核心資源，更不例外。
新醫改直指這一痛點——其根源是中國醫生依附於醫院，而不是屬於全社會。醫術高明的醫生禁錮在大大小小的“單位”裏，醫療行政化的傾向使得資源畸形配置；醫生從屬於醫院，既不能作為一種核心資源而受到重視和栽培，也無從充分體現價值，靠“走穴”等灰色地帶牟利的現象並不少見，更難以談及創新；而當醫生牢牢依附於醫院，猶如被捆上戰車，在“潛規則” 麵前絕難獨善其身。
新醫改方案的出台，帶來了解放醫生的曙光，多點執業合法化的新規定，將使醫生合法地獲得體麵的收入，而不用借助紅包和大處方的黑色或灰色路徑。
當然，這還隻是一個開始。對於當前醫療行政化以及醫生人身依附關係問題的解決，仍有諸多障礙需要掃除。
醫生解放了，同時獲得解放的，一定不僅僅是醫生。
中國醫生需要怎樣的解放？
多點執業主要不是解決收入問題，而是解決人才的充分利用、健康發展和合理流動問題，解決醫療資源分配不均的問題
“醫改要成功，必須獲得600萬醫務人員的真心支持。”一開始，北京協和醫院過敏反應科主任尹佳就拋出了自己的觀點。
一同接受本刊記者采訪的五位協和醫院的專家，對此深表認同。
“把患者跟醫生搞成對立麵，這就過了，我們不是敵人，我們是合作夥伴。” 協和醫院麻醉科主任黃宇光說。
窮醫生富醫生
72歲的協和名醫羅愛倫近來心裏不是太痛快。
為了給年輕醫生發展空間，2000年，羅愛倫主動辭掉了麻醉科主任一職。2008年7月，她又主動辦理了退休手續。“你想不到吧，我做了48年醫生，退休工資才3140塊，加上補貼不到4000。”
羅愛倫給本刊記者講了一個協和醫院感染內科老主任李邦奇的故事：幾年前，李邦奇的老伴住院，他拿不出住院費，最後還是他們一幫協和老教授瞞著他湊齊了幾萬元住院費。
據羅愛倫所知，她在香港行醫的一個朋友在美國、上海、香港都有房子，退休後每月還有18萬港幣退休金。“人家看見我們就像看見窮光蛋一樣。”
“為什麽一些醫生不顧尊嚴地要去拿紅包？因為他收入低。美國的麻醉護士年薪8萬美元，麻醉大夫年薪25萬～30萬美元，所以你給他紅包是侮辱他。如果是少數人拿紅包，那該批他，如果80%～90%的醫生都靠拿灰色收入來維持一個比較好的生活，那就需要政府在製定政策上給予關注了。”黃宇光說。
尹佳介紹，協和醫生不能拿藥品加價回扣，像她這樣在職的主任醫師，基本工資2000多元，加上獎金每月能拿到8000元左右。如果休假，則拿基本工資。
“有人說，你跟普通老百姓比比，我說那你知道培養一個醫生要花多少錢？除了中小學，你需要花 10～15年才能成為一個入門的醫生。真正要比較成熟，一般也就30多歲了。醫院是個知識密集型的單位，我們醫院年輕的住院醫生都是博士以上，護士都是本科。但我們幾乎都是超負荷工作。我有次問飛行員，為什麽你們工資那麽高，他說是為了安全，就是要讓飛行員腦子裏隻考慮飛行。其實醫生也一樣呀，為什麽不能給他高薪，讓他腦子裏隻考慮看病呢？”協和醫院呼吸內科副主任許文兵說。
與北京市第六醫院相比，協和醫生的收入算是高的了。
北京市第六醫院是一家二級醫院。該院副院長危天倪向本刊介紹，該院醫護人員的平均年薪是5萬元左右，最低為3萬元。作為副院長，她的年薪5.5萬元。
由於收入問題，一二級醫院和社區醫院近年來醫務人員的流失相當嚴重。
第六醫院每年招聘約20名大學生，幾年之後，流失率達30%～40%。“有去藥廠賣藥的，收入是醫生的四五倍到十倍；有去醫療器械廠家的；有去保險公司的；還有調到更好的醫院去的；也有考研走了的。”危天倪說。
危天倪透露，第六醫院的兒科和精神科醫生奇缺，因為這兩個科風險太大，待遇太低。即便以藥養醫，兒科的用藥很少，也沒有那麽多檢查、治療，所以根本養不起。“我們原來的兒科，僅主任醫師、副主任醫師就有四五個，有一個病房，到現在就一個門診，醫生就剩四五個了。”
“我們那時候學醫的大多數都是幹部子弟，羅教授他們那撥都是書香門第，有錢人家的孩子，現在的醫學生都是窮人家的孩子，家裏條件好的都願意學金融。”尹佳說。
現場接受本刊集體采訪的協和專家，沒有一個專家的子女是學醫的。
在一份呈給中央領導的報告中，尹佳寫道：“2001年至2006年，我國鄉村醫生人數減少了30萬，北京一些遠郊區縣已出現‘有室無醫’的情況，約66.7%的村衛生室隻有1名村醫，人數多於3人的村衛生室僅有12.5%。”
醫生是不是全能的
“我根本不認可看病難。看病難嗎？到大醫院和知名專家那裏看病是難的，但你到社區醫院，想看哪個專家看哪個。”協和醫院急診科副主任王仲說，看病難的實質是醫療資源分布不均。
危天倪介紹，她所在的北京市第六醫院醫療水平能達到三級乙等，但病人還是願意去大醫院，第六醫院目前的就診量的確不飽和。
接受本刊采訪的醫生幾乎都認為，造成醫療資源分布不均的一個根本原因是，中國的醫生是依附於醫院，而不是屬於全社會的。
“開個玩笑，本來你在火車上碰到病人把他救活了是做好人好事，但按原來的政策，你去救人沒準算是非法行醫，因為你在火車上沒有行醫執照。” 許文兵說。
北京天壇醫院副院長王擁軍介紹說，醫科畢業生進入醫院是住院醫師，5年以後晉升到主治醫師，再過5年根據考核晉升為副主任醫師，然後再晉升為主任醫師，一共四級。中國醫生評職稱工作年限是一個基本條件，也考外語，“這是很怪的，不會外語不能當大夫。”也有群眾評議，升高級大夫要參加答辯，還有筆試，有些還需要發表的論文。“有些論文的規定太死板，比如一個縣醫院的大夫，你何必讓他寫什麽論文呢？”
“我們現在要求醫生是全能的，臨床上要什麽病都能看，還要負責教學，還要寫論文，但國外的醫生有兩種選擇：一種是一輩子不寫文章，做一個很好的臨床醫生；一種是做科研。”許文兵說。
“醫學是經驗學科，是晚熟學科，要求每個醫生都寫能發表的論文是很難的。” 羅愛倫說，“林巧稚、張孝騫等大名醫都沒有寫過一本書。”
“為我所用，不為我所有”
醫生依附於醫院的結果是，“同一個級別的醫生、不同醫院的醫生水平差距很大，沒準某個縣醫院的主任醫師還不如我們這裏的一個住院醫師呢，光看職稱怎麽能衡量一個醫生的真實水平？如果醫生變成了自由職業者，職稱其實沒有太大用處。美國的醫生是沒有職稱的，我聘不聘你是根據你的本事。”王擁軍說。
危天倪介紹，這些年來，北京市第六醫院其實一直在從協和醫院、人民醫院、腫瘤醫院聘請客座教授。醫院每個月給客座教授2000元勞務費，後者每月來第六醫院兩次，查房、會診、講課。 危天倪說，從管理者角度出發，她希望這些專家“為我所用，不為我所有”。
“世界上絕大多數國家的醫生都是自由職業者。新醫改允許醫生多點執業，這是走上了正確的軌道。美國的醫院就是個空架子，醫院要聘用我當神經科主任，這個隊伍就是我組建，我跟醫院之間就是個合同關係。有合同法來規範，醫院也省去很多人事問題和離退休負擔。”王擁軍說。
美國是由醫生行業協會評定醫生資質，考過一個試取得一個資質。另外，在協會裏，醫生的每一次醫療事故都有記錄，保險公司卡得特別緊，而這些記錄都是聯網的。
“美國規定，醫院要聘大夫，大夫的醫療責任險一半是由醫院付，有的醫院是全付。如果你老出事故，我聘你的成本就高，這個醫生就不好找工作。所以醫生的水平不應該由醫院來評估，而應該由第三方行業協會來評估。”
在王擁軍看來，在目前的管理體製下，多點執業麵臨的第一個問題是中國醫生不是社會化的，而是掛在一個醫療機構。“比如，我現在是天壇醫院神經科大夫，換另一家醫院行醫我就是非法的。在執業社會化前，多點執業不能改變醫生對醫院的依附關係，因為你的人事檔案還放在醫院，社保還在醫院。”
“多點執業當然會增加管理難度，但好處遠遠大於壞處：一是對患者好，患者在其他場合見到名醫就會多一些。二是對醫生也好。比如，在美國，有些醫生在公立醫院掛個名，年薪才1美元，主要在外麵執業。不掛名他不能當教授。私立醫院診所是他自己的。三是對公立醫院也有好處。比如，衛生部推崇的三博腦科醫院，就是我們醫院出去的三個博士開的。他們是我們這裏優秀的業務骨幹，因為你不允許多點執業，他就隻能出去。”王擁軍說。
“多點執業是醫生增收的一個渠道嗎？”本刊記者向多名受訪醫生發問，但得到的回答卻不盡相同，醫生們的意見可以歸結為：如果技術性服務的收費可以順利上調，政府的補貼也能到位，多點執業就會改善醫生的待遇，反之他們的待遇則會減少。
“多點執業主要不是解決收入問題，而是解決人才的充分利用、健康發展和合理流動問題，解決醫療資源分配不均的問題。” 危天倪說。
我們需要的是給政策，而不是給錢
新醫改提倡醫藥分家，醫改後，醫院可以提高技術性服務收費標準，這意味著以藥養醫將成曆史。
王擁軍向本刊介紹，此前，醫院的收入來源很大一部分是藥品加價，曆來的政策都是中藥加價25%、西藥加價15%。醫院管理者並不願意以藥養醫，因為這樣“給人感覺院長像商人”。因此，醫藥分家對緩解醫患矛盾是件好事。
“我們現在執行的還是上世紀90年代的價格體係，醫院不堪重負。比如，我們醫院的神經外科的服務中，每台手術都會賠1100多元，這是因為技術進步了：過去用裸眼做手術，現在用顯微鏡；過去用止血鉗，現在用止血海綿；過去開顱用鋸，現在用銑床。這就會造成技術越好的醫院成本越高，因為收費是一樣的，所以就虧本。” 王擁軍很讚成提高醫生的技術服務收費。
對此，北大人民醫院院長王杉卻感到難度較大。“現在任何一種公共產品的價格調整都是要聽證的，大家都在喊貴呢，你能提上去嗎？”
況且，提高技術性服務收費不可能彌補醫院因藥品加價銷售產生的損失，因此，在新醫改中，政府承諾，將加大財政補貼，用於醫院大型基建、設備購置、學科發展及其他政策性虧損時。這一點，一些醫院管理者和醫生還有些擔憂。
王擁軍介紹，天壇醫院2008年政府給了7000多萬元補貼，醫院實際支出8個多億。所以他擔心，“即使國家一次性把8700億元投進去，也不一定能馬上解決看病貴、看病難的問題。東部很多地方會容易一些，西部財政很困難，是否有能力大麵積補貼醫院呢？取消藥品加價如果和其他的補償機製不同步，醫院是支撐不下去的，因為目前大多數醫院是不贏利的。所以，政府在改革中把時間做成無縫連接是關鍵。”
王擁軍認為，需要厘清什麽是基本醫療，什麽是非基本醫療。“國家承擔基本醫療補貼，非基本醫療就由市場自身來解決，特殊醫療服務應該由利益相關方去協商解決。”
“政府不可能完全補貼醫院的虧損，因此應該允許醫院用高端醫療服務掙的錢來補貼普通醫療服務的虧損。不要一味限製高端醫療，因為社會上確實有這個需求。政府可以給一個限製，比如協和醫院每年需要完成多少普通醫療服務，每個醫生也給個任務，任務之外的高端醫療，你不用去管他。”尹佳說，“大家都希望過好日子，但好日子不能指望通過國家給高工資來實現。”
“原來是以藥養醫，現在要斷掉這條線，但還需要把醫務工作者的手腳放開。而我們醫務工作者不需要別人同情，我們需要的是給政策，而不是給錢。”黃宇光說。■
醫生打破潛規則抵製紅包 自揭看病貴真相
他們所針對的，與其說是紅包、回扣，毋寧說是讓醫院、醫生難以獨善其身的牟利體製
在醫療行業內部，有這樣一些“背叛者”—— 原上海某地段醫院理療科醫生陳曉蘭，湖南婁底市中心醫院的胡衛民，安徽醫科大學第一附屬醫院張曙，四川省達州市開江縣醫院外科醫生肖啟偉，等等。他們抵製紅包、反對大處方、抵製回扣、舉報假冒偽劣醫療器械，向公眾揭開了看病貴的驚人真相。
這幾個似乎背棄了整個群體利益和“潛規則共識”的“另類醫生”，他們所針對的，與其說是紅包、回扣，毋寧說是讓醫院、醫生難以獨善其身的牟利體製。
當醫生牢牢依附於醫院，就像被捆上了戰車，很難掙脫“潛規則”；而在這種依附關係鬆動之前，即便這些“背叛者”以極端的姿態掙脫了“潛規則”，依然難以順心如意。
這似乎已經不僅僅是個道德問題。
繼續做著舉報前的調查
陳曉蘭堅持不讓記者去她家采訪。而且也不喜歡拍照。
“家裏亂七八糟的，水鬥也壞了，淋浴器也壞了。整個人很憔悴，太狼狽了。比離婚那會兒還狼狽。讓大家看了，想舉報的人都不敢跟上來了。”
這個普普通通的上海中年女人，堅持12年舉報違規醫療器械、假藥、黑心醫院，曾經被評為2007年度“感動中國”人物，入選“影響中國醫療改革人物”。
4月20日，麵對《瞭望東方周刊》記者，她平靜地述說著自己的故事，一派上海鄰家媽媽的溫和。
不希望媒體把她描述得很寒酸，陳曉蘭聽取女兒的建議，特意戴上了一枚金戒指，那是前些年女兒送給她的生日禮物。
1997年，在上海市虹口區廣中路地段醫院理療科工作的醫師陳曉蘭，開始舉報假冒偽劣產品 ——光量子氧透射液體治療儀和配套的石英玻璃輸液器。至今，被她揭露的各種醫療器械達20多種，其中9種假劣醫療器械被查處。2007年，她舉報黑心醫院上海協和醫院，最終該醫院被查封。
陳曉蘭說，自己1998年被虹口區廣中路地段醫院開除，三年後，在市相關領導的安排下，到新單位工作，2002年因為舉報，院方按照工人編製迫使50歲的她提前退休。
2009年，陳曉蘭已經56歲了，到了正式退休的年齡，卻至今沒有領到退休金，也沒有四金。可她還在繼續做著舉報前的調查。
最便宜的偏偏是最稀缺的資源
湖南婁底市中心醫院的胡衛民似乎比陳曉蘭幸運一點，至少他仍然可以當醫生。
2005年，胡衛民向媒體痛批婁底中心醫院院長楊誌毅公開推行開單提成、亂收費、虛高藥價等腐敗行為。
胡衛民堅拒紅包，不開提成藥，不安於為醫院創收，卻下社區服務，搞疾病防治科普宣傳，對所接診的病人建立健康檔案和隨診檔案，進行大型數據庫健康管理和網站管理。
他說，由於受到了院長的打擊報複，最終導致妻離子散。
因為孩子，以及舍不開自己積累多年的患者健康檔案，胡衛民先後兩次辭職，最終未成。(見本刊2008年第36期報道)。
2008年12月12日，打擊胡衛民的院長楊誌毅最終因受賄罪，被判處無期徒刑。
“2008年衛生部聘我為健康中國2020戰略規劃專家組人員，參與國家層麵的衛生中長期規劃的部分研討工作。”胡衛民對本刊說。
本刊記者采訪他的時候，正值周末，他的日程仍然排得滿滿的：周六上午坐診，下午參加婁底市政協會議，周日上門到兩個病人家中，進行高血壓治療。
不過，這位摩托車醫生在周六回家的路上，出了車禍，一隻腳被壓傷。
“明天去看病人的安排看來要取消了。”躺在病床上的胡衛民說。
目前，胡衛民擔任湖南婁底市中心醫院高血壓防治中心主任，一直踐行著他的諾言，推行低廉有效的防治方法。
婁底文化局的一位心血管病患者，過去看病、住院花費很多，有一年甚至花了5萬多元，這幾年經胡衛民指導，在治療上隻選對的不選貴的，配合調整心態，調節飲食，適量運動，身體狀況明顯好轉，醫療費用逐年下降，已連續四年沒有住院治療。
胡衛民的社區預防科普工作越努力，成績越明顯，患者的健康狀況就越好，老百姓當然很歡迎，但離醫院“創效益”的要求卻有點遠。
“醫院對醫生也是要看業績的，這個業績通俗點講就是錢。比如一年的營業額到多少，一個科室可以創收多少。”胡衛民說，“原來的院長說我的工作隻有社會效益，沒有經濟效益，曾要調我去工會工作，等於要我下崗。”
時至今日，“原來的助手被調走，高血壓防治中心就我一人，數台醫療設備一直閑置著，辦公室的牌子先後16次被砸掉。”說起這一切，胡衛民顯得很平靜。
而讓他傷心的是，婁底市中心醫院，每年200多人的“優秀員工”稱號，5年來，他一次都沒有評上。
這家醫院有一套自己的評價體係，標準包括，政治表現、業務能力、醫德、有無醫療差錯責任事故等指標，“唯一缺的就是公眾和患者的評價。”胡衛民說。
2008年8月，胡衛民第二次正式提出辭職時，一位院領導曾對他說：“全國哪個醫院沒有開單提成、醫療回扣？一個人的力量和全國醫院作對，你不覺得自己的力量太渺小了？你改變不了！”
我們沒有做無用功
張曙一直很納悶，為什麽他在2006年的舉報，至今毫無結果。
他在舉報信中說，他所在的醫院——安徽醫科大學附屬醫院，醫生收受回扣，並且在基建及物資采購上存在腐敗。
他的信被有關部門批轉到省裏，調查之後，不了了之。
不僅如此，2008年，安徽醫科大學附屬醫院還被評為“醫德醫風示範單位”。
很多醫生認為，在醫生和藥商扯不清關係、開大處方以增加收入的潛規則盛行之下，吃醫藥回扣見怪不怪。一位老教授，為救治病人累倒在地，而背後，回扣也照拿不誤。
2006年，張曙在接受媒體采訪時曾經感慨：“醫院已經形成了完整的回扣網絡，藥品回扣已經讓醫生無處藏身。”
2005年下半年，由四川原開江縣醫院外科醫生肖啟偉的舉報掀起的醫藥反腐風暴，致使128人被查辦，涉案金額近千萬元，其中36名醫院院長、副院長和一批設備處處長、設備科科長落馬。
事發之後，肖啟偉卻被迫遠走他鄉，到山東一家民營醫院擔任醫務總監、醫科器械采購委員會主任等職。不過，不到5個月，肖啟偉就匆匆結束了山東之旅，轉戰重慶萬縣。在向媒體陳述離開的原因時，肖啟偉曾經透露，加盟山東民營醫院，是因為這家醫院沒有醫藥回扣現象，他謀劃在醫院建藥品超市，根治藥價貴，但最終失敗。肖啟偉從中看到的，是藥品流通領域同樣驚人的潛規則。
但隨後，他又看到了比藥品回扣更嚴重的醫療器械回扣，不得不再一次離開。至今，他已淡出人們的視野。
胡衛民對《瞭望東方周刊》說，現在醫藥行業有“三高三低”。“三高”即藥費高、手術耗材費高、檢驗費高；“三低”即醫生工資低、護士工資低、手術費低。最便宜的偏偏就是最值錢、最稀缺的資源，現在最需要的就是解放醫生。
正是由於醫生的工資低，在很多人看來，拿紅包理直氣壯。即便是揭露醫藥回扣腐敗風氣的張曙，在剛開始拿回扣的時候，也“覺得醫生很辛苦，工資又不高，風險大，合理用藥拿一點回扣是可以理解的，但為了拿回扣開藥方就有點過分了”。
1999年底，醫院派張曙去北京學習，和來自全國各地的醫生交流後他發現，回扣隨處可見，一些地方的回扣風更厲害，品種更多，數額更大。
而且，他發現大多數醫生都認可回扣的合理性，大家都認為他的舉報行為是錯誤的。
“一條魚死了可能是魚的問題，一塘魚都死了恐怕是塘有問題。”
2009年新醫改方案公布，強調了醫療機構的公益性。
“新醫改的方向，跟我們的主張大方向是吻合，至少可以說，我們沒有做無用功。”張曙說。
胡衛民從新醫改中看到了希望，“不但突出了公益性，還提出了預防為主的方針，這與我多年堅持的從醫理念是一致的。”而多點執業則意味著，今後醫生可以靠專業技能和醫德獲得收入，而不是靠紅包、藥費和潛規則。
“允許醫生多點執業不僅將醫生推向了市場，也將醫生的道德口碑、技術口碑推向了市場。醫生的道德水平、技術水平如何，不是醫院說了算，而是市場說了算，市場成了醫德醫風考核的考官。”胡衛民說，他希望自己能夠成為新醫改後第一批去社區和基層醫院多點執業的合法醫生。■
醫院50%的運營成本是醫生的薪資
台商醫院50%的運營成本是醫生的薪資，大陸公立醫院的醫生薪資約占總成本的20%。大陸的醫生是屬於醫院的，而台商醫院的醫生與醫院是合作者
“原來我們在大樓外立麵上，是有‘辰新醫院’標誌的，就在‘電力醫院’下麵，在一次外牆清理中，我們的牌子‘掉’了下來，就再也沒有掛上去過。”
指著路口一幅隻有兩個鞋盒大小的綠色指路牌，周明仁對本刊記者說：如今他最大的願望，就是能讓“辰新醫院”四個大字，重新出現在醫院外牆上。
這家位於上海延安西路的醫院2003年初開業，由中國台灣聯新醫療機構和上海電力醫院合資建立，是大陸第一家台資醫院。周明仁目前是辰新醫院的副院長。
2008年3月，辰新醫院舉行五周年慶典的時候，親民黨副主席張昭雄還專程從台灣趕來上海祝賀。
但這隻是在台商圈子裏的風光。盡管6年前就把大陸高端人士作為主要客戶群，但直到現在，大部分去電力醫院就診的上海人還是不會注意到，同一棟樓裏還有另一家醫院的存在。
在辰新醫院每月3000人的就診量中，台商病人占了80%以上，“即使有本地人來，也主要是看兒科和體檢。”周明仁說，雖然外界對台商醫院的管理體製一片叫好，但醫療費用高和本土名醫難找，仍然讓台商醫院處於叫好不叫座的境地。
隻能維持收支平衡
“貴”是讓辰新醫院難以吸引本地病人的主要原因。就在同一棟樓裏，電力醫院門診掛號費是10元，而辰新醫院的掛號和基本診療費是200元。
“除了兒科和體檢，一般的大陸人並不會來辰新看病，看兒科是因為大人心疼小孩，圖個方便，治病快，體檢是因為醫保不能報銷，我們的服務好。”周明仁告訴《瞭望東方周刊》，在很多時候，本地公立醫院看病可以醫保報銷，一直是辰新醫院無法追趕的優勢，“雖然從看病總成本來說，我們實際上並不高。”
按照辰新醫院管理中心提供的數據，他們的收費與公立醫院的外賓病患收費相當，普通感冒的掛號費、診療費、三天用藥，大約收費300元。
而南京明基醫院管理中心提供的數據是，其人均花費與南京市公立醫院的差距更小，“膽囊切除手術、腰椎間盤突出摘除手術的費用，隻相當於三甲醫院的一半”。南京明基醫院的投資者是王永慶的台塑集團和李焜耀的明基友達集團。
但周明仁的說法，在很長時間內還是不被本地人認可，“大部分本地人一聽說掛號費要200塊，都會說好貴啊，這家醫院一定想在我身上賺很多錢。”周明仁苦笑著搖搖頭，實際的情況是，雖然一直號稱是營利性醫院，但辰新直到目前也僅僅是達到收支平衡。盈利，依然是一個長期的目標。
醫院運營成本50%是醫生薪資
尷尬源於體製的不同。
“我們醫院運營中，50%的成本是醫生的薪資。”周明仁說，大陸公立醫院的醫生薪資約占總成本的20%，這是雙方體製差異最重要的方麵，因為這意味著“大陸的醫生是屬於醫院的，而台商醫院的醫生，對於醫院來說，是一個合作者的角色”。
事實上，這個困擾大陸醫院和醫生多年的問題，在台灣地區已經有了一個標準化的解決方案。“在台灣，醫生的薪資待遇有一個固定的計算公式，稱為PPF算法。”上海鼎瀚醫院院長黃宗瀚告訴《瞭望東方周刊》。
PPF算法的核心是一個業內統一的折算標準，醫生的學曆、經驗、學術水平、臨床經驗等要素，都會被一定的公式折算成醫生的基本薪資，“其中還會包括一個基本的看診人數，比如，每個月要求最少看100個病人。”黃宗瀚說。
在完成基本看診人數任務後，醫生就能拿到基本薪資，想獲得更高的收入，就要依靠診費的提成。 “多看一個病人，就多一份提成，而且，多看了100個病人，每個病人的提成比例就要比多看10個病人高。”黃宗瀚說，在鼎瀚醫院，掛號費和初診費是250 元，“其中大概有100塊要用於支付醫生的薪資。”
對醫生來說，高診費提成的代價是“醫藥分開”。
“如果醫生發現哪種新藥醫療效果很好，可以報告給院長室，然後在醫院的醫務會議上作報告，由醫藥委員會討論，通過了就由醫院的采購部門出麵采購。”周明仁說。
這在醫藥廠商、推銷員和醫生之間，設置了難以逾越的鴻溝。
在台商醫院，醫管分開也是很明確的，行政管理是輔助醫療的，負責後勤、人事、財務、社區互動以及藥品采購，而“醫”，是隻管看病、醫療培訓、場所管理的。
醫生在這個過程中唯一的經濟收益是：如果新藥療效的確很好，醫院會對醫生作一定的獎勵。
另外，“一般醫院也會給醫生一定的藥品回扣，但每種藥的回扣比例都是一樣的。”黃宗瀚說，在醫生的整體收入結構中，相對於診費提成，藥品回扣的比例“非常小”。
這個體製決定了，醫生提高收入將主要依賴於看病人數的增加，“治療快、花費少，病人才會成為回頭客，並給你帶來更多的客人。”而多開藥以增加醫藥提成的做法，既沒有必要風險也太高。
“不僅醫院會有定期的處方檢查，藥室在發藥時也會做出評估，如果發現某些藥開得不合理，當場就會打回。”周明仁說。
本地醫生首先要學服務的理念
管理製度還不能解決台商醫院最頭疼的人才問題，醫生的本土化難題，其實已經成了製約台商醫院長期發展最重要的問題。
“在台灣，一個病人在老家病了，但那裏沒有我們的醫院，我們就請了另外一家醫院的醫生去看診，這是非常正常的事。”周明仁說，在台商醫院的機製中，多點執業已經讓醫生的流動正常化了。
但即使大陸醫改已經提出探索研究對醫生多點執業放開，周明仁依然對招聘本地醫生有些“頭疼”。
“新醫改隻是會從體製上解除醫生對醫院的依附關係，但實際上三甲醫院裏的那些名醫卻未必會領情。”辰新醫院院辦主任高春輝告訴本刊。
前幾年，大陸醫院對醫生“走穴”要求非常嚴，遇上一些疑難雜症，辰新醫院想請三甲醫院一些專家來會診都很難辦到，專家為了“避嫌”都不願來。如今，雖然辰新能以會診的名義，邀請到一些專家看病，但“一些名老醫，就是退休了，也不願意轉注冊到我們這裏”。
目前，辰新醫院有186位員工，主任醫師中，14人來自台灣地區，4名為外籍人士，大陸的醫生為13位。
周明仁說，不是辰新不要大陸醫生，而是大陸醫生不願來，盡管辰新醫院的醫生待遇，已經比聯新集團在台灣開出的條件還要優厚。
用人民幣折算，台商醫院普通醫生的月收入在1.6萬至2.5萬元人民幣之間，對於大陸三甲醫院裏的主任醫師級別以上的專家，“我們開的價，比在台灣的醫學專家要高多了”。
可是，“公立醫院的醫生，未必沒有這個收入，隻是因為以藥養醫的製度而沒有公開而已”。
何況，“病人看病和進廟燒香的概念一樣，燒香的人是認廟不認和尚，哪個廟香火旺，去的人就多，所以對和尚來說，會念經也要待在大廟裏，因為離開大廟，即使你再會念經，也未必有很多人聽。”周明仁半開玩笑地告訴本刊記者。
在醫療行業裏，醫生的名聲很大程度上是建立在醫院的基礎之上的，“當一個醫生在公立醫院熬到高位的時候，高薪就已經不再是他冒險的理由了。”黃宗瀚說。
黃宗瀚讓自己接受這個現實曾經花了很長時間。因為在他的職業經曆中，從上海辰新醫院中醫部創辦人、部長、主治醫師到台灣聯新國際醫療集團傳統醫學事業部副總經理，再到現在的鼎瀚醫院院長，他並沒有感覺到太多阻力和猶疑。
而大陸醫生真正關心的問題，是在公立醫院的體製內，還存在著“學術梯隊”的概念。
“現在基本上所有的教學、科研資源都集中在公立醫院裏，一個公立醫院的醫療專家去私立醫院，首先要考慮的是，他現有的科研項目有沒有銜接，他的學術研究能不能進行，而目前私立醫院顯然沒有實力提供與公立醫院相似的平台。”上海交通大學附屬第六人民醫院骨科主任醫師張長青博士告訴《瞭望東方周刊》，台商醫院的人才問題，從一個角度反映出，根本問題在於社會醫療資源的配置過度地向公立醫院傾斜。
的確，“公立醫院的醫生，有學術地位，有職稱，有學術交流的機會，還能獲得學術認可，這些在台商醫院基本都是沒有的。”周明仁承認，台商醫院的醫生，很少會獲邀參加醫療學術會議，這就是台商醫院不僅挖不來老名醫，就連中年醫生也難挖到的根本原因。
對於台商醫院的未來，黃宗瀚最憂心的是後續人才的培養，“三甲醫院的醫生不願意出來，我們想送醫生進去培訓，人家也不接受，如果真想進三甲學習，唯一的辦法就是離開這裏，自己想辦法進去作醫生，這個成本，卻是我們負擔不起的。”
“一般至少有四五年三甲醫院經曆的醫生，水平才會比較有保障。”但是，在目前的局麵下，黃宗瀚還是不得不開始放低眼光，“進一些年輕的醫生，再作培養”。
袁雷就是在這樣的背景下走進鼎瀚醫院的。剛到上海兩個月的袁雷，原來是寧波一家社區醫院的醫生，但是，因為從醫學院畢業不久，沒有多少醫療經驗，隻能在醫院裏做一些打字之類的工作，“叫我做什麽就做什麽，隻是不能看病。”對於目前的工作，袁雷有些失望。
而同樣覺得鬱悶的，還有黃宗瀚，因為袁雷讓他意識到，之前他預料中的人才問題，其實比想象中還要多。
“因為體製的問題，大陸的醫生並沒有多少服務的概念，所以，現在新的本地醫生進來，我首先要教的，是一個服務的理念，要先讓他們明白，作醫生首先要想著幫病人把病治好，而不是求發展和賺錢。”
黃宗瀚說，即使醫改讓醫生自由流動成為現實，而大陸醫生也願意進私立醫院，“改變他們的理念，恐怕也是一個新的難題”。■
解放醫生：醫療服務行政化的突破口
解放醫生：醫療服務行政化的突破口多點執業合法化的意義在於醫生的身份將發生重大變革，在不遠的將來，他們將不再是國家幹部，而成為自由職業者，回歸其本性
文/顧昕
對於醫生來說，新醫改方案最大的突破在於多點執業的合法化。
新醫改方案第十三條提出：“穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點執業。”新醫改方案第十條提出：“支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫。”
這意味著，首先，醫生“走穴”合規化；其次，在醫院任職的醫生可以兼辦診所，在社區為民眾服務。
從現實的角度來看，多點執業合法化給醫生們帶來的最大短期效應就是收入的提高。他們不再依賴於現有工作單位的工資和獎金，也不必依賴於向患者推銷高價藥品來貼補家用。醫生們將堂堂正正地靠自己的醫術獲取較高的收入。
醫生多點執業合法化對於患者也不無好處。中小城市甚至是農村地區的患者，在某些情況下，不必千裏迢迢趕到大城市，也不必飽受排隊掛號之苦，而是有望在居住地附近的醫院接受大城市大醫院專家的診療服務。醫生兼辦的診所當然不會遠離社區，老百姓自然會從中受益。
而且，大醫院的醫生們為了自己的業務下社區，其積極性之高不言而喻；而有了大醫院醫生加盟診所，老百姓對於社區衛生服務機構的信任度自然會水漲船高。
然而，多點執業合法化的意義絕不止這些。更為深遠的意義在於，醫生的身份性質將發生重大變革。在不遠的將來，他們將不再是國家幹部，而成為自由職業者，回歸其本性。由此，公立醫院行政化的事業單位體製將出現一個缺口，計劃體製時代遺留下來的人事製度將發生重大變革，轉型為市場化的人力資源管理體係。唯有如此，醫生的價值才能得到恰當的發現、充分的保障。
在某種意義上，解放醫生是新醫改方案的一個新方向。
事業單位體製似鳥籠
眾所周知，中國的公立醫院都是所謂的“事業單位”。事業單位由國家來辦(所謂“公立”)，其雇員由國家來養。實際上，無論是政府還是民眾，都沒有把事業單位的雇員看成是雇員，而是看成國家幹部。“雇員”這個詞也不通行，一般代之以“勞動者”。
在號稱追求“平等”的計劃經濟時代，全中國的勞動者大體上被分為三等，最低一等是“農民”，本文姑且不論；上一等是“工人”；再上一等，就是所謂的“幹部”，由人事部門管理。國家在城市中，對“勞動者”實施二元管理，把工人和幹部分開。在企業單位中，工人是“工人”，歸勞動部門管理，而管理者是“幹部”，由人事部門管理。在事業單位中，大多數技術性、專業性職工都是“幹部”，由人事部門管理，也有少數“工人”，從事輔助性、後勤性工作，由勞動部門管理。這樣的體製，當然不限於醫療衛生領域，而是遍及所有服務領域。
所有的事業單位都以一種行政化的方式組織起來。每一個事業單位都有一個行政主管部門，因而都有相應的行政級別。每一個事業單位中的“幹部”，也有各自的行政級別。所有“幹部”都是單位人，盡管都可以調動，但是卻要得到本單位人事管理部門和領導的批準。事業單位的“幹部”們，多多少少都具專業性、技術性，因此通稱“人才”。所有“人才”都有一份人事檔案；如果某單位扣住檔案，“人才”們就像鳥籠中的鳥，即使展翅也無法高飛。
單位所有製在二三十年前曾經造成極大的社會矛盾，是人事製度改革主要對象之一。今天，很多事業單位的“人才”，基本上可以自由流動了。但是，醫師法單點執業的規定，像緊箍咒一樣，禁錮了醫生。
其實，公立機構在世界各國和地區都有，但是以行政化等級體係的方式來組織公立機構，形成所謂的“事業單位”，是中國的特色。“事業單位”這個詞，在英文中也沒有對應物。
在全世界，實行計劃經濟體製的國家除外，公立機構由政府興辦，但是其運行具有獨立性。換言之，無論是營利性的國有企業，還是非營利性的公立組織，都是獨立的法人。對於較大的、或者服務職能較為特殊的公立機構，往往還會有專門針對一家機構的法律。因此，某些公立機構亦稱“法定機構”。
既然是獨立法人，公立機構自然具有法人治理結構，其核心是理事會。由於是非營利性組織，公立機構的理事會組成不單單是出資者，還包括其他利益相關者例如雇員代表、社區代表等。中國事業單位的改革，毫無疑問，要同國際接軌。這條軌道，就是法人化。
公立醫療機構的改革也是事業單位改革的一個組成部分。新醫改方案再次明確公立醫院法人化的改革方向，即“積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式”，“落實公立醫院獨立法人地位”，“建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互製衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機製”(新醫改方案第八、九條)。
法人化將解放公立醫院。醫院的理事會負責戰略管理以及管理者的選聘，其中人力資源管理的規章製度是戰略管理的重要一環。院長以及其他醫院的管理者將從幹部轉型為職業經理人，負責醫院的日常運營管理，其依照醫院的規章製度進行人力資源管理自然是醫院管理層的重要職責。
醫生成為自由職業者
公立醫院法人化將徹底改變醫生的身份。醫生不再是“幹部”，而是自由職業者。某醫生一旦同某醫院簽訂了勞動合同，就成為該醫院的雇員。
很多醫生對於“自由職業者”這個身份感到困惑。在他們的心目中，“自由職業者”就是沒有工作單位的個體戶。聯係到多點執業，成為自由職業者意味著醫生們被迫要四處兼職。在這種意識的引導下，很多醫生對於“自由職業者”這個身份感到恐懼。
此外，在包括很多醫生在內的千千萬萬民眾的思想意識中，“雇員”仿佛是一個非常不好的身份。一提到“雇員”，人們就會想到“打工仔”。一想到從“公家人”的身份變成了“打工仔”，很多醫生們的失落感就會油然而生。
這些困惑、恐懼或者失落感，一方麵來源於誤解，另一方麵也來源於計劃經濟時代在人們心目塑造的某些根深蒂固的等級觀念。
將“自由職業者”視為“四處兼職者”，這純屬誤解。“自由職業者”可以自由地支配自己的勞動力。他們既可以自行開業，也可以受雇於他人。一旦受雇，是否能(或有必要)到其他地方兼職，完全取決於勞動合同的約定。姚明與火箭隊簽了一份大合同，他除了能為中國國家隊打球之外，不能再到其他球隊兼職打球，這就是合同約定的結果。醫生也是一樣。
因此，多點執業合法化以及醫生身份的轉型，必然要求未來在醫療機構中廣泛采用勞動合同製。實際上，全員勞動合同製已經在很多事業單位中實施了，例如高等院校。在醫療衛生領域實施全員勞動合同製的條件，業已成熟。
某些人因為身份的轉變而產生失落感，是由於等級觀念在作怪。不必贅言，這種陳舊的觀念早就應該被拋到曆史的垃圾堆裏。其實，“公家人”也是雇員，無非是公共部門的雇員而已。大家都是雇員，絕無身份等級高低之分，而隻有待遇水平之差別。
不少醫生留戀“公家人”身份，主要還是出於利益的考量。眾所周知，“公家人”的身份所附帶的高工資、高福利和高社會保障。然而，在市場經濟時代，“公家人”的高工資基本上已經不複存在了，高水平的醫生在民營醫院中獲得大合同的現象屢見不鮮。但是，高福利和高社會保障依然是“公家人”的身份特征，這對於年齡趨大的“公家人”來說是至關重要的，尤其是養老金和醫療保障。
因此，醫生身份的轉變，不僅取決於觀念，更重要的是取決於打破社會保障的單位製，實現社會化。這無疑是社會保障體係改革的一個方向，但這一改革目標的實現在事業單位體係中還任重道遠。
新醫改方案無疑為解放醫生開辟了新路。然而，在這條新路上前行，還有很多障礙有待掃除。■
(作者係北京大學政府管理學院教授)
