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8500億投入，提供了新醫改進入實操階段的想象空間。
它鎖定了一個結論：經過近三年的激烈爭議後，新醫改核心議題即政府將拿出多少錢來重構醫療保障體係和醫療衛生體係，最終有了總體輪廓。
這是可預見的。但還有太多未可預見的，諸如具體投入分類細目，再如8500億如何分配？投向哪來？如何投入才能有效率？怎樣投入才能解決目前中國醫療體係存在的各種痼疾？
諸多未可預見需要回到一個原點追問：我們的新醫改將沿著怎樣的慣性奔走？
這原本重重迷霧，但仍需細細拆解。
收支“迷霧”：醫院都虧？
負債的部分原因是，醫院都願意進大型醫療設備。在現行醫療價格體製下，大型醫療設備能使醫院獲得更高回報。
無論來自哪裏，政府、社會還是個人現金衛生支出，最終大部分都流入各類醫療機構。全國醫療機構每年有約萬億的衛生費用流入，卻頻頻傳出經費不足的呼聲。
這背後又以醫療機構的高負債率被反複提起。
以廣東為例，其所有醫院負債占總資產比由2000年17.36%升至2005年23.14%，三家醫院負債率甚至超100%。
這需要一個有力解釋。
“負債的部分原因是，醫院都願意進大型醫療設備。”北京一家綜合醫院的科室主任告訴本報記者，在現行醫療價格體製下，大型醫療設備能使醫院獲得更高回報。
天津衛生經濟學會承擔的中國衛生經濟學會第七批招標課題的一項研究顯示，該課題組對19 家公立醫院進行調查發現，這些醫院從2001年到2005年，固定資產總值和設備資產總值2005年比2001年分別增長了90％和104％。19家醫院 2005年的債務總額為21.39億元，平均負債增長率達25.54％。
醫院高負債率隻見零星披露，一直未有官方正式的曆年對比性統計數據公布。本報記者查閱《2008年中國衛生統計年鑒》中“2007年衛生機構資產與負債”看到，2007年的統計數據是，全國各類衛生機構總資產為113484923萬元，其中負債33119691萬元。
“哪個單位都會有負債。”杜樂勳分析，從會計統計上，任何經營主體都有負債，醫院也不例外，如醫院有患者繳付的押金都納入“負債”統計中，因此，正常的負債率是經營需要。
“但是，是不是醫院把所有的債務情況都如實匯報？”杜表示，主管部門並不能完全掌握各類醫院的財務情況，“醫院都在蓋大樓，錢哪來的？都納入負債統計中？”
“大家天天要求醫改出台，沒有基礎數據怎麽出台？”北京惠蘭醫院董事長王泓對記者表示，她表示“看不清”目前的衛生統計數據——國家醫療機構總資產數據不清，我國公立醫療機構總建築麵積是多少？需要報損的是多少？需要改造的是多少？需要新建的是多少？我國公立醫療機構的總資產是多少億元？其中不動產總價值是多少億元？醫療儀器設備是多少億元？總固定資產是多少億元？總低值易耗是多少億元？總報損量是多少億元？
除了不清不楚的資產與負債之外，一個簡單的現象就是，並非每個醫院進這些設備都能“賺回來”的。更令人驚訝的是，與高額的固定資產投資相比，醫院的人才資源並沒有增長，職工與技術人員增長率僅為1.76％和2.79％。“醫療服務效率並沒有因此提升。”課題組總結。
由此導致的醫院收支，則變成一個“迷局”。
但是醫院到底虧不虧？卻少見官方公開說法。2008年衛生統計年鑒顯示，2007年我國各類衛生機構總收入是8967億9316萬元（其中財政補助收入11732546萬，上級補助收入1168821萬，業務收入72266590萬），總支出是8697億5323萬（其總業務支出78936665萬，財政專項支出2931705萬，其中，總支出中人員支出是23934432萬）
“從醫院支出和收入構成統計數據看，醫院幾乎是微利。”一位醫改專家表示，“但跟平時大家的感受似乎不一樣。”
“都去定性，誰來定量？”北京惠蘭醫院董事長王泓向本報記者表示，如果不摸清家底，醫改起步的基礎就無從談起。
目前，公立醫療機構收入的現有來源有三，即醫療服務收費、藥品出售利潤和政府財政補助。根據《中國衛生統計年鑒》中給出的數據，藥品收入是公立醫院最主要的收入來源之一，幾乎與醫療服務收入相等。如2007年，所有公立醫院的藥品收入高達2000多億元。
在醫院收支“迷霧”中，公立醫院補償機製也難以給出對應之策。
政府財政衛生投入：
倒置的三角形
全社會衛生投入流入各級轉診機構特別是三級大醫院的多，流入社區衛生和公共衛生少，即衛生服務流向呈倒三角。
從2007年衛生總費用（機構法）測算結果看，公共衛生機構費用僅占6.7％，與醫院費用（占64.4%）。獲取衛生總費用64.4%的公立醫院為何還有欲說還休的收支迷霧和債務迷局？
這還須從中國“倒三角形”的政府財政衛生投入機製說起。一個簡單邏輯是， 公共衛生費用的缺失必然導致醫療衛生公益性責任和任務向公立醫療機構集中，而疾病預防和控製能力的缺失，使得公立醫療機構驟然成為聚焦點，使其不能承受之重。
應亞珍對此有長期的相當研究。應是衛生部衛生經濟研究所衛生財政研究室主任，她向本報記者分析了一組從各個角度看“財政投入”情況的數據：從政府衛生支出占衛生總費用的比重看，從1978年的32.16%下降到1998年的16％，2000 年達到曆史最低點，為15.47%。近年來略有回升，2007年增加到20.35%。
若算政府預算衛生支出占財政支出比重，從1978年的3.16%上升到1992年的6.11%，為曆史最高點，以後逐年下降，降至2002年的4.12%。自2003年起略有回升，但增速緩慢，2007年僅達到4.61%。
如果從政府預算衛生支出占國內生產總值比重看，1982年達到最高點（1.30%），以後逐漸下降，1995年降至曆史最低點0.64%，近幾年略有上升，2007年升至0.92%。
“有限”的財政衛生投入，到底流向了哪裏？承擔13億民眾衛生醫療服務主要任務的公立醫療機構到底從中得到多少比例？這需要仔細算賬。
“參照OECD關於《國際衛生核算帳戶數據收集製度》提出的衛生費用核算國際分類新標準，結合中國衛生服務體製特點，確定中國衛生保健提供者（機構法）分類指標體係。”哈爾濱醫療大學公共衛生學院教授杜樂勳告訴記者。杜是我國最早一批最早參與衛生費用核算的專家之一、中國衛生總費用課題組負責人。
以杜樂勳代表的研究者們，把中國衛生總費用按服務提供者分為七大類：醫院費用、護理機構費用、門診機構費用、藥品零售機構費用、公共衛生機構費用、衛生行政管理機構費用和其他衛生機構費用。
按這些類別測算“流向”發現，從20世紀90年代開始，城市醫院費用占衛生總費用比重趨於穩步增長，如由1990年的56.07%增長為2002年的67.68%。
其它各類醫院費用占衛生總費用比重逐年下降，其中，縣醫院費用占衛生總費用比重從1990年的10.81%下降到2002年的8.70%。門診機構費用所占比重下降趨勢明顯，從1990年的20.93%降為2002年的13.44%。
同期，藥品零售機構費用上升很快，從1990年的2.23%上升到2002年的7.85%。公共衛生機構費用所占比重變化不明顯，基本保持在6%左右。
“為了提高政府衛生投入的資源配置效率，應該實施公共衛生投入優先的策略，堅持以預防為主，提高機構的疾病預防和控製能力。”應亞珍分析，從2007年衛生總費用（機構法）測算結果看，公共衛生機構費用僅占6.7％，與醫院費用（占 64.4%）相比，“顯然與其應有的重要地位不相稱。”
如果從城鄉“流向”看，城鄉之間醫療消費水平差距在擴大。
應亞珍
如2002年城市和農村醫療總費用估計值分別為2826.62億元和1937.86億元，僅為5億的城鎮人口的醫療總消費超過7.8億多農村人口的醫療消費總額。城鄉人均醫療消費水平由1992年的1.82倍和1997年的1.84倍增長為2002年的2.27倍。
從數據上看，到目前為止，這一趨勢仍在延展。
“較多的政府衛生補助流向了城市、高級別醫療機構。”應亞珍分析時指出，2007年衛生部門各類醫療機構得到政府補助中，城市醫院（包括城市中醫院）所占比重最高，為52.98%，縣醫院（包括縣中醫院）為18.04%，農村衛生院為 23.85%，而社區衛生服務機構僅占5.13%。
“全社會衛生投入流入各級轉診機構特別是三級大醫院的多。”杜總結，流入社區衛生和公共衛生少，即衛生服務流向呈倒三角。
“我國大部分居民生活在農村，在基層就醫機會較多，資源和服務利用形成反方向流動。”應分析，基層醫療機構萎縮，農村和城市社區缺醫少藥的局麵依然存在。群眾患病在當地難以有效就診，要到外地、到大醫院尋醫，不僅加重了大醫院在服務提供上的負擔，更是給群眾造成了“看病難、看病貴”的問題。
公共籌資機製還未到位
從中長期目標定位，個人現金衛生支出應占衛生總籌資的30％左右，其餘部分由政府籌資和社會衛生籌資。
翻動衛生費用核算“魔方”的第一麵，即用籌資來源法考究衛生費用構成，近三十年，中國衛生總費用變化趨勢，和政府、社會與個人衛生支出三大比例的“流變”躍然紙上。
“三十多年來，衛生總體投入水平明顯低於與我國經濟水平相近國家的平均水平。”衛生部衛生經濟研究所衛生財政研究室主任應亞珍分析。
從2003年開始，應亞珍成為衛生費用核算課題組成員之一，她所在的機構，即衛生部衛生經濟研究所是目前我國衛生費用核算的主要研究機構。
應的判斷來自於該研究所多年跟蹤測算結果。
數據顯示，1978-2006年,衛生總費用年平均增速為11.41%，GDP年平均增速為9.70%，衛生服務消費彈性係數為1.18，即GDP每增長1.00%，衛生總費用增長1.18%。
相對於GDP的比重從1978年的3.02%上升為2003 年的4.85%,增長了1.83個百分點。但是,自2004年以來,衛生總費用增長速度已連續3年落後於國民經濟增長,2006年衛生總費用相對於GDP的比重回落到4.67%。
2009年2月17日，衛生部對外公布了2008年衛生改革和發展報告。報告也披露，2007年衛生總費用占當年GDP的4.52%。顯然，這離“衛生總費用占GDP的比重不低於5%是世界衛生組織的基本要求”還有些距離。
除衛生費用總量之外，作為衛生籌資公平性表征的衛生費用三大構成比例，也曆經起伏。杜樂勳研究發現，在1978-2002年間，政府財政衛生支出占衛生總費用比重從32.16%下降到15.21%。社會保險及其他衛生支出占衛生總費用比重從 47.41%下降到26.45%。個人現金衛生支出占衛生總費用比重從20.43%上升為58.34%。
“近些年，我國衛生籌資的主要矛盾之一，是個人現金衛生支出比重過高，居民疾病經濟負擔沉重。”應亞珍表示。這也正是中國醫療問題中“看病貴”的主要原因之一，以此，引發了中國啟動新一輪醫改的一大動因。
“近兩年，政府衛生預算投入力度有所加大。”應亞珍說，從2003～2007年，中國財政用於醫療衛生的支出累計6294億元，比前五年增長了1.27倍。
衛生部衛生經濟研究所測算的數據顯示，2006年是個“拐點”，居民個人現金衛生支出為4853.56億元,在衛生總費用中所占比重保持下降趨勢，由2005年的52.21%下降為49.31%。
“個人現金衛生支出是近10年來首次降到50.00%以下。”衛生部衛生經濟研究所“衛生總費用測算”研究室研究員趙鬱馨在當年的測算報告中寫道。
這一趨勢也得以延續至今年。日前衛生部報告顯示，2007年的衛生總費用中，政府、社會和個人衛生支出分別為20.3%、34.5%和45.2%。與2006年比較，政府和社會衛生支出比重分別上升2.2個百分點、1.9個百分點；個人衛生支出比重下降4.1個百分點。
“從衛生總費用來源構成變化來看，既符合當年衛生投入政策內容的變化，也反映出了衛生投入政策盡量降低居民個人支付的目標取向。”應亞珍分析。
數字看起來是一個遊戲，但真的內涵需要解讀。應亞珍提醒，這種變化有其新政背景，即“總體上看，政府加大投入以及社會保障製度的加速推進，主要是帶來了衛生總費用總量的增加。但居民個人現金支出在衛生總費用中占比的下降，並不等於城鎮居民實際負擔的疾病費用的總體下降。”
“從中長期目標定位，個人現金衛生支出應占衛生總籌資的30％左右，其餘部分由政府籌資和社會衛生籌資。”應表示。
再看衛生總費用
核算“魔方”
作為衡量一個國家衛生資源配置情況的“看點”，衛生總費用中展現出來一係列最終統計數據，一般公眾都會看得眼花繚亂。
無論是公立醫院的債務迷局，還是政府財政衛生投入的機製，以及衛生籌資機製，都是橫看成嶺側成峰。這需要對衛生總費用核算這一魔方進行拆解。
“05年的‘醫改不成功’結論依據完全建立在我們的核算數據結果上。”哈爾濱醫療大學公共衛生學院教授杜樂勳對記者表示，盡管他不同意這一結論，但考量一個國家衛生資源分配效率及合理性離不開一個統計數據——衛生總費用測算。
衛生總費用是從全社會角度反映衛生資金的全部運動過程，分析與評價衛生資金的籌集、分配和使用效果。作為國際通行指標，被認為是了解一國衛生狀況和問題的最有效途徑之一。
“第一個準確數據是1980年算出來的。”作為我國最早參與衛生費用核算的專家之一、中國衛生總費用課題組負責人杜樂勳回憶，我國開始真正意義上的衛生費用核算，源於1980年世界銀行考察中國提出的要求，即世行要開展對中國衛生領域的貸款項目，“世行要了解中國的衛生資源分配狀況，基於此考慮怎樣使得世行資金發揮更好的作用”。
“後來，世行專家根據我們提供的1980、1981年數據，再加上財政部一些數據，往前推算了十幾年。”杜稱。我國衛生總費用核算最早年份一般是“推到”1978年。
作為衡量一個國家衛生資源配置情況的“看點”，衛生總費用中展現出來一係列最終統計數據，一般公眾都會看得眼花繚亂。
首先，“衛生總費用籌資水平”，或衛生總費用量，是標誌一個國家整體對衛生領域的投入高低。“量越大，意味著一個國家的醫療保障水平越高。”杜稱，具體衡量指標是當年衛生總費用占當年GDP的比重，衛生總費用占GDP的比重不低於5%是世界衛生組織的基本要求，而發達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。
其次，“不同的核算辦法代表了不同的政策含義。”杜表示，根據不同核算辦法的結果，能看到一個全麵係統的衛生資源分配情況。
杜樂勳向本報記者介紹，目前中國衛生總費用采用三種核算辦法，即籌資來源法、分配流向法（機構法）、功能法。前兩個辦法在全國和地方衛生費用核算中，使用頻率比較高，功能法尚不成熟。
“不同的核算辦法是觀察衛生費用來源和流向的不同觀察角度。”杜稱。
比如從籌資來源法可以看出，政府、社會以及個人在醫療衛生支出資金來源方麵，分別占多少比重。那麽，籌資來源法核算結果，直接體現了衛生籌資是否公平，即政府、社會與個人在醫療衛生支出中的比例是否合適？個人衛生支出是否過多？
機構法則反映了衛生資金流向哪些類別的醫療機構？流向了哪些區域的醫療機構？通過該辦法測算，能夠看到這些流向是否合理？
“從理論上講，這兩種方法核算出來的數據應該是相等的。”杜分析，所有的衛生資金最終會流向各種醫療機構，“但目前兩個核算辦法，數據來源不同部門，兩個數據經常會出現差異。”
功能法側重於了解，衛生資源是流向了哪種醫療服務，如是門診？還是住院治療？或者健康保健預防？
重構衛生籌資體係：
兩路徑選擇之難
從籌資的合理性看，在國民基本衛生服務籌資總額中, 公共籌資比例至少應達到80.00%,個人現金支付的比例在20.00%左右。
重新理解衛生總費用核算“魔方”，為衛生籌資體係的重構不再陷入簡單爭論。
“測算曆經了十幾年，展現的基本問題是一樣的。”杜樂勳表示，衛生總費用的政策意義，即我國衛生資源分配和使用效果狀況，總體問題是：衛生投入總量低、個人衛生支出負擔過重，投入結構不合理。
在這些判斷下，中國衛生體製勢必要邁向新一輪改革。在3年多的醫改討論中，加強公共衛生籌資，減少個人衛生支出負擔成為共識。
衛生部衛生經濟研究所對此曾做過係統測算和政策建議。
具體是，近年內,我國國民基本衛生服務費用占衛生總費用的比例應該達到 20.00%～30.00%,即占GDP的1.00%～1.50%。鑒於我國的實際情況,2006年衛生總費用占GDP的比重為4.67%,據此估算，2010年我國衛生總費用占GDP 比重的適宜水平應該達到5.00%左右。
從籌資的合理性看,在基本醫療服務費用中, 公共衛生籌資比重應不低於70.00%,個人現金支付的比例才有可能降至30.00%以下。在確定政府承擔公共衛生服務費用全部籌資責任的前提下, 在國民基本衛生服務籌資總額中,公共籌資比例至少應達到80.00%,個人現金支付的比例在20.00%左右。
在籌資來源重構達成共識後，資金在流向上卻發生了討論，即新醫改製定過程中，“投或補供方還是需方”的爭議，即兩條路徑選擇：采用稅收（財政直接補醫院）還是社會醫療保險模式。
兩張模式各有支持者。認可稅收籌資模式的代表觀點是，其模式可以實現公平目標，因為以政府的財力為保障, 既有助於較快地實現全民覆蓋, 又可以較好地控製使用者付費水平, 而且稅收籌資模式在行政管理、風險管理以及服務的購買能力等方麵易產生規模效應, 在費用控製等方麵發揮作用。
認可社會保險模式的學者認為，直接補供方，容易造成大量資源浪費、效率低下的問題，並會留下腐敗空間。
“補供方”觀點持有者對社會保險模式也提出了疑慮，即該模式難以解決我國基層醫療衛生服務體係不完善、服務能力不足的問題，同時，對我國現有基層公立醫療機構的補償機製也是一個極大的挑戰。況且我國現有社會醫療保險體係不健全、管理能力不足、管理效率低下, 也限製了這一模式在我國的運用。
在供需爭議中，還有如何補供方的細節討論——是直接“預算補助”給醫療機構，還是其“購買服務”？
“購買的是醫療服務？還是勞務？”一位醫改專家分析，“購買服務”表麵上看帶有市場色彩，但在實際操作中很難“落地”。因為，購買服務的前提是定價格，價格的基礎是醫療服務的成本。
“如果核算成本，肯定遠遠高於一元錢。”該專家表示，目前有些地方作的公共衛生領域的“購買服務”，如醫院為公眾打預防針，每人次財政補助一元錢，本質上說隻是購買了“勞務”。
“因為，疫苗是配送的，醫療機構也沒法去議價。實質上，現在還沒有‘購買服務’所需的經濟核算條件。”該專家表示，如果“購買服務”，需要配套改革，意味著要重構現有醫療衛生體係。
投入方向
與績效機製“變陣”
近年來，政府部門開始探索對各級政府預算安排的公共衛生項目支出的績效考評（MOH），但這還僅局限於專項資金領域。
新醫改正式操作，漸行漸近。本報記者獲悉，近些年政府衛生投入變化趨勢，也展現了把“倒置的三角形”轉成正三角形的決心。
2009年1月21日，國務院審議並原則通過修訂後的新醫改方案，及未來3年實施方案。糾纏著複雜環節和利益調整的醫改，在籌資體係上思路漸晰。
從2003年政府衛生投入新變化中可以看到，政府衛生投入思路逐步明晰。即新醫改在籌資體係重構思路是“供需兼補”。
具體是，在公共衛生服務領域，政府主要采用加強公立公共衛生服務機構建設，直接提供公共衛生服務的方式承擔公共衛生服務的投入責任。而在醫療服務方麵, 則采用“雙管齊下”的方式，也就是“供需”兼補的思路。
即一方麵對基礎建設已經相對比較齊全的縣及縣以上醫院, 主要采用投入醫療保險的方式，通過加強醫療保險部門的談判能力, 既增加醫院之間的競爭, 又加強對醫院的費用控製能力；另一方麵對基礎設施較差和衛生人力均不足的基層衛生服務機構，則采用加強資本性投入的方式，提升基層衛生服務質量。
同時以縣醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨幹、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡得到加強。
從目前新醫改透露的信息看，如何重構衛生資源配置思路明確。但如何“把關”衛生投入效率和績效，還有待進一步考究。
“完全科學、合理的考評衛生投入效率和績效是比較困難的。”一位衛生係統人士表示，其他國家考評辦法也不多，有些國家也隻是有專項或單項衛生投入績效考評，如某些疾病預防項目投入。
研究者表示，長期以來，中國衛生公共支出的投入缺少係統的績效考評機製，也難以建立有效的激勵機製。近年來，政府部門開始探索對各級政府預算安排的公共衛生項目支出的績效考評（MOH），但這還僅局限於專項資金領域。目前，“成型”的考核辦法隻有一個，即2008年3月，衛生部公布的《公共衛生項目支出績效考評暫行辦法》。
“建立政府公共支出績效考評製度，是公共財政框架下提高財政資金使用有效性的重要方式，也是提高政府行政效率的重要途徑。”應亞珍表示，“對於財政部門來說，這意味著財政部門在重點關注籌資規模的同時，也同樣關注財政資金使用效率。”
財政投入績效考評難題顯然不是隻存在於衛生領域。
“就績效評價本身而言，目前基本上都屬於事後評價。”一位財政專家表示，目前公共財政預算績效改革，麵臨著對多目標的綜合影響、測量的技術難度、利益主體多元化等問題。
地方已經開始了探索。廣州市財政局績效評價處副處長袁星侯曾在某論壇上透露，2009年，按照廣州市人大財經委的要求，對此前年度市教育局、衛生局兩個部門財政支出績效情況進行評價。
應亞珍表示，衡量政府衛生投入績效，應主要立足於：一是政府衛生投入帶來的醫療衛生服務數量的提高（滿足公民的醫療衛生服務需求）、衛生服務質量的改善。二是政府衛生投入所帶來的居民個人在接受醫療衛生服務中經濟負擔的減輕程度。三是在不同經濟發展水平地區間、城鄉間、不同收入人群享受基本衛生保健服務的均等化程度。
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