Alaska Airlines的MAX9安全門塞Emergency Exit Door Plug在飛行中脫落,直接原因是波音的出廠前品管沒有確認螺栓正當鎖緊,這些淺層的表象已經被中文主流媒體反復討論過了,不再贅述。不過我還沒有看到關於幕後流程的完整脈絡解釋,所以在此綜合英文媒體報導和自己對波音歷史的瞭解補充一下:當年來自麥道的GE校友主掌波音之後,推行操弄會計報表、股價至上的管理哲學,於是自然也采納了美係商學院教程中的一個常用手段,亦即將營業環節中資本投入(Capital Investment)大、獲利比率(Return on Equity)低的部分分包切割出去(MBA教程中的典型成功案例是可口可樂隻賣濃縮糖漿,灌水分銷的生意則切割獨立出去;但可口可樂本質上是一個廣告營銷公司,其商業模式推廣到實體產業,尤其是人命關天的高科技產業,出問題實屬必然),以便推高資本投資報酬率,從而在股市獲得更高的定價。對波音這種民航機製造廠商來説,核心運作環節中機器和人工耗費最大的就是生產機身了,不過這與整體成品關聯太多太密切,對民航機這類首重品管的行業來説實在不應該切割,然而波音高管依舊不在乎,於2005年硬是把位於Wichita,Kansas的機身生產部門獨立上市,成爲Spirit AeroSystems,但雖然財務報表上獨立了,實際運行上依舊是波音的一個部門,機身運到波音廠房之後,組裝過程仍然需要Spirit的參與。
19年下來,被人爲切割成兩家上市公司共管的同一條生產綫流程,無可避免地出現了裂痕。這裏Spirit沿用了既有的業務流程管理軟件(Business Process Managemeng Software),而波音卻升級換代,兩者之間難免會有資料庫參數定義的不完全匹配,本次安全門塞的螺栓問題便源於此。那架Alaska訂購的MAX9安全門塞所用的橡皮軟墊在波音廠房裏被檢查出有缺陷,這屬於Spirit的責任,於是後者員工拆卸安全門來更換軟墊。這個步驟在Spirit的軟件中隻叫做“Open”,針對門塞的時候廣義地包含了拆卸重裝,原本應該觸發重新品檢;不幸的是,資料被傳遞給波音,後者的軟件卻將其當作普通安全門處理,於是區分“Open”和“Reinstall”,隻在“Reinstall”才會重新檢查(普通安全門的開関當然是不會影響螺栓的)。